李 驥，尤 雯，劉 爽，阮戈沖，徐天銘，張潤豐，張新慶，錢家鳴

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100730 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 2臨床醫(yī)學(xué)院 3人文和社會(huì)科學(xué)學(xué)院，北京 100730

以“患者為中心”的理念早已在國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)中植根，保護(hù)患者的知情同意權(quán)及醫(yī)患共同決策已在臨床工作中得到廣泛實(shí)踐[1]。然而，醫(yī)學(xué)生的教育特別是臨床實(shí)踐操作與患者自主權(quán)的沖突，即醫(yī)學(xué)生的受教育權(quán)與患者接受診療時(shí)的“最佳利益”之間的矛盾始終存在[2-4]。正確認(rèn)識(shí)這一臨床倫理問題，并制定恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對(duì)方案，將有助于臨床帶教醫(yī)師、醫(yī)學(xué)生從容應(yīng)對(duì)該矛盾，并提高患者滿意度。本文以“患者拒絕醫(yī)學(xué)生進(jìn)行腹腔穿刺操作”為臨床案例，基于臨床倫理學(xué)中的“四主題理論”剖析其中存在的臨床倫理問題[5]，并提出應(yīng)對(duì)策略和建議，以期為臨床教學(xué)提供參考。

1 案例

患者女性，60歲，因“腹脹4個(gè)月”收住北京協(xié)和醫(yī)院消化內(nèi)科病房。病程中患者腹圍增加，伴皮膚變黑、納差，大小便基本正常，近2個(gè)月體重下降10 kg。入院前曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，建議其行腹腔穿刺檢查，患者因擔(dān)心操作風(fēng)險(xiǎn)拒絕檢查，遂離院后轉(zhuǎn)診我院。既往史：患糖尿病10年，血糖控制差，否認(rèn)肝病、結(jié)核病史。個(gè)人史：初中文化，退休工人，育有一女。查體：皮膚色素沉著，腹部飽滿，腹圍82 cm，腹壁未見靜脈曲張，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音(+)。輔助檢查：血常規(guī)示輕度貧血，白蛋白、肌酐、轉(zhuǎn)氨酶均正常；超聲檢查可見大量游離腹腔積液。主治醫(yī)師建議完善腹腔穿刺檢查以明確積液性質(zhì)。住院醫(yī)師向患者交代病情并征求其知情同意，患者同意進(jìn)行腹腔穿刺檢查，但明確表示拒絕醫(yī)學(xué)生操作。

2 應(yīng)用 “四主題理論”分析案例涉及的臨床倫理問題

Jonsen等[6]在其著作《臨床倫理學(xué)》中提出了解決臨床倫理問題的“四主題理論(four topics)”模式，包括醫(yī)療適用性、患者偏好、生命質(zhì)量和情境特征4個(gè)主題，其核心流程見圖1。

圖 1 “四主題理論”流程圖

2.1 醫(yī)療適用性

醫(yī)療適用性主要涉及患者自身疾病的臨床問題、診治效果的預(yù)期及診療中如何讓患者充分獲益且避免或減少傷害，充分體現(xiàn)了有利/不傷害的基本醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則。該案例患者因病情需要行腹腔穿刺檢查，基于醫(yī)療適用性需思考的倫理問題為：醫(yī)學(xué)生實(shí)施腹腔穿刺操作是否會(huì)造成患者不能獲得最佳治療，從而導(dǎo)致患者利益受損或給患者造成傷害。

2.2 患者偏好

患者偏好主要涉及知情同意、患者行為自知或不自知情況下對(duì)接受某些診療措施的偏好、對(duì)某些診治措施的拒絕及其原因，是對(duì)患者自主性的充分尊重[1]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者及其作出的理性決定，有助于增加患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，也有助于提高患者的依從性[7]。該案例患者偏好明確，拒絕醫(yī)學(xué)生操作，但需明確造成患者偏好的內(nèi)在原因。

2.3 生命質(zhì)量

生命質(zhì)量涉及對(duì)患者未來生命質(zhì)量的判斷及其影響因素，其中以不良生活預(yù)期患者的倫理學(xué)問題為重點(diǎn)。該案例患者臨床診斷未明確，無直接線索提示其存在嚴(yán)重的不良生活預(yù)期，且腹腔穿刺檢查屬于基本醫(yī)療操作，風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，對(duì)患者生命質(zhì)量的影響亦較小。

