蔡 蘅 江少如

廣東省揭陽市人民醫(yī)院婦科 (揭陽 522000)

宮頸癌是婦科常見的惡性腫瘤之一, 尤其在發(fā)展中國家發(fā)病率極高, 嚴(yán)重影響及威脅廣大婦女患者的生命安全, 我國宮頸癌發(fā)病例數(shù)占全球?qū)m頸癌總發(fā)病例數(shù)約1/3。 目前, 廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌公認(rèn)的經(jīng)典術(shù)式。 但由于手術(shù)難度高、 創(chuàng)面大, 傳統(tǒng)的開腹手術(shù)有術(shù)中出血多、 術(shù)后恢復(fù)慢、 手術(shù)并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[1]。 近年來, 由于腹腔鏡手術(shù)在婦科得到廣泛應(yīng)用, 手術(shù)器械設(shè)備日益先進(jìn), 手術(shù)技巧日趨成熟, 與開腹手術(shù)相比, 具有術(shù)野清晰、 創(chuàng)傷小、 恢復(fù)快、 術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]。 目前幾乎所有婦科良性腫瘤均可在腹腔鏡操作下完成, 而婦科惡性腫瘤中, 早期宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌的腹腔鏡術(shù)式已得到廣泛應(yīng)用。 我院自1997 年以來開展腹腔鏡手術(shù), 目前是粵東地區(qū)婦科腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地, 在腹腔鏡治療婦科疾病方面積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。 本文對我科2013 年9 月—2015 年12 月間所完成的100例腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)與同期進(jìn)行的100 例開腹手術(shù)進(jìn)行對比臨床療效總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取的研究對象為2013 年9 月—2015 年12 月在廣東省揭陽市人民醫(yī)院婦科診治的宮頸癌Ia2 期-IIa 期患者共200 例, 診斷標(biāo)準(zhǔn)按國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟 (FIGO) 2008 年的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[3], 分為兩組, 均完成廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴清掃術(shù)。治療組: 100 例宮頸癌患者實(shí)施腹腔鏡治療, 年齡32 ～67 歲, 平均 (45 ±4.15) 歲; 術(shù)前宮頸病理活檢鱗狀細(xì)胞癌89 例, 腺癌11 例; Ia2 期21 例,Ib1 期 23 例, Ib2 期 27 例, IIa1 期 19 例, IIa2 期10 例。 對照組: 100 例宮頸癌患者實(shí)施開腹手術(shù)治療, 年齡35 ～61 歲, 平均 (43 ±5.33) 歲; 鱗狀細(xì)胞癌 91 例, 腺癌 9 例; Ia2 期19 例, Ib1 期 22例, Ib2 期 25 例, IIa1 期 20 例, IIa2 期 14 例。 臨床資料年齡基本一致, 具有可比性, 兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 (P＞0.05)。

1.2 研究方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中處理 所有患者術(shù)前均完善血常規(guī)、 尿常規(guī)、 生化全套、 腫瘤標(biāo)志物(CA125、 CA199、 AFP、 CEA、 HE4)、 血清鱗狀細(xì)胞癌抗體 (SCC)、 術(shù)前4 項(xiàng) (艾滋病、 梅毒、乙肝、 丙肝抗體)、 凝血功能、 常規(guī)心電圖、 胸片或肺部低劑量CT 及全腹MR 平掃+增強(qiáng)等相關(guān)輔助檢查, 排除手術(shù)禁忌癥。 全部患者術(shù)前均接受腸道準(zhǔn)備、 禁食禁飲、 陰道碘伏沖洗、 備血等術(shù)前準(zhǔn)備工作, 術(shù)中至術(shù)后第3 天均使用抗生素預(yù)防感染, 留置盆腔引流管5 天, 留置硅膠尿管14 天。

