馮潤(rùn)，路強(qiáng)，王榮海，孫家升，朱曉軍，齊湘杰

淄博市市立醫(yī)院，山東淄博255400

輸尿管是位于腹膜后間隙的細(xì)長(zhǎng)管狀肌性器官。輸尿管管徑小且具有柔韌性，還受背部肌肉、腹膜后脂肪以及骨性結(jié)構(gòu)的保護(hù)，故輸尿管損傷較為少見(jiàn)。臨床上所見(jiàn)的輸尿管損傷多為醫(yī)源性損傷，約占所有輸尿管損傷的75%［1］，以盆腔段輸尿管損傷最為常見(jiàn)。SELZMAN 等［2］研究報(bào)道，91%輸尿管損傷發(fā)生在輸尿管下1/3段，若術(shù)中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后將發(fā)生尿漏、輸尿管狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。婦科腫瘤和直腸腫瘤侵犯或浸潤(rùn)輸尿管的情況臨床上并不少見(jiàn)，治療時(shí)往往需要聯(lián)合下段輸尿管一并切除，以達(dá)到腫瘤根治的效果。如果輸尿管下段缺損較短，一般可通過(guò)輸尿管膀胱再植術(shù)完成修復(fù)。如果輸尿管下段缺損較長(zhǎng)，則難以實(shí)現(xiàn)輸尿管膀胱直接吻合，膀胱肌瓣替代輸尿管成為中下段輸尿管缺損重建的主要方法［3］。隨著腹腔鏡上尿路重建手術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)治療輸尿管中下段缺損逐步開(kāi)展，但相關(guān)報(bào)道較少。2015年7月—2020年4月，本研究觀察了9例腹腔鏡下盆腔腫瘤聯(lián)合輸尿管下段切除患者術(shù)中一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)的臨床效果，旨在探討該術(shù)式的可行性和安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期淄博市市立醫(yī)院收治的盆腔惡性腫瘤患者9例，男6例、女3例，均經(jīng)術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合盆腔惡性腫瘤診斷；②腫瘤侵犯盆腔段輸尿管，影像學(xué)檢查提示輸尿管受侵犯長(zhǎng)度3～12 cm；③膀胱充盈狀態(tài)下容量正常，術(shù)前無(wú)排尿功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯骨盆壁或腹壁者；②存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；③存在凝血障礙、重要臟器功能不全等手術(shù)禁忌證者。9 例盆腔惡性腫瘤患者的臨床資料見(jiàn)表1。本研究經(jīng)淄博市市立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 所有患者接受腹腔鏡下盆腔腫瘤根治性切除術(shù)，連同累及的輸尿管下段一并切除，一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)。腹腔鏡手術(shù)采用4孔法，觀察孔（10 mm）位于臍上2 cm，2個(gè)操作孔（5、10 mm）分別位于臍下2 cm 水平左右腹直肌外緣，輔助孔（5 mm）位于右髂前上棘內(nèi)上方4 cm。常規(guī)行盆腔腫瘤根治性切除術(shù)聯(lián)合部分下段輸尿管切除，測(cè)量輸尿管上下斷端長(zhǎng)度，確認(rèn)無(wú)法行直接吻合或再植。游離上段輸尿管至越過(guò)腎下極水平，注意鞘外游離保護(hù)血運(yùn)。游離膀胱前及兩側(cè)間隙，向患側(cè)牽拉膀胱并將膀胱縫合至同側(cè)腰大肌，生理鹽水充盈膀胱，測(cè)量輸尿管上端至懸吊膀胱高點(diǎn)的長(zhǎng)度，從而確定制作膀胱肌瓣的長(zhǎng)度，以懸吊后最高位為基底切取膀胱肌瓣，基底寬4 cm、頂端寬3 cm，輸尿管開(kāi)口背側(cè)縱行切開(kāi)1 cm，翻轉(zhuǎn)肌瓣，5-0 可吸收線縫合肌瓣最頂端與輸尿管切開(kāi)最高位處，5-0可吸收線間斷吻合肌瓣頂端與輸尿管斜形開(kāi)口，導(dǎo)絲引導(dǎo)下放置F6雙J管，3-0倒刺可吸收線連續(xù)縫合肌瓣呈管狀，縫合膀胱開(kāi)口，膀胱沖水無(wú)滲漏，盆腔放置引流管，經(jīng)髂前上棘內(nèi)上方切口引出并縫合固定，退出Trocar，縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)輸尿管缺損長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)后3個(gè)月膀胱造影檢查膀胱形態(tài)以及有無(wú)尿漏情況，J管取出后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次超聲，了解腎積水情況。