2.4 情境特征

情境特征是指患者診治所處的周圍環(huán)境、人物、機(jī)構(gòu)以及宗教、醫(yī)學(xué)教育、臨床研究等影響醫(yī)患共同決策的因素。其中醫(yī)學(xué)教育是教學(xué)醫(yī)院的重要職能，包括醫(yī)學(xué)生的畢業(yè)前教育及針對(duì)住院醫(yī)師和?？漆t(yī)師的畢業(yè)后教育。醫(yī)學(xué)生在教學(xué)醫(yī)院接受臨床實(shí)踐培訓(xùn)，部分教學(xué)行為會(huì)與患者的“最佳獲益”間產(chǎn)生矛盾，如醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)踐操作是否會(huì)對(duì)患者造成傷害，如何構(gòu)建醫(yī)學(xué)生與患者之間的良好信任關(guān)系等。該案例正是醫(yī)學(xué)教育影響醫(yī)患共同決策的實(shí)例。

2.5 解析案例中存在的臨床倫理問題

2.5.1 造成該案例患者偏好的主要原因是什么？

患者的健康素養(yǎng)、醫(yī)患溝通(特別是知情同意的方式和內(nèi)容)、醫(yī)患間的信任關(guān)系等諸多因素均會(huì)對(duì)患者偏好造成影響。首先，患者的健康素養(yǎng)是指患者個(gè)體獲取和理解基本健康信息及服務(wù)、并據(jù)此進(jìn)行決策以維持和改善健康的能力[8]。健康素養(yǎng)將影響患者對(duì)自身病情的理解以及診治方案的決策，從而最終影響患者偏好。其次，醫(yī)患溝通中的知情同意內(nèi)容及過程也會(huì)對(duì)患者偏好造成影響，如醫(yī)學(xué)信息的不對(duì)稱性、醫(yī)師的表達(dá)能力欠佳、知情同意過程中重要內(nèi)容表述的不完整均可導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)闹橥?。再次，醫(yī)患間的信任關(guān)系也是患者偏好的重要影響因素?；颊呒韧木歪t(yī)經(jīng)歷、社會(huì)大環(huán)境及與當(dāng)前診治團(tuán)隊(duì)成員的接觸與溝通，均影響醫(yī)患間的信任關(guān)系。在醫(yī)學(xué)教育情境下，醫(yī)學(xué)生與患者信任關(guān)系的建立是醫(yī)學(xué)生順利參與患者醫(yī)療過程的關(guān)鍵。然而，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的身份認(rèn)同及其臨床操作能力信任度欠佳。分析原因：(1)醫(yī)學(xué)生未主動(dòng)與患者進(jìn)行溝通，并在醫(yī)療過程中未表明自己的醫(yī)學(xué)生身份，可能是造成患者信任度不佳的原因之一。一項(xiàng)納入了402名國內(nèi)醫(yī)學(xué)生、74名國外醫(yī)學(xué)生的調(diào)查研究顯示[4]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生遭遇患者不信任、被拒絕醫(yī)療操作的比率分別為74.4%、62.4%，均高于國外醫(yī)學(xué)生(分別為58.0%、31.1%)。同時(shí)，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生在診療過程中傾向于明確表明醫(yī)學(xué)生身份的比率顯著低于國外醫(yī)學(xué)生(30.9%比77.0%)。(2)醫(yī)學(xué)生未獲得整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持及未切實(shí)參與到患者的診療活動(dòng)中，可能為患者對(duì)其不信任的另一原因。美國醫(yī)師協(xié)會(huì)關(guān)于臨床醫(yī)學(xué)生如何參與患者診療的倫理學(xué)規(guī)定中指出[9]，上級(jí)醫(yī)師(特別是主治醫(yī)師)需在日常查房中向患者介紹包括醫(yī)學(xué)生在內(nèi)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)；告知患者診治過程中會(huì)有醫(yī)學(xué)生參與，醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行臨床操作前已接受過相關(guān)培訓(xùn)，且整個(gè)操作過程均在上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督及指導(dǎo)下完成；最終征得患者的知情同意。

