董雅萌 李淑杏 丁梅

(1山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬濱州市人民醫(yī)院，山東 濱州 256610；2華北理工大學(xué)護理與康復(fù)學(xué)院)

衰弱是指與年齡相關(guān)，由于個體生理儲備(健康、軀體功能等)下降及對抗外界不良應(yīng)激事件能力減退為特征的綜合征〔1〕。研究顯示社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為63.7%〔2〕，且與社區(qū)老年人的孤獨感相關(guān)〔3〕，衰弱可能會是孤獨感的一個重要預(yù)測變量。而健康促進生活方式也與孤獨感存在聯(lián)系〔4〕，且可能是孤獨感的一個保護性因素。本研究旨在探討空巢老年人衰弱對其孤獨感的影響及健康促進生活方式在衰弱與孤獨感之間的中介作用。

1 對象與方法

1.1研究對象 2018年10月至2019年2月采用方便抽樣法抽取濱州市濱城區(qū)某社區(qū)內(nèi)480名空巢老年人(泛指有子女但因為各種原因不在身邊或無子女的老年人群，包括老年夫妻兩人居住和單獨一人居住〔5〕)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲的老年人，無子女或有子女但獨住的老人；②意識清楚，表達(dá)能力良好者；③知情同意配合調(diào)查工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重認(rèn)知障礙或精神疾病者。本次研究共發(fā)放問卷480份，其中有效問卷468份(97.5%)。男240人，女224人，平均年齡(68.99±7.22)歲。

1.2研究工具 ①健康促進生活方式量表(HPLP)〔6〕在HPLP-Ⅱ的基礎(chǔ)上翻譯修訂的中文版HPLP-ⅡC。整個量表的Cronbach α系數(shù)為0.920。共包括營養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為、壓力管理行為6個維度，一共40個條目，采用 Likert 4級評分法，根據(jù)量表總得分將健康促進生活方式水平分為優(yōu)秀(130～160分)、良好(100～129分)、一般(70～99分)、差(40～69分)?？偡衷礁弑砻鹘】荡龠M生活方式越好。②FRAIL衰弱量表。采用FRAIL量表進行老年人衰弱評估。量表包括5個條目：①疲憊：在過去的1個月的時間里，您是否覺得疲勞？②耐力：在無幫助或休息的情況下您是否能上一層樓？③行動力：在無幫助的情況下您是否能行走一個街區(qū)(約500 m)的距離？④疾病數(shù)量：您是否患有5種或以上疾病？⑤體重下降：最近1年體重是否下降≥5%〔7〕？是計1分，否計0分?？偡?～5分，總分越高，衰弱程度越嚴(yán)重。③孤獨感量表(ULS)-6〔8〕的Cronbach α系數(shù)為 0.831。一共有6個題目，采用 Likert 4級評分法，量表總分6～24分，分?jǐn)?shù)越高表示老年人的孤獨程度越高。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS17.0軟件進行Pearson相關(guān)分析。多重并行中介效應(yīng)模型參考柳士順〔9〕的多重中介分析模型，以衰弱為自變量X，以營養(yǎng)行為、健康責(zé)任行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為、壓力管理行為6個并行的中介變量為M1、M2、M3、M4、M5、M6，孤獨感為因變量Y。采用多層回歸方法及偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap法對衰弱、健康促進生活方式6個維度，孤獨感的多重中介效應(yīng)進行估計和分析。

2 結(jié) 果

2.1空巢老年人各量表得分 健康促進生活方式總分(99.78±7.57)分，6個維度標(biāo)準(zhǔn)化分由高到低排序，依次為營養(yǎng)行為(3.34±0.38)分，社會支持行為(2.78±0.32)分，自我實現(xiàn)行為(2.75±0.36)分，壓力管理行為(2.36±0.30)分，運動行為(2.18±0.34)分，健康責(zé)任行為(1.84±0.29)分。衰弱總分(0.81±0.95)分，孤獨感總分(10.70±2.53)分。

2.2空巢老年人衰弱、孤獨、健康促進生活方式之間的相關(guān)性 衰弱和孤獨感之間呈正相關(guān)，健康促進生活方式6個維度與衰弱和孤獨感之間均呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。見表1。

表1 空巢老年人衰弱、孤獨、健康生活方式之間的相關(guān)分析(r值)