表1 9例盆腔惡性腫瘤患者的臨床資料

2 結(jié)果

所有患者腹腔鏡下順利完成手術(shù)，輸尿管缺損長(zhǎng)度4～12 cm、平均6.5 cm，手術(shù)時(shí)間80～130 min、平均110 min，手術(shù)過(guò)程無(wú)明顯出血，術(shù)后住院時(shí)間7～12 d、平均9 d。

所有患者術(shù)后隨訪3～52 個(gè)月、平均29 個(gè)月。術(shù)后均留置導(dǎo)尿管3周，拔除導(dǎo)尿管后1例女性患者（病例序號(hào)8）出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)左氧氟沙星抗感染治療2周痊愈，其余拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，未發(fā)現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀。術(shù)后3個(gè)月膀胱造影檢查均見(jiàn)輸尿管再植側(cè)膀胱外上方呈現(xiàn)造影劑充填的類管狀影像，均未見(jiàn)造影劑外漏，同期膀胱鏡下取出J 管。J 管取出后1 年內(nèi)每3 個(gè)月復(fù)查1 次超聲，均未發(fā)現(xiàn)明顯尿路積水或積水較前加重征象。

3 討論

輸尿管盆腔段與盆腔臟器毗鄰，故盆腔臟器局部晚期惡性腫瘤易侵犯輸尿管，在行根治性腫瘤切除時(shí)需要連同下段輸尿管一并切除。如果輸尿管下段缺損較短，一般可通過(guò)輸尿管膀胱再植術(shù)完成修復(fù)。如果輸尿管下段缺損較長(zhǎng)，則難以實(shí)現(xiàn)輸尿管膀胱直接吻合，臨床上通常采用回腸組織替代的方式進(jìn)行吻合?；啬c作為輸尿管中下段或全段替代自體組織雖然在臨床上被廣泛應(yīng)用，但存在諸多無(wú)法避免的缺陷。如過(guò)長(zhǎng)的回腸替代會(huì)因腸黏液分泌過(guò)多阻塞管腔；回腸吸收功能較強(qiáng)，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；易出現(xiàn)尿路感染、尿液反流和吻合口瘺等并發(fā)癥［4］。因此，需要探索新的組織替代方法。

有研究認(rèn)為，利用自體泌尿系統(tǒng)組織（如膀胱肌瓣）修復(fù)缺損的輸尿管，可以避免非泌尿系統(tǒng)組織替代所引起的并發(fā)癥［5］。膀胱肌瓣法最早在1894年由Casati 和Boari 提出并在獵狗身上實(shí)施，該術(shù)式亦稱Boari 肌瓣法。膀胱肌瓣法于1930 年首次應(yīng)用于人類［6］，主要適用于骨盆邊緣以下或下1/3段輸尿管的全程替代。膀胱肌瓣屬于自體泌尿系統(tǒng)組織，從組織相容性和生理功能上較其他組織更適合作為替代組織［7］。但該術(shù)式的輸尿管重建過(guò)程較為復(fù)雜，以往多通過(guò)開(kāi)放性手術(shù)完成。近年隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下輸尿管重建術(shù)逐漸取代了開(kāi)放性手術(shù)。2006 年張大宏等［8］報(bào)道了9 例腹腔鏡下膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)治療輸尿管出口梗阻患者，治療效果滿意。腹腔鏡下輸尿管修復(fù)術(shù)式與開(kāi)放性手術(shù)術(shù)式的步驟類似，但腹腔鏡技術(shù)具有微創(chuàng)、失血量少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。此外，腹腔鏡更容易在腹膜后、盆腔等位置深在且空間有限部位進(jìn)行手術(shù)操作［9］。借助腹腔鏡高清且能放大影像的優(yōu)勢(shì)，更有利于精細(xì)化操作，如在游離輸尿管時(shí)對(duì)血運(yùn)的保護(hù)、選擇更細(xì)的可吸收縫線、縫合時(shí)的邊距和針距更均勻化、修復(fù)后的水密性更高等，這些因素均是提高手術(shù)成功率和降低術(shù)后尿漏、輸尿管狹窄以及尿液反流等并發(fā)癥的關(guān)鍵。

