高 偉，席 銳，李 濤(漢中市中心醫(yī)院肝膽外科，陜西漢中 723000)

急性膽囊炎 (acute cholecystitis,AC)是屬于膽道系統(tǒng)的常見病變，其病因主要有膽囊管堵塞和細(xì)菌侵襲，AC患者常表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛并伴有明顯觸痛和腹肌強(qiáng)直[1-2]。臨床上應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)和準(zhǔn)確的分級(jí)，以免因治療不當(dāng)、不及時(shí)等原因?qū)е禄颊甙l(fā)生腹腔感染等炎癥并發(fā)癥，危及生命[3]?！稏|京指南(2018)》簡稱TG18是目前國際上應(yīng)用較廣的關(guān)于急性膽系感染的診治指南，TG18 依據(jù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、癥狀出現(xiàn)時(shí)間和血小板計(jì)數(shù)等指標(biāo)將AC患者分為3 級(jí)，依次為輕型膽囊炎(Ⅰ型)、中度膽囊炎(Ⅱ型)和重癥急性膽囊炎(Ⅲ型)。已有文獻(xiàn)指出，C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)可作為AC分級(jí)的相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)[4]。內(nèi)皮素(endothelin,ET)主要是由人血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)組織產(chǎn)生并釋放的，其曾被作為判斷AC 病情變化以及是否轉(zhuǎn)歸的參考指標(biāo)[5]。本研究擬探究CRP，ET 與AC患者臨床分級(jí)的相關(guān)性，以期提高臨床上AC 診療的針對(duì)性和有效性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年3月～2019年11月漢中市中心醫(yī)院肝膽外科收治的110例AC患者為觀察組，其中男性48例，女性62例；年齡20～68歲，平均年齡47.2±8.3歲。參照TG18 上的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)將患者依次分為Ⅰ級(jí)(57例)、Ⅱ級(jí)(38例)和Ⅲ級(jí)(15例)。另外選取同期健康體檢者110例為對(duì)照組，其中男性45例，女性65例；年齡21～65歲，平均年齡46.9±8.5歲。分別收集兩組的吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、CRP 和ET水平，結(jié)果見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過，受試者自愿參加本試驗(yàn)且均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①觀察組AC患者的納入嚴(yán)格參照TG18中AC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；② 發(fā)病至入院6～48 h者；③ 臨床資料完整者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)全身其他臟器感染者；②現(xiàn)或曾患人類免疫缺陷性疾病、病毒性或自發(fā)性肝炎、肝硬化患者等。

1.2 儀器與試劑 采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法(ELISA)檢測(cè)人血清中CRP水平，ELISA試劑盒購自黃石市艾恩斯生物科技有限公司；采用放射免疫法(radioimmunoassay,RIA)檢測(cè)人血清中ET水平，RIA試劑盒購自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物工程有限公司。

1.3 方法 觀察組患者靜脈血于入院時(shí)抽取，對(duì)照組靜脈血于體檢時(shí)抽取，血液標(biāo)本立即放入無菌EDTA試管中，20℃，3 000 r/min 離心10 min 收集血清，-70℃待測(cè)。采用ELISA 測(cè)定血清CRP水平，采用RIA檢測(cè)血清ET水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組計(jì)數(shù)資料比較采用F檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)，利用受試者工作特征 (receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)價(jià)血漿CRP，ET 對(duì)AC的診斷價(jià)值，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較 見表1。兩組的性別、平均年齡、吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組的CRP 和ET水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組患者的CRP 和ET水平顯著高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表1 兩組一般資料的比較[±s，n(%)]

表1 兩組一般資料的比較[±s，n(%)]

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2.2 CRP，ET在AC診斷中的價(jià)值分析 見表2，圖1。ROC曲線分析CRP，ET 和二者聯(lián)合診斷AC的曲線下面積(AUC)分別是0.843 (95% CI:0.771～0.916，P=0.000)，0.772 (95% CI:0.683～0.860，P=0.000)和0.910 (95% CI:0.851～0.969，P=0.000)。約登指數(shù)最大值對(duì)應(yīng)的CRP，ET為診斷AC的最佳截距值(cut-off)分別是8.2 mg/L和72.5 pg/ml，當(dāng)CRP＞8.2 mg/L時(shí)，CRP 診斷AC的靈敏度和特異度分別為79.03%和83.33%；當(dāng)ET＞72.5 pg/ml時(shí)，ET 診斷AC的靈敏度和特異度分別為83.87%和80.00%；二者聯(lián)合診斷AC的靈敏度為98.39%，特異度為100.00%。