2.3健康促進生活方式作為中介變量的多重中介回歸分析 將具有相關(guān)關(guān)系的衰弱、健康促進生活方式和孤獨感進行多重回歸分析。以獨孤感為因變量，衰弱為自變量建立方程一；以衰弱為自變量，營養(yǎng)行為(M1)、健康責(zé)任行為(M2)、自我實現(xiàn)行為(M3)、社會支持行為(M4)、運動行為(M5)、壓力管理行為(M6)為因變量建立方程二；最后以孤獨感為因變量，衰弱、營養(yǎng)行為(M1)、健康責(zé)任行為(M2)、自我實現(xiàn)行為(M3)、社會支持行為(M4)、運動行為(M5)、壓力管理行為(M6)為自變量進行多元逐步回歸分析建立方程三。方程一衰弱對空巢老人孤獨感影響的總效應(yīng)(C)顯著。方程二衰弱能顯著負(fù)向預(yù)測營養(yǎng)行為(M1)、健康責(zé)任行為(M2)、自我實現(xiàn)行為(M3)、社會支持行為(M4)、運動行為(M5)、壓力管理行為(M6)，說明路徑a1、a2、a3、a4、a5、a6作用顯著。方程三當(dāng)衰弱與健康促進生活方式六維度同時進入回歸方程時，健康責(zé)任行為(M2)和壓力管理行為(M6)被剔除，僅有營養(yǎng)行為(M1)、自我實現(xiàn)行為(M3)、社會支持行為(M4)、運動行為(M5)、進入了回歸方程。說明路徑b1、b3、b4、b5作用顯著。并且衰弱正向預(yù)測空巢老人孤獨感能力降低，預(yù)測水平不顯著，說明衰弱對孤獨感直接作用C′不顯著。見圖1，表2。

實線為衰弱對孤獨感作用顯著的路徑；虛線為衰弱對孤獨感作用不顯著的路徑。圖1 驗證后的中介效應(yīng)模型

表2 健康促進生活方式作為中介變量的多重中介回歸分析

2.4健康促進生活方式多重中介效應(yīng)Bootstrap檢驗結(jié)果 在多元回歸的基礎(chǔ)上，使用偏差校正非參數(shù)百分位Bootstrap對健康促進生活方式六維度多重中介效應(yīng)進行檢驗。健康促進生活方式六維度的總中介效應(yīng)Bootstrap 95%CI不包括0，說明健康促進生活方式六維度總體中介效應(yīng)顯著?？傮w中介效應(yīng)占總效應(yīng)的58.6%。其中健康責(zé)任行為和壓力管理行為的Bootstrap 95%CI區(qū)間包括0。說明健康責(zé)任行為和壓力管理行為的中介效應(yīng)不顯著。營養(yǎng)行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為的Bootstrap 95%CI區(qū)間均不包括0，說明營養(yǎng)行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為的中介作用顯著；各個中介效應(yīng)值分別占總中介效應(yīng)值的27.4%、3.4%、16.1%、21.4%、29.4%、2.3%。見表3。

表3 健康促進生活方式多重中介效應(yīng)Bootstrap檢驗結(jié)果

3 討 論

預(yù)計到2030年，城市空巢老年人人口總數(shù)達(dá)到兩億多，空巢家庭超過90%〔10〕?？粘怖夏耆藥缀醵即嬖诨蚨嗷蛏俚墓陋毟袉栴}〔11〕。一般而言，短暫的或偶然的孤獨感不會造成心理行為紊亂；但長期或嚴(yán)重的孤獨感可引發(fā)某些情緒障礙，降低人的心理健康水平，還會增加與他人和社會的隔閡與疏離，而隔閡與疏離又會強化人的孤獨感，久之勢必導(dǎo)致疏離的個人體格失常?？粘怖夏耆斯陋毟谢疾÷食指卟幌拢赡芘c社會變遷帶來的對于“盡孝”思想發(fā)生的轉(zhuǎn)變〔12〕有關(guān)，子女認(rèn)為豐富老年人物質(zhì)生活就是孝道而忽略了老年人的精神需求，使得空巢老年人的孤獨感愈發(fā)嚴(yán)重。再加上老年人生理機能下降導(dǎo)致軀體衰弱，軀體衰弱的增加帶來心理負(fù)擔(dān)的加重，更容易出現(xiàn)抑郁、孤獨等心理問題。有報道顯示相比不衰弱的老年人，衰弱前期和衰弱期老年人發(fā)生孤獨感的概率升高〔13〕。本研究結(jié)果證實空巢老年人存在明顯的身心相互作用，身體衰弱對其心理會產(chǎn)生影響。空巢老年人可獲得的子女照護減少，其健康促進生活方式必然成為影響其健康的重要方面。WHO認(rèn)為健康的生活方式管理是新興起的個人健康管理中最重要的一個策略；良好的健康促進生活方式能夠減緩老齡化帶來的軀體健康問題和心理健康問題。有報道顯示健康促進生活方式可以負(fù)向預(yù)測孤獨感〔14〕。本研究結(jié)果與相關(guān)報道類似〔15〕。健康促進生活方式六維度與衰弱和孤獨感之間均呈負(fù)相關(guān)。這可能因為老年人軀體衰弱的增加，由于疼痛，行動遲緩，活動不便等原因，不能參加體育鍛煉，社交活動、健康講座等健康的生活方式。這導(dǎo)致了空巢老年人衰弱、孤獨感進一步加重。