腹腔鏡下膀胱肌瓣法要求操作者具有較高的腹腔鏡重建手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，該手術(shù)涉及4個(gè)關(guān)鍵步驟：①鞘外游離輸尿管，保證輸尿管血供。②膀胱游離與懸吊。如果輸尿管開(kāi)口位于髂血管以上，需先行游離性膀胱腰大肌懸吊，從而縮短膀胱肌瓣的長(zhǎng)度。SUTHERLAND 等［10］使用膀胱肌瓣配合膀胱腰大肌懸吊成功實(shí)施了輸尿管全程替代。③膀胱肌瓣切取。一般從膀胱前壁和頂部切取一個(gè)梯形的膀胱肌瓣，其基底寬度要不少于4 cm、頂邊寬度要不少于3 cm，瓣的長(zhǎng)度與基底的寬部之比一般不要大于3∶1，然后將膀胱肌瓣卷成管狀與輸尿管吻合［11］。本組9 例膀胱肌瓣的切取均符合上述原則。RADTKE等［12］提出將膀胱肌瓣的裁剪形狀由梯形改為三角形，可以改善膀胱肌瓣的血供，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有采用“S”形螺旋狀帶血管蒂的膀胱肌瓣修復(fù)長(zhǎng)段甚至全段輸尿管缺損的報(bào)道，重建的輸尿管長(zhǎng)度能夠在20 cm 以上［13-14］。④膀胱肌瓣輸尿管吻合口呈斜形，并注重抗反流措施。本組9 例患者輸尿管與膀胱肌瓣的吻合均采用5-0 可吸收線，而肌瓣的卷管縫合以及膀胱切口的縫合采用3-0 倒刺可吸收線，只要縫線強(qiáng)度足夠，越細(xì)的縫線越有利于組織愈合并降低異物反應(yīng)。

輸尿管反流是膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。反流主要取決于輸尿管與膀胱的壓力差及輸尿管口的抗反流機(jī)制，而與輸尿管吻合方式關(guān)系不大［15］。膀胱肌瓣卷成管后，保留了膀胱肌層的收縮功能，具有一定的抗反流作用。本組9 例患者均行膀胱肌瓣與輸尿管直接吻合，未做輸尿管乳頭、黏膜下隧道等抗反流措施，主要是因?yàn)榛颊咝g(shù)前均無(wú)排尿梗阻，而膀胱肌瓣本身具有一定抗反流作用。周發(fā)友等［16］報(bào)道，腹腔鏡下膀胱肌瓣代輸尿管術(shù)治療長(zhǎng)段輸尿管狹窄，吻合口未采取抗反流措施，術(shù)后隨訪未出現(xiàn)明顯反流征象。本組1例女性患者拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)尿路感染，經(jīng)抗感染治療痊愈，其余拔除導(dǎo)尿管后排尿通暢，未發(fā)現(xiàn)尿路感染相關(guān)癥狀；術(shù)后3 個(gè)月膀胱造影檢查均見(jiàn)輸尿管再植側(cè)膀胱外上方呈現(xiàn)造影劑充填的類管狀影像，均未見(jiàn)造影劑外漏；J管取出后1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次超聲，均未發(fā)現(xiàn)明顯尿路積水或積水較前加重征象。

綜上所述，腹腔鏡下盆腔腫瘤聯(lián)合輸尿管下段切除術(shù)中一期行膀胱肌瓣法輸尿管再植術(shù)安全可行，術(shù)后隨訪近期療效滿意。但由于本研究樣本量較少、術(shù)后隨訪時(shí)間較短、缺少相應(yīng)的對(duì)照研究等，其結(jié)論的準(zhǔn)確性還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。