陳金國 方成 崔曉媛 葛品

早產(chǎn)兒是當(dāng)今圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)研究的重要內(nèi)容之一，近年來，國家二胎政策的開放，在輔助生殖技術(shù)的支持下，出現(xiàn)了越來越多的高齡產(chǎn)婦，同時新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（neonatal intensive care unit）的建立，使早產(chǎn)兒存活率明顯提高，尤其是極低出生體質(zhì)量兒的發(fā)生率明顯增高，我國極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生率占早產(chǎn)兒總數(shù)的11.7%[1]，針對早產(chǎn)兒伴低體質(zhì)量這一特殊人群，由于全身器官發(fā)育不完全，全身并發(fā)癥多[2]，需要對其各個器官可能發(fā)生的情況進(jìn)及時干預(yù)，但目前對早產(chǎn)兒眼底的特點的文獻(xiàn)報道少見，本文應(yīng)用小兒廣域眼底成像系統(tǒng)Retcam 3對早產(chǎn)兒眼底進(jìn)行篩查分析，旨在探討早產(chǎn)兒眼底病的發(fā)病特點，早期及時干預(yù)，減少兒童盲的發(fā)生，提高早產(chǎn)兒的生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集福建省婦幼保健院在2018年1月—2019年12月的早產(chǎn)兒共297例進(jìn)行眼底篩查，早產(chǎn)兒診斷標(biāo)準(zhǔn)參照七年制《兒科學(xué)》教材[3]，即出生孕周＜37周（＜259 d）。其中出生孕周25+5～36周，男性176例，女性121例，男女比例1.45：1，其中患有肺動脈導(dǎo)管未閉216例（72.7%），黃疸143例（48.1%），貧血125例（42.1%），支氣管發(fā)育不良111例（37.4%），肺炎76例（25.6%），呼吸衰竭56例（18.9%）。

1.2 研究方法

早產(chǎn)兒準(zhǔn)備檢查前1 h禁飲，利用復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳（永光制藥；國藥準(zhǔn)字：H20066782；5 mL:25 mg），每5 min 1 次，共5次，每次點完后按壓淚囊區(qū)3～5 min，瞳孔散大充分后，予0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液（Alcon；進(jìn)口藥品注冊證號：H20160133；15 mL:75 mg）表面麻醉后，通過小兒廣域眼底成像系統(tǒng)（Retcam 3）進(jìn)行圖像采集保存。檢查項目均由同一位具有多年檢查眼底經(jīng)驗的眼科醫(yī)師完成。采集包括后極部，上方，下方，鼻側(cè)、顳側(cè)、鼻上、鼻下、顳上、顳下共9張圖片。

1.3 觀察指標(biāo)

圖1 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

根據(jù)Egge氏法視網(wǎng)膜出血分級標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行出血分級。Ⅰ級：出血量少，僅限于視盤周圍，出血呈散在的點狀或線狀；Ⅱ級：范圍較廣，單個出血斑直徑小于視盤直徑；Ⅲ級：出血范圍廣，單個出血斑直徑大于視盤直徑，有時可見視網(wǎng)膜前出血；Ⅳ級：出血涉及黃斑區(qū)或玻璃體積血。

根據(jù)2014年《中國早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查指南》[5]對早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變分區(qū)分期標(biāo)準(zhǔn)，（1）病變分區(qū)：Ⅰ區(qū)是以視盤為中心，視盤中心到黃斑中心凹距離的2倍為半徑畫圓；Ⅱ區(qū)以視盤為中心，視盤中心到鼻側(cè)鋸齒緣為半徑畫圓；Ⅱ區(qū)以外剩余的部位為Ⅲ區(qū)。（2）病變分期：病變嚴(yán)重程度分為5期：1期在眼底視網(wǎng)膜顳側(cè)周邊有血管區(qū)與無血管區(qū)之間出現(xiàn)分界線；2期眼底分界線隆起呈嵴樣改變；3期眼底分界線的嵴上發(fā)生視網(wǎng)膜血管擴(kuò)張增生，伴隨纖維組織增生；4期由于纖維血管增生發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離，先起于周邊，逐漸向后極部發(fā)展；此期據(jù)黃斑有無脫離又分為A和B，A無黃斑脫離；B黃斑脫離。5期視網(wǎng)膜發(fā)生全脫離。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量數(shù)據(jù)采用（±s）表示，對于計數(shù)資料使用（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

接受眼底篩查的早產(chǎn)兒共297例，其中檢查眼底病變138例，陽性率達(dá)46.5%，其中視網(wǎng)膜出血和玻璃體動脈殘留最多見，具體詳見表1、圖1、圖2。

2.2 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血與顱內(nèi)出血關(guān)系

早產(chǎn)兒發(fā)生視網(wǎng)膜出血有72例，發(fā)生率為24.2%，其中Ⅰ級37例，占早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜出血51.4%，Ⅱ級21例，Ⅲ級9例，Ⅳ級5例，視網(wǎng)膜出血與顱內(nèi)出血的關(guān)系，詳見表2。

圖2視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

2.3 不同出生孕周和出生體質(zhì)量與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的關(guān)系

早產(chǎn)兒出現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變20例，發(fā)生率為6.7%，其中出生孕周≤28 W的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率為22.6%，≤1 000 g的早產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變有25.7%，詳表3、表4。