該案例患者屬于有自主行為能力者，經(jīng)知情同意后愿意行腹腔穿刺檢查，但明確拒絕醫(yī)學(xué)生實(shí)施操作。剖析該患者偏好的原因：(1)健康素養(yǎng)不佳。鑒于患者的文化程度、對(duì)既往糖尿病控制較差及主動(dòng)離院等信息，反映出患者健康素養(yǎng)不佳，對(duì)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生不信任。(2)不恰當(dāng)?shù)闹橥膺^程。上級(jí)醫(yī)師是否與患者進(jìn)行知情同意溝通，負(fù)責(zé)臨床帶教的醫(yī)師是否告知醫(yī)學(xué)生應(yīng)在上級(jí)醫(yī)師監(jiān)督下完成操作，是否恰當(dāng)、客觀、詳細(xì)地介紹腹腔穿刺的獲益、風(fēng)險(xiǎn)及其他可替代手段，上述信息均會(huì)造成患者對(duì)腹腔穿刺操作風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)心，患者希望更高水平、更有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師完成該操作。(3)未建立患者與醫(yī)學(xué)生之間的信任關(guān)系。醫(yī)學(xué)生是否切實(shí)參與到患者的診療活動(dòng)中，是否主動(dòng)與患者進(jìn)行良好溝通，是否在日常醫(yī)療活動(dòng)中得到上級(jí)醫(yī)師的支持，均影響醫(yī)學(xué)生與患者間的信任關(guān)系。因此，醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)主動(dòng)向患者介紹醫(yī)學(xué)生并強(qiáng)調(diào)其參與臨床診療工作的重要性，有助于提高患者對(duì)醫(yī)學(xué)生在整個(gè)診療團(tuán)隊(duì)中的角色認(rèn)知。

2.5.2 如何權(quán)衡臨床實(shí)踐教學(xué)中醫(yī)學(xué)生的受教育權(quán)與患者的“最佳利益”之間的矛盾？

醫(yī)學(xué)的傳承和發(fā)展離不開醫(yī)學(xué)教育，醫(yī)學(xué)教育過程中必然存在醫(yī)療教學(xué)行為與患者“最佳利益”之間的矛盾，特別是臨床實(shí)踐操作這一重要醫(yī)學(xué)教育環(huán)節(jié)。在醫(yī)學(xué)教育開展過程中，醫(yī)學(xué)生參與患者診療過程，可能會(huì)妨礙患者獲得“最佳利益”，甚至可能會(huì)對(duì)患者造成傷害。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生也經(jīng)常遇到相應(yīng)倫理問題的困擾。2009年發(fā)布的《醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》[10]指出, 醫(yī)學(xué)生在臨床帶教醫(yī)師的監(jiān)督和指導(dǎo)下，除可從事醫(yī)療輔助行為外，還可對(duì)患者實(shí)施有關(guān)診療操作；同時(shí)指出，醫(yī)學(xué)生和試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生在醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐活動(dòng)中應(yīng)尊重患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)，不得損害患者的合法權(quán)益。為盡可能避免醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐操作中給患者帶來傷害，諸多教學(xué)舉措亟待落實(shí)，包括上級(jí)醫(yī)師全程監(jiān)督與幫助、操作準(zhǔn)入規(guī)則的制定、模擬操作實(shí)踐培訓(xùn)及醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教育等[11-12]。該案例中，醫(yī)學(xué)生的受教育權(quán)與患者偏好之間存在沖突，臨床實(shí)踐過程中既不可一味地尊從患者偏好而拒絕醫(yī)學(xué)生操作，也不可不顧及患者偏好而讓醫(yī)學(xué)生執(zhí)行操作。

3 對(duì)策與建議

針對(duì)該案例存在的臨床倫理問題，應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的原則，通過醫(yī)患溝通，分析造成患者偏好的原因，采取針對(duì)性的應(yīng)對(duì)措施，打破醫(yī)患間的隔閡，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)學(xué)生的信任感。

3.1 政府層面

建議多方位、多角度、多舉措切實(shí)改善醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的外部環(huán)境。習(xí)近平總書記在2020年中國醫(yī)師節(jié)到來之際強(qiáng)調(diào)：各級(jí)政府、全社會(huì)都要關(guān)愛醫(yī)務(wù)工作者，弘揚(yáng)先進(jìn)事跡，加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，支持開拓創(chuàng)新，幫助解決困難，推動(dòng)在全社會(huì)廣泛形成尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍。期待社會(huì)大環(huán)境的改善，進(jìn)一步推動(dòng)臨床實(shí)踐教學(xué)小環(huán)境的改善。同時(shí)，希望國家出臺(tái)醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐教育相關(guān)法律法規(guī)，并在全社會(huì)廣泛宣傳，為醫(yī)學(xué)生、帶教醫(yī)師及醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供更多的政策保障[3]。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)層面

