孫麗華,鄧 冬,賈麗陽,楊曄穎,彭 偉,方邦江

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海 200032)

慢性阻塞性肺病急性加重是內(nèi)科疾病中的常見病、多發(fā)病[1]，在AECOPD的發(fā)生發(fā)展中，出現(xiàn)呼吸衰竭等緊急危重情況必須使用呼吸機進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣來支持呼吸[2-3]，及時處理引發(fā)呼吸衰竭的誘因，及早脫機避免其他并發(fā)癥尤為重要。呼吸肌疲勞、呼吸機相關(guān)性肺炎、高齡、心理因素與營養(yǎng)狀況等通常導(dǎo)致脫機較為困難[4-5]。因而，如何解決AECOPD患者盡快脫機問題這一難題，需要臨床醫(yī)務(wù)工作者選擇具備針對性的解決方案[6]。本研究采用粗針聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機脫機困難的AECOPD患者取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選用2017年6月—2019年3月本院收治的60例AECOPD患者，依照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組，每組30例。對照組男性15例，女性15例，年齡61～99歲，平均年齡(83.4±10.8)歲，COPD病程5～26年，平均病程(14.9±2.1)年；治療組男性16例，女性14例，年齡41～99歲，平均年齡(81.9±9.8)歲，COPD病程5～26年,平均病程(15.1±1.8)年。兩組患者各項資料數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》(ZYYXH/T11-2008)中喘證診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2007年由中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組制訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中的相關(guān)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，納入病例選取慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作重癥階段以呼吸功能障礙伴有呼吸衰竭患者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①與喘證診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合;②年齡60～95歲;③以呼吸功能障礙伴有呼吸衰竭、心力衰竭和肺性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥的重癥病患;④患者入組之前常依賴機械通氣;⑤均知悉并同意參加該實驗研究，同時簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①入院前后均未使用機械通氣;②無呼吸功能障礙患者;③不愿參與本次研究、中途要求退出、失訪患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療 所有患者均使用常規(guī)的支持、對癥治療。

1.5.2 對照組 選用西醫(yī)基礎(chǔ)治療，包括進行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣和常規(guī)抗感染、祛痰和平喘治療等。莫西沙星注射液(南京優(yōu)科制藥，批號：國藥準(zhǔn)字H20130039),每日1次，每次0.4 g，靜脈滴注；溴己新注射液(廣州一品紅生生物醫(yī)藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)2H55132)，每日1次，每次12 mg，靜脈滴注；喘定注射液(石藥集團，批號：國藥準(zhǔn)字H20059023), 每日1次，每次0.5 mg，靜脈滴注。

1.5.3 治療組 使用西醫(yī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合粗針治療。取穴：以膻中穴為主進行粗針針刺，確保定位準(zhǔn)確;具體操作：受試者選擇仰臥位，取膻中穴(在胸部前正中線上，平第4肋間隙，即是兩乳連線中點)，針具選用長75 mm、直徑0.4 mm不銹鋼針灸針，以30°角進針，約1～2 mm，快速進針，緊接著針與胸骨平行，向上沿任脈進針約70 mm，留針4 h，1日2次，留針1～2 h/次。酌情選取配穴陰陵泉、足三里和血海，毫針針刺，予常規(guī)平補平瀉手法，留針30 min。治療周期為連續(xù)治療2～4周。

1.6 臨床觀察指標(biāo)

搜集試驗研究期間對照組和治療組病患的呼吸機脫機時間、脫機成功率及死亡情況等信息。研究期間，由主管醫(yī)師對受試者進行脫機篩查，若受試者通過篩查，則采用T管模式進行自主呼吸試驗(SBT)，并規(guī)定脫機/拔管后自主呼吸時間>48 h為脫機成功，在SBT期間如遇再次機械通氣、脫機/拔管后48 h內(nèi)再插管或使用無創(chuàng)呼吸機者為脫機失敗[7]。臨床試驗資料和數(shù)據(jù)統(tǒng)一記錄，并由專人管理。