3 討論

早產(chǎn)兒眼底的特點：早產(chǎn)兒眼底視乳頭色澤蠟黃，邊界欠清，呈豎橢圓形，視杯不明顯，視網(wǎng)膜血管纖細(xì)，動脈與靜脈比例約1:1，視網(wǎng)膜周邊部未血管化，特別是顳側(cè)近鋸齒緣存在無血管區(qū)，黃斑中心凹反光不清，整個視網(wǎng)膜面色素偏少，偏紅偏黃，常常可透見脈絡(luò)膜血管。

早產(chǎn)兒眼底出血是早產(chǎn)兒最常見眼底病變[6]，早產(chǎn)兒眼底出血的原因，一方面是新生兒特別是早產(chǎn)兒出生時一般都存在維生素K缺乏，缺成凝血酶原復(fù)合物生成減少，容易導(dǎo)致出血，包括眼底出血、顱內(nèi)出血、皮膚、胃腸道等部位的出血。另一方面，早產(chǎn)兒出生后常常需要吸氧，因為血管發(fā)育不良，容易造成血管

表1 早產(chǎn)兒眼底篩查結(jié)果（n=297）

表2 視網(wǎng)膜出血的分級與顱內(nèi)出血的關(guān)系

表3 不同的出生孕周早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率比較

表4 不同出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率比較

閉塞，引起缺氧，促使新生血管形成，導(dǎo)致出血[7]。本次研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜出血與顱內(nèi)出血有明顯的相關(guān)性，特別是Ⅲ級和Ⅳ級的眼底出血，顱內(nèi)出血的發(fā)生率明顯提高，達(dá)44.4%以上，臨床上發(fā)現(xiàn)眼底Ⅲ級、Ⅳ級眼底出血，應(yīng)高度懷疑顱內(nèi)出血。早產(chǎn)兒的眼底出血一般預(yù)后良好，出血吸收后不留痕跡，但是由于早產(chǎn)兒黃斑區(qū)發(fā)育不良，黃斑區(qū)出血嚴(yán)重時，雖然隨著時間推移，出血雖然吸收，但有可能損傷視力，臨床上一些不明原因的弱視，可能是在新生時期的黃斑出血引起。本次研究的視網(wǎng)膜出血較高，達(dá)24.2%，而國內(nèi)劉攀[8]等的研究中視網(wǎng)膜的出血發(fā)生率為12.2%，可能原因一方面因為本次研究對象是早產(chǎn)兒，相對足月兒，血管發(fā)育不良，眼底出血發(fā)生率增加[9]，另一方面，由于針對早產(chǎn)兒的眼底檢查，部分早產(chǎn)兒是多次進(jìn)行眼底檢查，可以發(fā)現(xiàn)早期和遲發(fā)型的眼底出血，所以檢出率也較高。

早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是早產(chǎn)兒最常見致盲性眼病，是導(dǎo)致兒童盲的主要原因[10]，與既往研究一致，出生孕周與出生體質(zhì)量與早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生有明顯關(guān)系，本次研究發(fā)現(xiàn)≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生率明顯提高，故在臨床工作中，針對這群早產(chǎn)兒必須密切對眼底進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)達(dá)閾值病變或閾值前1型，及時進(jìn)行治療，減少兒童盲的發(fā)生。本次研究的早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率達(dá)6.7%，較既往研究較低，因為本次篩查對象是出生孕周＜37周的早產(chǎn)兒。同時發(fā)現(xiàn)有2例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)生介于2 000～2 500 g，出生孕周大于32周，不在指南篩查的范圍內(nèi)，雖然篩查結(jié)果是ROP2區(qū)1期Plus（-）和ROP2區(qū)2期Plus（-），密切隨訪發(fā)現(xiàn)2例,最終退行性改變，血管達(dá)周邊部，沒有發(fā)展出現(xiàn)重度早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，但是臨床還是要結(jié)合早產(chǎn)兒在新生兒科的用氧情況等因素，必要對出生孕周大于32 W以及出生體質(zhì)量大于2 000 g的早產(chǎn)兒進(jìn)行眼底篩查。除早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變，本次研究發(fā)現(xiàn)家族性滲出性玻璃體視網(wǎng)膜病變（FEVR），牽年花綜合征，視網(wǎng)膜母細(xì)瘤（RB），永存性原始玻璃體增生癥（PHPV），色素失禁癥等其它可致盲眼病，雖然發(fā)生率不高，但是及時有效的治療，可挽救視力，甚至挽救生命。

總之，Retcam 3這一類小兒廣域成像系統(tǒng)[11-12]，相對間接眼底鏡，培訓(xùn)周期短，為早產(chǎn)兒眼底篩查提供了可能[13]。本研究提示在檢查過程中發(fā)現(xiàn)Ⅲ級、Ⅳ級眼底出血需要高度懷疑顱內(nèi)出血，同時對于出生體質(zhì)量≤1 000 g和出生孕周≤28 W的早產(chǎn)兒可警惕出現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的可能[14-15]。早期發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變以及FEVR、RB等，早期進(jìn)行有效的治療，可避免兒童盲的發(fā)生，甚至挽救生命，具有良好的社會效應(yīng)。