張涵，李愛霞，段娟奇

(1.鄭州大學第一附屬醫(yī)院 口腔正畸科，河南 鄭州 450052；2.鄭州高新學蓓口腔 門診部，河南 鄭州 450001)

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年6月至2020年6月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔正畸科治療的36例(36顆替牙期上頜倒置埋伏中切牙)患兒，其中男18例，女18例，年齡7～12歲，平均(9.47±1.21)歲。納入標準：(1)單側(cè)上頜中切牙未見萌出，對側(cè)同名牙已正常萌出，X線檢查顯示患牙唇向倒置埋伏阻生；(2)病歷保存完整，患兒術(shù)前術(shù)后均接受口腔錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)拍攝，且CBCT影像資料清晰；(3)埋伏牙牙根彎曲角度小于90°；(4)無正畸治療史、無嚴重的牙頜疾病和全身系統(tǒng)性疾病。按照Nolla牙齡分析法測得所有患兒埋伏中切牙的牙齡，根據(jù)其牙齒鈣化程度分為早期牙齡組(19例)和晚期牙齡組(17例)。早期牙齡組牙齡≤第8期，平均(7.32±0.48)期。晚期牙齡組牙齡為第9期(牙根接近形成，根尖孔較大)和第10期(牙根形成，根尖孔縮小)，平均(9.11±0.32)期。將上頜倒置埋伏中切牙作為治療牙，以對側(cè)正常同名牙作為對照牙。患兒家長對本研究內(nèi)容知情并簽署同意書。本研究經(jīng)鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法通過固定正畸矯治將上頜牙列排齊整平，同時開辟埋伏牙萌出所需間隙，保持間隙。在CBCT影像指導下，局麻后行外科開窗手術(shù)，顯露埋伏牙牙冠腭側(cè)面，充分止血，酸蝕牙面，沖洗干燥，迅速于牙冠舌側(cè)面光固化黏結(jié)牽引附件。用無菌生理鹽水徹底沖洗手術(shù)區(qū)域，保證術(shù)區(qū)無異物殘留，然后縫合切口，術(shù)后7～10 d拆線。以可摘活動矯治器閉合式正畸牽引導萌患牙，牽引力值小于60 g。當牙冠萌出至1/2時，去除原牽引附件，在牙冠唇側(cè)重新黏結(jié)托槽。采用固定矯治技術(shù)排齊上頜中切牙。術(shù)后拍攝CBCT。

1.3 觀察指標對正畸牽引治療結(jié)束后兩組患兒的CBCT影像資料進行測量分析，包括正畸治療前及治療后埋伏牙和對照牙牙根長度、治療后埋伏牙牙槽骨吸收高度及埋伏牙根尖區(qū)骨質(zhì)厚度。參照Kim等[1]的測量方法，在埋伏牙和同名牙唇舌向最寬處的矢狀位圖像上，由同一位正畸科醫(yī)生進行定點、測量，每顆牙齒測量3次，取平均值。(1)牙根長度：唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線中點與根尖點連線，若牙根無彎曲，即a、b點連線；若牙根有彎曲，即a、c、b點連線。(2)唇側(cè)牙槽骨吸收高度：唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界與唇側(cè)牙槽嵴頂連線。(3)舌側(cè)牙槽骨吸收高度：舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界與舌側(cè)牙槽嵴頂連線。(4)唇側(cè)骨質(zhì)厚度：b點與h點之間的距離。(5)舌側(cè)骨質(zhì)厚度：b點與i點之間的距離。見圖1。

1線為牙體長軸中心線；2線為過根尖點與牙體長軸平行的直線；a點為唇舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界連線中點；b點為根尖點；c點為牙根彎曲轉(zhuǎn)折處中點；d點為唇側(cè)釉牙骨質(zhì)界；e點為舌側(cè)釉牙骨質(zhì)界；f點為唇側(cè)牙槽嵴頂；g點為舌側(cè)牙槽嵴頂；h點為過b點垂直于直線2與唇側(cè)骨皮質(zhì)的交點；i點為過b點垂直于直線2與舌側(cè)骨皮質(zhì)的交點。

2 結(jié)果

2.1 埋伏牙與對照牙牙根長度正畸治療前，兩組埋伏牙牙根長度均短于同組對照牙(P<0.05)，晚期牙齡組埋伏牙牙根長度長于早期牙齡組(P<0.05)，晚期牙齡組對照牙牙根長度長于早期牙齡組(P<0.05)。正畸治療后，兩組埋伏牙牙根長度均短于同組對照牙(P<0.05)，早期牙齡組對照牙牙根長度短于晚期牙齡組(P<0.05)，兩組埋伏牙牙根長度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患兒治療前埋伏牙與對照牙牙根長度 比較

表2 兩組患兒治療后埋伏牙與對照牙牙根長度 比較

2.2 埋伏牙牙槽骨各測量指標正畸治療后，與早期牙齡組相比，晚期牙齡組埋伏牙唇側(cè)牙槽骨吸收高度較多(P<0.05)，兩組埋伏牙唇舌側(cè)骨質(zhì)厚度和舌側(cè)牙槽骨吸收高度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療后埋伏牙牙槽骨各測量指標 比較