1.6.1 PaO2、PaCO2參數(shù) 取橈動脈血2 mL，采用全自動血氣分析儀(型號:美國IRMA TRUPOINT)檢測，為監(jiān)測患者呼吸衰竭的直觀量化指標(biāo)和判斷呼吸機給氧狀態(tài)[8]。

1.6.2 OI參數(shù) 通過計算PaO2/FiO2得出，為能快速量化、評估重癥AECOPD患者肺內(nèi)分流的指標(biāo)，充分反映機體缺氧水平[9]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者脫機成功率比較

治療組脫機成功率為66.7%，對照組脫機成功率為40.0%，檢驗值：χ2=4.286，P= 0.038，可見治療組脫機成功率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0. 05)，見表1。

表1 兩組脫機成功率比較

2.2 兩組患者脫機時間比較

治療組脫機時間為(7.91±3.71)d，對照組脫機時間為(10.83±3.04)d，檢驗值：t=-2.296，P=0.029，可見治療組脫機困難時間明顯較對照組縮短,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組脫機時間比較

2.3 兩組患者治療前、脫機前PaO2、PaCO2和OI比較

就血氣分析指標(biāo)而言，組間比較顯示，兩組治療前PaO2、PaCO2和OI的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。經(jīng)治療后，相關(guān)呼吸功能的這3項指標(biāo)，在脫機前治療組優(yōu)于對照組(P<0.05)。兩組組內(nèi)比較顯示，在呼吸機脫機前，與治療前相比，在PaCO2、PaO2及OI方面均下降，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前、脫機前PaO2、PaCO2和OI比較

2.4 兩組患者死亡率比較

治療組患者死亡率為20.0%，對照組死亡率為46.7%，檢驗值：χ2=4.800，P= 0.028，可見治療組患者死亡率明顯低于較對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者死亡率比較

3 討論

隨著我國社會老齡化的到來，AECOPD的發(fā)病率逐漸增加[10]，在AECOPD的病程中，患者呼吸肌/膈肌疲勞、呼吸肌功能減退和心功能衰竭逐漸顯現(xiàn)[11-12]，加之誘發(fā)因素如感染、痰液引流障礙和肺外疾病加重等情況，導(dǎo)致呼吸衰竭必須行呼吸機輔助通氣，一旦呼吸機輔助通氣時間過長會增加患者呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率[13]，對患者的生活質(zhì)量有明顯的影響，給患者或家屬帶來巨大的經(jīng)濟負擔(dān)，因此選擇最佳時機盡早脫機尤為重要[14]。

AECOPD歸屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”等范疇，多由久咳久喘發(fā)展而來[15]，病機以本虛標(biāo)實為根本，本虛多指中氣虧虛，標(biāo)實為急，以痰、瘀為主[16]。歷代醫(yī)家堅持AECOPD雖病位在肺，但與肝、脾和腎等臟密切相關(guān)的觀點，尤其是胸中宗氣虧虛、大氣下陷息息相關(guān)[15]。膻中穴屬于治療呼吸系統(tǒng)疾病的常用取穴，一般平刺10～20 mm，療效顯著[17]?！肚Ы鸱健分杏嘘P(guān)于其治療“短氣不得”的記載，目前大量研究證實了針刺膻中穴對緩解咳嗽、哮喘、氣急和呃逆等收效甚佳[18-19]。

經(jīng)文獻報道[20]，針刺膻中穴能夠治療心血管、消化、呼吸系統(tǒng)疾病和膈肌功能疾病。膻中穴是手厥陰心包經(jīng)的募穴，募穴是治療內(nèi)臟疾病的有效穴位，中醫(yī)學(xué)理論認為“穴之在胸腹者為募，言臟腑經(jīng)氣之所結(jié)聚也”，因此刺灸膻中穴能通暢上焦之氣機，可通絡(luò)理氣散瘀，正如《針灸大成》載膻中穴“主哮喘肺癰，咳嗽，癭氣”，“主上氣短氣，咳逆，噎氣，膈氣，喉鳴喘嗽，不下食，胸中如塞，心胸痛，風(fēng)痛，咳嗽、肺癰唾膿，嘔吐涎沫，婦人乳汁少”。