1.2.2 手術(shù)方法

①治療組 患者取膀胱截石位, 氣內(nèi)麻醉成功后, 常規(guī)消毒鋪巾, 導(dǎo)尿排空膀胱, 暴露陰道, 上舉宮杯操縱子宮, 于臍上3 cm 作一條長約1 cm 皮膚切口, 用直徑1 cm 的套管針穿刺進(jìn)入腹腔, 置光源, 充入CO2氣體形成氣腹。 于左恥骨聯(lián)合上2 cm 腹中線旁開3 cm, 左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對應(yīng)部位分別作一長約0.5 cm 皮膚切口, 以相應(yīng)直徑套管針穿刺, 進(jìn)入腹腔, 分別置入操作鉗。 腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)+盆淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍及步驟同開腹手術(shù), 運(yùn)用超聲刀、 雙極電凝或PK 刀等器械進(jìn)行手術(shù), 充分利用鏡下放大作用使手術(shù)更精準(zhǔn)。沿髂血管逐步切除兩側(cè)髂總、 髂內(nèi)外、 閉孔和腹股溝深淋巴結(jié), 游離輸尿管時(shí)采用逆行分離法, 自髂內(nèi)動脈分叉處1 cm 外電凝并切斷子宮動脈, 從子宮動脈斷端處開始離斷輸尿管前結(jié)締組織, 游離宮頸處的輸尿管段。 切除主、 骶韌帶時(shí), 推開含有部分神經(jīng)的組織后近盆壁處切斷, 盡可能保留部分盆腔神經(jīng)。 切除陰道壁長度約3 ～4 cm, 使用泰科倒刺可吸收線連續(xù)合陰道殘端并套扎子宮動靜脈殘端。

②對照組 開腹手術(shù)在麻醉成功后, 取平臥位, 常規(guī)消毒術(shù)野鋪巾, 取下腹正中繞臍左旁縱切口, 長約18 cm。 中彎鉗提起雙側(cè)宮角, 暴露右側(cè)漏斗韌帶, 剪開其外側(cè)的后腹膜層, 分離漏斗韌帶內(nèi)的血管, 靠近骶骨處鉗夾, 切斷, 結(jié)扎殘端。 距宮旁3 cm 鉗夾右側(cè)圓韌帶, 切斷, 縫扎殘端。 同右側(cè)處理左側(cè)漏斗韌帶、 圓韌帶及左側(cè)闊韌帶前后葉。 先暴露右髂窩, 分離右側(cè)腹股溝深淋巴結(jié), 分離右髂外動脈鞘及右髂總的淋巴結(jié), 分離右側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)及右閉孔淋巴結(jié)送檢。 同法處理左側(cè)腹股溝深及左髂外、 左髂總、 左髂內(nèi)、 左閉孔淋巴結(jié)并送檢。 剪開直腸子宮反折腹膜, 分離直腸, 陰道間隙, 分離右側(cè)直腸側(cè)窩, 距宮旁3 cm 鉗夾右側(cè)骶韌帶, 同法處理左側(cè)直腸側(cè)窩及左側(cè)骶韌帶。 剪開子宮膀胱反折腹膜, 銳性向下分離膀胱至子宮頸外口下方。 尋找右側(cè)輸尿管隧道入口, 分離右側(cè)輸尿管隧道前葉。 分次鉗夾切斷至右輸尿管隧道完全打開。 距宮旁3 cm 鉗夾主韌帶, 切斷, 縫扎殘端。同法處理左側(cè)輸尿管隧道及左主韌帶。 繼續(xù)向下推移膀胱, 鉗夾右側(cè)陰道旁組織。 切斷, 縫扎殘端。同法處理左側(cè)陰道旁組織。 距宮頸口外下4 cm 處用直角食管鉗相對鉗夾, 在兩鉗間切斷, 取出切除的子宮, 碘伏消毒陰道殘端。 用0/1 的怡喬線縫合陰道殘端, 檢查無滲血。 按層縫合關(guān)腹, 覆蓋無菌敷料。

