■文／黃德斌

國家組織藥品談判將“救急”“救命”的新藥及時納入了醫(yī)保支付范圍，準入頻率大幅加快，但在醫(yī)療機構(gòu)藥品準入的既往模式下，國家藥品談判成果難以惠及人民群眾。為破解國家談判藥品“進院難”“用不上”的難題，成都市醫(yī)保局及時總結(jié)評估“三醫(yī)”聯(lián)動改革的現(xiàn)狀，基于多年重特大疾病藥品管理的實踐經(jīng)驗，于2017 年在全國率先實行單行支付藥品政策，構(gòu)筑藥品供應(yīng)保障“四大體系”，探索國家談判藥品落地實施的新路徑、新辦法，為國家推出“雙通道”管理機制提供地方實踐經(jīng)驗。

構(gòu)筑“可選擇”的供應(yīng)保障體系，破解群眾“買不到”的難題。立足于保證參保群眾用藥可及性的出發(fā)點，重構(gòu)藥品供應(yīng)保障體系。首先，明確“可選擇”的基本內(nèi)涵。為化解國家談判藥品“入院難”，對其中臨床價值高、患者急需、替代品種少的品種，實施“可選擇”的供應(yīng)保障，患者可根據(jù)自身需求，自愿選擇由定點醫(yī)療機構(gòu)或藥品配送機構(gòu)供應(yīng)藥品。其次，藥品價格執(zhí)行一個標準。為維護參保人權(quán)益，定點醫(yī)療機構(gòu)或藥品配送機構(gòu)向參保群眾供應(yīng)的國家談判藥品，均執(zhí)行國家談判價格。

構(gòu)筑“易理解”的醫(yī)保支付政策體系，回應(yīng)群眾“報多少”的疑問。立足于方便參保群眾準確了解醫(yī)保待遇政策的出發(fā)點，重構(gòu)醫(yī)保支付政策體系。一是支付比例清晰化。打破按醫(yī)療機構(gòu)級別設(shè)定支付比例、起付線及按藥品類別設(shè)定首先自付比例的政策慣例，設(shè)定不區(qū)分供藥形式，按發(fā)生的費用直接設(shè)定醫(yī)保支付比例的政策。其中，城鎮(zhèn)職工支付比例為75%，城鄉(xiāng)居民高檔支付比例為65%、低檔為60%。二是支付限額適度化。按照“盡力而為、量力而行”的原則，科學(xué)設(shè)定醫(yī)保支付限額，切實體現(xiàn)“?；尽钡闹贫壤砟?。醫(yī)保基金每年為單個參保者支付的藥品費用不超過15萬元，并根據(jù)醫(yī)?；鸬氖罩闆r、患者的負擔(dān)水平，在保持支付比例穩(wěn)定的情況下，適時調(diào)整支付限額。

構(gòu)筑“一站式”結(jié)算體系，解決群眾“多頭跑”的問題。立足于“讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的出發(fā)點，建設(shè)醫(yī)保中心、定點醫(yī)院、配送機構(gòu)三方共用的藥品管理結(jié)算系統(tǒng)。一方面實現(xiàn)即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員購藥后通過信息系統(tǒng)，與定點醫(yī)療機構(gòu)或藥品供應(yīng)機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)保報銷后的個人負擔(dān)部分；另一方面實現(xiàn)處方線上流轉(zhuǎn)，醫(yī)療機構(gòu)通過藥品管理系統(tǒng)上傳處方信息，實現(xiàn)了處方溯源可監(jiān)控，供應(yīng)保障可流轉(zhuǎn)。

構(gòu)筑“全覆蓋”的醫(yī)保管理監(jiān)測體系，創(chuàng)新“管到位”的機制。立足于嚴守醫(yī)?；鸢踩t線的出發(fā)點，創(chuàng)建“五定”管理措施和“全鏈條”監(jiān)測體系。一是定患者。對使用單行支付藥品的患者，全面實施實名制檔案管理，詳實記錄身份、就醫(yī)過程等信息，嚴格防范冒名就醫(yī)。二是定標準。組織多學(xué)科臨床專家對國家限定的藥品支付范圍進行細化，為每一個單行支付藥品設(shè)定精準的用藥認定標準，提升用藥認定的可操作性，切實保障合理用藥。三是定機構(gòu)。按照“總量控制、動態(tài)管理”的準入原則，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)能力水平，確定認定機構(gòu)和治療機構(gòu)，并納入?yún)f(xié)議管理。四是定醫(yī)師。在確定的醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，甄選臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)保醫(yī)師承擔(dān)用藥認定和出具治療方案的職責(zé)。五是定藥品配送機構(gòu)。聯(lián)合市場監(jiān)督管理局，對配送機構(gòu)的人員、場所、設(shè)備設(shè)施、冷鏈物流、信息管理、患者服務(wù)能力等制定了嚴格的準入條件，建立了醫(yī)療保險特殊管理藥品配送機構(gòu)管理制度。在實行“五定”管理措施的同時，將單行支付藥品納入醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，實施全流程、全維度監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處置。同時建立了藥盒回收制度，單行支付藥品的藥盒全部回收后集中銷毀，從源頭上防止倒賣藥品?！?/p>