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立完善的臨床實(shí)踐操作教學(xué)規(guī)范，涵蓋從課堂授課、模擬教學(xué)及考核、臨床觀摩到臨床實(shí)踐的全過程[11]；嚴(yán)格要求臨床帶教醫(yī)師履行帶教職責(zé)，確保醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐操作的規(guī)范性、安全性，避免對(duì)患者造成傷害。同時(shí)，課程設(shè)置上，醫(yī)學(xué)院校應(yīng)重視醫(yī)學(xué)生的倫理學(xué)教育，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)知識(shí)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的責(zé)任感，即在醫(yī)療實(shí)踐中尊重患者、保護(hù)患者利益、避免傷害患者。此外，要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)傳承的責(zé)任感[13]。

3.3 臨床帶教醫(yī)師層面

臨床帶教醫(yī)師應(yīng)積極正面回應(yīng)患者的關(guān)注，強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要成員，告知患者教學(xué)醫(yī)院有開展醫(yī)學(xué)教學(xué)的義務(wù)，并強(qiáng)調(diào)醫(yī)學(xué)生操作的整個(gè)過程均在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)及幫助下進(jìn)行，希望患者能夠理解并支持醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，確認(rèn)患者充分知情下簽署知情同意書。

3.4 醫(yī)學(xué)生層面

醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐活動(dòng)中，應(yīng)積極主動(dòng)參與患者的日常診療工作，主動(dòng)表明身份，取得患者信任；認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，重視臨床實(shí)踐操作模擬訓(xùn)練，不斷提高自身的理論水平和實(shí)踐技能。同時(shí)，積極尋求上級(jí)醫(yī)師的監(jiān)督和幫助。

3.5 患者層面

患者應(yīng)不斷提高自身健康素養(yǎng)，積極參與“醫(yī)患共同決策”過程，與醫(yī)務(wù)人員建立良好的溝通、增強(qiáng)互信，適時(shí)表達(dá)個(gè)人意愿和想法，減少不良醫(yī)療信息的干擾。誠然，患者始終處于醫(yī)學(xué)信息不對(duì)等的“弱者”一方，在任何情況下，醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)鼓勵(lì)并傾聽患者的想法和意愿，切實(shí)保障患者的合法權(quán)益。

若患者仍堅(jiān)持拒絕醫(yī)學(xué)生進(jìn)行有創(chuàng)醫(yī)療操作，在這種情況下，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的核心服務(wù)理念，尊重患者偏好，可在病案上記錄并分析患者拒絕醫(yī)學(xué)生操作的原因。此外，Bailoor等[14]提出可考慮將拒絕接受培訓(xùn)醫(yī)師實(shí)施操作的患者轉(zhuǎn)院至其他無教學(xué)任務(wù)的醫(yī)院或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)至無帶教任務(wù)的醫(yī)師負(fù)責(zé)后續(xù)臨床工作。

4 小結(jié)

無論國內(nèi)還是國外，醫(yī)學(xué)教育均會(huì)面臨棘手的臨床倫理問題，這一特殊情境將影響醫(yī)患共同決策過程，作為臨床醫(yī)師特別是一線帶教醫(yī)師，應(yīng)正確認(rèn)識(shí)并應(yīng)對(duì)臨床實(shí)踐中的倫理問題。本文基于“四主題理論”模式從臨床倫理學(xué)角度分析了影響患者偏好的因素、醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐教學(xué)與患者“最佳利益”之間的矛盾，并根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)及自身經(jīng)驗(yàn)給出了應(yīng)對(duì)策略和建議。期望國家及社會(huì)層面給予更多法律法規(guī)保障，構(gòu)建良好的社會(huì)氛圍，醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)合理安排臨床實(shí)踐課程，臨床帶教醫(yī)師及醫(yī)學(xué)生應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，正面引導(dǎo)，與患者構(gòu)建良好互信。

作者貢獻(xiàn)：李驥、錢家鳴負(fù)責(zé)文章撰寫及修訂；尤雯、劉爽、阮戈沖、徐天銘、張潤豐負(fù)責(zé)資料收集、文章修訂；張新慶負(fù)責(zé)文章審閱。

利益沖突：無