1.2.3 術(shù)中和術(shù)后觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后肛門排氣時(shí)間、 住院天數(shù)等臨床指標(biāo); 比較兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率, 主要為兩組術(shù)后尿潴留發(fā)生率和術(shù)后淋巴回流障礙發(fā)生率; 對比兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)及生存率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差() 表示, 均數(shù)比較采用t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料比較使用χ2檢驗(yàn), 計(jì)數(shù)資料以率 (%) 表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)治療效果比較

治療組 (腹腔鏡組) 與對照組 (開腹組) 在手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量、 術(shù)后肛門排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)、 術(shù)后淋巴回流障礙發(fā)生率、 術(shù)后尿潴留發(fā)生率等方面比較, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P均＜0.05), 見表1。

表1 兩組手術(shù)治療效果的比較 n=100

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

治療組術(shù)后尿潴留發(fā)生率及術(shù)后淋巴回流障礙并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組, 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。 見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較(n=100, n/%)

2.3 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)例數(shù)的比較

比兩組術(shù)后3 年的復(fù)發(fā)率及生存率, 對照組共有13 例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā), 術(shù)后復(fù)發(fā)率為13.0%(13/100), 有1 例患者于術(shù)后2 年因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移死亡, 生存率為99.0% (99/100)。 治療組有16例發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā), 復(fù)發(fā)率為16.0% (16/100), 所有患者均存活, 生存率100.0% (100/100)。 兩組復(fù)發(fā)率及生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05),見表3。

表3 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率及生存率的比較(n=100, n/%)

3 討 論

隨著社會性觀念的開放, 宮頸癌的臨床發(fā)病率呈逐年上升趨勢, 目前已成為嚴(yán)重威脅婦女身心健康及生命安全的惡性腫瘤之一。 我國是宮頸癌大國, 目前我國宮頸癌發(fā)病例數(shù)約為全世界宮頸癌總量的1/3。 由于初次性生活趨于低齡化, 發(fā)病年齡也有年輕化趨勢[4]。 該病的發(fā)生與HPV 感染及性生活活躍有密切關(guān)系, 但由于進(jìn)展緩慢, 該疾病發(fā)病早期無明顯癥狀, 較難引起患者重視, 往往錯失最佳治療時(shí)機(jī)。 近年來, 隨著基層宮頸癌篩查的普及以及HPV 疫苗投入使用, 該病逐漸引起廣大婦女重視。 對于早期的宮頸癌, 手術(shù)是治療的重要手段。 尋找安全有效的手術(shù)方式一直是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)師努力的方向。 廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療早期宮頸癌的經(jīng)典術(shù)式, 但開腹宮頸癌根治術(shù)其具有創(chuàng)傷大、 術(shù)后恢復(fù)慢、 術(shù)后并發(fā)癥多等缺點(diǎn)[5]。 隨著腹腔鏡技術(shù)的提高, 近年來, 腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)已在國內(nèi)廣泛開展。 我院自1997 年以來開展腹腔鏡手術(shù), 目前是粵東地區(qū)婦科腹腔鏡手術(shù)培訓(xùn)基地, 在腹腔鏡治療婦科疾病方面積累豐富臨床經(jīng)驗(yàn)。