足三里是足陽明經(jīng)合穴、胃經(jīng)的下合穴，《針灸大成·八脈圖并治癥穴》云：“咳嗽寒痰，肺俞、膻中、三里?！?膻中配合足三里可寬胸順氣、平喘化痰。陰陵泉、血海均為足太陰脾經(jīng)要穴，有健脾養(yǎng)血之功，調(diào)節(jié)重癥患者免疫功能，按照“治痿獨取陽明”“脾主肌肉”的中醫(yī)理論，配穴選取陰陵泉、足三里和血海協(xié)同治療，共同達到改善呼吸肌疲勞、防治呼吸衰竭的臨床療效。

粗針治療法是基于傳統(tǒng)的針法而發(fā)展起來的針刺手法，其最大的特性是針身粗、長，針刺淺表部位可皮下進針，針體在膠原纖維層，留針時間比較長，促使病人少刺激以及長期的作用從而達到病癥所需的刺激量[21-22]?！端貑枴ご桃摗吩唬骸安∮懈〕粒逃袦\深，各至其理，無過其道，過之則內(nèi)傷，不及則生外壅，壅則邪從之?！彼裕∏檩p者留針時間短，反之則留針時間長，有效刺激量保障針灸療效，且直接與刺激密度、刺激時間相關(guān)。

PaO2、PaCO2和OI是評價重癥患者呼吸衰竭的量化客觀指標(biāo)、更敏感判斷呼吸機供氧狀態(tài)，反應(yīng)機體的真實氧和水平。兩組在呼吸機脫機前分別與治療前相比能夠降低PaCO2，提高PaO2，改善OI，但是針對PaO2、PaCO2和OI這3項指標(biāo)，在脫機前治療組優(yōu)于對照組，為治療組脫機成功率明顯高于對照組提供治療基礎(chǔ)。

本研究采用的粗針埋針治療和傳統(tǒng)毫針治療相比，刺激量更大，可以做到一針多穴，且刺激時間更長。通過粗針透刺膻中穴提升中氣、調(diào)暢氣機和健脾益氣，運化全身氣血，培土生金，加強肺宣發(fā)肅降功能，緩解呼吸肌/膈肌疲勞，改善心肺功能，提高機體免疫力，有助于及時脫機。除此之外，粗針埋針的治療辦法簡單易學(xué)，利于把握，易于推行，值得在臨床上推廣。

4 結(jié)語

由此可見，此次研究臨床聯(lián)合粗針治療有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機脫機困難AECOPD的療效較單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療顯著，尤其是提高脫機成功率以及縮短脫機時間、提高生存率方面，較對照組單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療，明顯改善呼吸衰竭主要指標(biāo)如PaO2、PaCO2和OI等，雖然此次臨床研究樣本量不是很大，但是粗針治療已經(jīng)能夠顯示AECOPD呼吸機脫機困難能夠有效指導(dǎo)臨床。針對AECOPD引發(fā)的呼吸肌疲勞、呼吸肌質(zhì)和量的下降以及呼吸機脫機困難，采用內(nèi)外結(jié)合、針?biāo)幉⑦M的治療方案，將有助于呼吸機依賴患者成功脫機，在臨床實踐基礎(chǔ)上，應(yīng)逐步制定粗針治療喘證呼吸機脫機困難的中醫(yī)特色診療技術(shù)操作規(guī)范，擴大特色技術(shù)在急重癥中的應(yīng)用。通過總結(jié)粗針治療有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機脫機困難的臨床診療經(jīng)驗，修訂實施喘證(慢性阻塞性肺疾病急性發(fā)作)重癥階段診療方案，制定粗針治療喘證呼吸機脫機困難的特色診療技術(shù)操作規(guī)范；提高特色技術(shù)應(yīng)用率，提升急診內(nèi)科解決急危重癥的能力，開展特色診療技術(shù)療效評價。