圖1 CRP，ET 和二者聯(lián)合診斷AC的ROC曲線

表2 CRP，ET 在AC 診斷中的價(jià)值分析（%）

2.3 CRP，ET聯(lián)合與AC分級(jí)的相關(guān)性分析 依據(jù)2.2，CRP，ET聯(lián)合診斷AC 具有較高的靈敏度和特異度。采用Pearson 相關(guān)性檢驗(yàn)分析CRP，ET聯(lián)合與AC分級(jí)的相關(guān)性，結(jié)果顯示CRP，ET聯(lián)合與AC分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.386，P＜0.05)。

3 討論

TG18是目前國際上應(yīng)用最廣泛的關(guān)于急性膽系感染的診治指南，其具體是在TG13的基礎(chǔ)上，結(jié)合近年來文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)容及大數(shù)據(jù)修訂而成。TG18中主要涉及膽系感染的診斷、分級(jí)、抗感染治療、引流以及操作等多方面，就AC的分級(jí)而言，TG18中表述為：出現(xiàn)心血管功能障礙、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、呼吸功能不全、腎功能不全、肝功能不全和造血系統(tǒng)功能不全中的任意一項(xiàng)即診斷為Ⅲ級(jí)，出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、癥狀出現(xiàn)時(shí)間＞72 h、可觸及右上腹包塊，且伴有壓痛、顯著的局部炎癥中的任意一項(xiàng)即診斷為Ⅱ級(jí)，其余的為Ⅰ級(jí)。由于AC 發(fā)病較急，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致膽囊壁壞疽、穿孔、彌漫性腹膜炎甚至多器官功能衰竭，因此及時(shí)有效地診斷對(duì)AC患者極其重要。TG18 中AC患者分級(jí)的檢測(cè)指標(biāo)較繁雜，尋找相對(duì)簡單且有效的指標(biāo)具有現(xiàn)實(shí)意義和重要作用。

AC是由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起的炎癥，炎癥反應(yīng)在AC的發(fā)病機(jī)制中扮演著重要的角色。CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也是較敏感的炎癥指標(biāo)之一，其可與多種生物底物相結(jié)合，識(shí)別一系列致病靶點(diǎn)及凋亡和壞死的宿主細(xì)胞膜，與化膿性感染、組織損傷和心血管疾病等密切相關(guān)[7-9]。早期研究結(jié)果提出AC患者血漿中CRP濃度顯著升高，并且在臨床上其可作為輔助診斷AC的指標(biāo)，這與本研究的結(jié)果相一致。BELIAEV 等[10]提出CRP 對(duì)AC的診斷要優(yōu)于TG18 中使用的白細(xì)胞計(jì)數(shù)。ET是從豬主動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞中分離得到的一種血管活性肽，其富含21個(gè)氨基酸。人血管內(nèi)皮細(xì)胞和神經(jīng)組織均可產(chǎn)生并釋放ET，其可參與多種疾病的發(fā)展過程。陳志宏等[5]研究結(jié)果顯示ET濃度在AC 中的動(dòng)態(tài)觀察可作為判斷病情發(fā)展及是否轉(zhuǎn)歸的參考指標(biāo)。目前，將CRP，ET聯(lián)合用于AC診斷中的研究未見報(bào)道，本研究立足臨床實(shí)踐，探究CRP，ET 在AC 診斷中的價(jià)值及其相關(guān)性，以期為AC患者的分級(jí)提供高效、準(zhǔn)確的標(biāo)記物。結(jié)果提示，兩組的CRP 和ET水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并且觀察組患者的CRP 和ET水平顯著高于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致。CRP，ET聯(lián)合診斷AC的靈敏度、特異度均高于單獨(dú)使用CRP，ET。采用Spearson 相關(guān)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示CRP，ET聯(lián)合與AC分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，即CRP，ET聯(lián)合水平越高，AC患者分級(jí)越高，反之亦然。

綜上所述，CRP，ET聯(lián)合診斷AC的靈敏度、特異度均較高，二者聯(lián)合與AC分級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系，因此CRP，ET聯(lián)合是AC患者分級(jí)的潛在指標(biāo)，值得深入研究和應(yīng)用。