本文中治療組100 例均采用腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 均順利完成, 無一例中轉(zhuǎn)開腹, 與開腹宮頸癌根治術(shù)相比, 手術(shù)時(shí)間縮短、 術(shù)中出血量減少、 術(shù)后肛門排氣時(shí)間早及術(shù)后住院天數(shù)縮短, 術(shù)后并發(fā)癥尿潴留發(fā)生率和淋巴回流障礙發(fā)生率低, 上述各項(xiàng)指標(biāo)治療組優(yōu)于對照組, 說明腹腔鏡治療早期宮頸癌有其優(yōu)勢。 與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比, 腹腔鏡手術(shù)具有以下優(yōu)勢: 腹腔鏡手術(shù)中使用能量器械先電凝止血后切斷組織血管,能極大減少術(shù)中出血量; 腹腔鏡下圖像被放大, 術(shù)野暴露清晰, 能夠更加準(zhǔn)確辨認(rèn)解剖結(jié)構(gòu); 腹腔鏡下氣腹形成, 能獲得更大的操作空間, 術(shù)中氣腹對血管形成一定壓力, 也可起到止血作用。 腹腔鏡手術(shù)視野清晰、 術(shù)中出血少、 手術(shù)時(shí)間短、 對腸道干擾小, 因而術(shù)后患者下床活動早、 肛門排氣時(shí)間早、 術(shù)后并發(fā)癥少, 住院時(shí)間明顯縮短, 且很好地解決了開腹手術(shù)腹壁切口愈合不良的問題。 術(shù)中使用超聲刀、 雙極電凝等能量器械, 可較好的閉合淋巴管, 且腹腔鏡手術(shù)操作精細(xì), 可完整保留生殖股神經(jīng), 術(shù)后尿潴留發(fā)生率和術(shù)后淋巴回流障礙發(fā)生率亦降低[6-7]。

然而, 我們的研究與國外報(bào)道有不同意見。 例如, 《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》 于2018 年10 月31 日發(fā)表研究: 安德森癌癥中心Ramirez 等[8]Laparoscopic Approach to Cervical Cancer (LACC) 的 RCT 研究文章和美國哈佛醫(yī)學(xué)院Melamed 等[9]的回顧性文章, 兩篇文章比較了早期宮頸癌開腹和微創(chuàng)手術(shù)(包括傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)) 下廣泛性子宮切除術(shù)的腫瘤學(xué)結(jié)局。 兩者的結(jié)論認(rèn)為, 對于接受廣泛性子宮切除術(shù)的早期宮頸癌患者, 微創(chuàng)手術(shù)組(包括傳統(tǒng)腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)) 具有比開腹組較低的無瘤生存率和總體生存率, 較高的復(fù)發(fā)率以及較高的病死率。 此項(xiàng)研究發(fā)表以后, 在國內(nèi)外婦科腫瘤界掀起對宮頸癌根治微創(chuàng)術(shù)式的熱烈討論, 但目前仍處于爭議狀態(tài)。 國內(nèi)專家經(jīng)過討論后認(rèn)為,目前國內(nèi)研究普遍認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)[10-12], 宮頸癌術(shù)后生存率與復(fù)發(fā)率可能與手術(shù)醫(yī)師技巧、 氣腹形成、 舉宮杯使用、 術(shù)中無瘤原則嚴(yán)格與否、 淋巴結(jié)切除習(xí)慣等有關(guān), 建議通過手術(shù)方式的改進(jìn)、 加強(qiáng)規(guī)范手術(shù)醫(yī)生的培訓(xùn)等方式, 繼續(xù)追蹤對比腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療早期宮頸癌的療效差別。 2019 年來以來, 我科改良了腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù), 具體措施是: 一是放棄使用舉宮杯, 由恥骨聯(lián)合上左旁開3 cm 處作一長約0.5 cm 穿刺口, 置入對應(yīng)大小的穿刺套管, 打開膀胱反折腹膜, 下推膀胱后, 用強(qiáng)生穆絲林線套扎于子宮峽部作一線圈, 用持針器鉗夾線圈作舉宮操作。 此操作的優(yōu)勢減少舉宮杯擠壓腫瘤風(fēng)險(xiǎn)。 二是切斷陰道前, 用1/0 可吸收線縫合陰道宮體端, 使形成陰道盲端, 將宮頸癌灶封閉于陰道內(nèi), 再切斷陰道取出子宮, 以減少癌灶脫落、污染腹腔、 增加轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可能。

總之, 我們的研究認(rèn)為, 本文觀察到腹腔鏡對早期宮頸癌實(shí)施廣泛全子宮切除術(shù), 效果好, 安全性高, 術(shù)后恢復(fù)快, 降低術(shù)后并發(fā)癥有一定優(yōu)勢,值得推廣應(yīng)用。