3 討論

矯治后埋伏牙的牙根發(fā)育狀況是正畸醫(yī)生普遍關(guān)注的問題，本研究對36例上頜倒置埋伏中切牙實施正畸牽引導萌，結(jié)果顯示上頜中切牙的埋伏阻生會阻礙牙根的正常發(fā)育，根長達不到同名牙的長度，與Sun等[5]研究結(jié)果一致。由于埋伏牙在骨內(nèi)埋伏，牙根位置異常，此時繼續(xù)生長發(fā)育，牙根會發(fā)生彎曲，因此導致埋伏牙牙根長度短于同名牙牙根長度，而兩組患兒正畸治療后埋伏牙牙根長度均較治療前長，說明埋伏牙在骨內(nèi)繼續(xù)生長發(fā)育，牙根變長。正畸治療后早期牙齡組埋伏牙牙根長度較晚期牙齡組長，在牙槽骨內(nèi)穩(wěn)定性相對更好。研究表明，在替牙期埋伏牙正畸牽引的過程中，根尖尚未發(fā)育完全的牙齒仍存在萌出潛力，牙根的赫特維希上皮根鞘可以耐受早期外力牽引的刺激并自我修復，因而在治療過程中可以繼續(xù)產(chǎn)生新的牙本質(zhì)[6]。早期治療可降低腭側(cè)皮質(zhì)骨對埋伏牙根尖的限制作用，充分發(fā)揮上皮根鞘的生長潛力，使牙根在牙槽骨骨松質(zhì)內(nèi)繼續(xù)發(fā)育，有利于降低牙根彎曲的發(fā)生率，使牙根發(fā)育更接近于正常[5,7]。本研究發(fā)現(xiàn)，早期牙齡組對照牙牙根長度與晚期牙齡組存在差異，可能與埋伏牙的牙齡有關(guān)，正畸治療后早期牙齡組部分牙齒的牙根尚未發(fā)育完成，不同患兒牙根生長發(fā)育潛能可能存在差異。但是由于本研究選取的患牙埋伏形式比較單一，尚不能代表所有上頜埋伏中切牙矯治后的結(jié)果，后期仍需豐富病例類型進行深入研究。

牙槽嵴頂?shù)母叨仁窃u估牙齒正畸治療后牙周穩(wěn)定狀況的指標之一，通常牙槽嵴頂高度≤2 mm是正常的，>2 mm說明牙槽骨發(fā)生了吸收[1,8]。牙槽骨高度或厚度的吸收通常會影響牙周健康。本研究結(jié)果顯示，正畸治療后早期牙齡組與晚期牙齡組埋伏牙牙槽骨厚度無顯著差異。另外，本研究結(jié)果提示，隨著上頜埋伏中切牙的牽出，牙周組織會不斷改建，兩組患兒埋伏牙唇側(cè)牙槽骨吸收高度均>2 mm，早期牙齡組埋伏牙唇側(cè)牙槽骨吸收高度較晚期牙齡組少，且早期牙齡組唇側(cè)牙槽骨吸收高度更接近正常值，這與以往對于埋伏中切牙正畸治療后牙槽骨狀況的研究結(jié)果一致[7]。早期牙齡組埋伏中切牙及其牙槽骨發(fā)育潛力更高，早期對埋伏牙進行正畸牽引對牙周健康和穩(wěn)定性影響更小，能夠獲得較好的治療效果。由于本研究選取的是唇側(cè)埋伏中切牙，外科開窗手術(shù)時為減少創(chuàng)傷通常會選擇在牙槽骨的唇側(cè)進行開窗去骨[9]，以暴露患牙牙冠，此時開窗手術(shù)的創(chuàng)傷以及后期正畸牽引力的作用等都可能會影響治療后埋伏牙唇側(cè)牙槽骨的高度。

上頜倒置埋伏中切牙正畸治療結(jié)束后大多出現(xiàn)冠根成角，發(fā)生牙根彎曲、唇側(cè)牙槽骨變薄等現(xiàn)象，由于牙根過于靠近骨皮質(zhì)，牙根易受外傷而發(fā)生根折，后期可以行根尖切除術(shù)切除彎曲的根尖，以規(guī)避牙根吸收、牙外傷、骨開窗等發(fā)生[9-10]。牽引治療的同時應注意保持口腔衛(wèi)生以控制牙齦炎癥，防止術(shù)后出現(xiàn)牙齦退縮和牙槽骨吸收，以提高正畸矯治效果。

綜上所述，上頜中切牙的阻生可影響牙根的正常發(fā)育，早期矯治埋伏上切牙可減輕術(shù)后唇側(cè)牙槽骨高度減少的程度，在上頜埋伏中切牙牙根發(fā)育早期階段進行正畸牽引治療效果優(yōu)于晚期。本研究可為臨床口腔醫(yī)生對上頜埋伏中切牙的診療提供一定的參考及指導。臨床口腔醫(yī)生在對上頜埋伏中切牙的臨床診療中要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對促進牙根進一步發(fā)育、提高埋伏牙正畸矯治后牙周穩(wěn)定性具有重要的意義。