本研究結(jié)果說明，衰弱可以通過營養(yǎng)行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為4個中介變量間接影響空巢老年人的孤獨感水平。這可能是因為孤獨癥的發(fā)生與缺乏維生素B12和葉酸導(dǎo)致的甲硫氨酸代謝異常有關(guān)，而空巢老年人的不良營養(yǎng)行為促成了這一結(jié)果的發(fā)生〔16〕；而自我實現(xiàn)行為、社會支持、運動均能達(dá)到緩解孤獨的效果，良好的自我實現(xiàn)行為能體現(xiàn)老年人的社會價值，增加自我滿足感，豐富精神需求，而家庭成員、親戚朋友及社會團體的支持有助于老年人排解負(fù)性情緒〔17〕，運動能夠使老年人集中精力鍛煉身體，還能增加與其他人進行思想交流的機會〔18〕，當(dāng)空巢老年人具有不良自我實現(xiàn)行為、社會支持、運動行為時則均會增加老年人的孤獨感。而衰弱是個體生理儲備(健康、軀體功能等)下降以及對抗外界不良應(yīng)激事件的能力減退為特征的綜合征，其強調(diào)機體的反應(yīng)能力、儲備能力。根據(jù)應(yīng)激過程模型可知，身體衰弱可使機體應(yīng)激反應(yīng)中抵抗期縮短，加速結(jié)果的產(chǎn)生，而應(yīng)激的最終結(jié)果則取決于應(yīng)激事件、應(yīng)激的中間變量(社會支持、個性、認(rèn)知評價、應(yīng)對方式等)。以此推論空巢老年人孤獨感的產(chǎn)生過程中，衰弱只是反應(yīng)的資源因素，相對健康促進行為(營養(yǎng)行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為)這一中間變量，其作用明顯減弱。因此，在空巢老年人孤獨感的預(yù)防和護理中，相對身體衰弱，更應(yīng)著重關(guān)注老年人的健康促進生活方式，特別營養(yǎng)行為、自我實現(xiàn)行為、社會支持行為、運動行為。

建議：空巢老年人采取科學(xué)的膳食營養(yǎng)攝取，各種肉類、內(nèi)臟和新鮮蔬菜水果含有豐富的維生素B12和葉酸。保持良好的飲食規(guī)律；發(fā)揮自身的潛力，充分利用退休后的閑暇時間幫助兒女帶孩子、飼養(yǎng)寵物，培養(yǎng)各種興趣愛好，參加居委會選舉，參與環(huán)?；顒踊虺洚?dāng)社區(qū)矛盾調(diào)解員的角色〔19〕，讓空巢老年人體驗到自我價值的實現(xiàn)；鼓勵老人學(xué)習(xí)網(wǎng)絡(luò)視頻聊天與子女、親戚朋友保持聯(lián)系，及時疏導(dǎo)負(fù)性情緒，積極參與社區(qū)活動從鄰里朋友間獲得更多的社會支持。社區(qū)方面建議建立較大空間的老年活動室，多組織社會愛心團體陪伴老年人聊天，幫助老年人整理房屋等；鼓勵老人堅持長期鍛煉，如老年健步走、廣場舞、太極拳、健身操、踢毽子等適合自身的體育活動〔20〕。從而更有效地減少空巢老年人的孤獨感的產(chǎn)生。