黃明蘭，彭致平，趙連娣，劉肖瑛，劉 駿，隋 洪，柯曉斯（.東莞康華醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東東莞 53003；.廣東醫(yī)科大學(xué)，廣東東莞 53073）

妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus;GDM)是女性在妊娠期出現(xiàn)的一種以糖代謝功能障礙為特征的臨床綜合征。已有的研究結(jié)果證實(shí)，GDM患者血糖水平過(guò)高與不良妊娠結(jié)局相關(guān)。因此，對(duì)GDM患者進(jìn)行及時(shí)有效的診斷，密切監(jiān)測(cè)其血糖的水平十分重要。目前，GDM 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是口服葡萄糖耐量實(shí)驗(yàn)（OGTT），但因其容易受到患者檢查前飲食糖類攝入情況、心理應(yīng)激、患者飲用葡萄糖后惡心嘔吐以及多次采血等不便的限制，其依從性較差。有研究提出，糖化血紅蛋白（HbAlc）聯(lián)合空腹血糖（FBG）檢測(cè)的方法用于診斷GDM，從而提高孕婦依從性。糖化血紅蛋白的診斷切入點(diǎn)為

5.35%[1]。

妊娠期貧血是臨床常見(jiàn)的妊娠期并發(fā)癥，孕婦在妊娠期血容量增加，血漿增加比例高于紅細(xì)胞比例，血液即被稀釋，臨床上表現(xiàn)為貧血。由于貧血是一種慢性過(guò)程，容易被大部分患者忽視。已有研究證明不同程度貧血對(duì)糖尿病患者的糖化血紅蛋白結(jié)果有一定的影響[2]，而糖化血紅蛋白水平與孕婦妊娠不良預(yù)后息息相關(guān)[3]，這正是臨床妊娠期糖尿病并發(fā)貧血患者檢測(cè)糖化血紅蛋白的價(jià)值存在爭(zhēng)議之處。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月～2018年12月在東莞康華醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)前檢查并建立生育檔案的妊娠期婦女，從中篩選孕期為10～28 周（即中孕），空腹血糖水平正常，心、肺、肝、腎等功能均正常的既往健康人群。根據(jù)血紅蛋白（Hb）含量可將妊娠期婦女分為貧血和非貧血，其中Hb ≥110 g/L為非貧血組337例（54.5%，337/681），Hb<110g/L為貧血組281例（45.5%，281/618）。

1.2 研究方法 根據(jù)平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均紅細(xì)胞血紅蛋白量（MCH）將妊娠期婦女分為兩組，其中觀察組即低色素組為142例（23.0%），分為小細(xì)胞低色素性貧血組（MCV<82fl，MCH<27pg）73例（11.8%）和正細(xì)胞低色素性貧血組（MCV ≥82fl，MCH<27pg）69例（11.2%）；對(duì)照組即正細(xì)胞正色素組（MCV ≥82fl，MCH <27pg）為476例（77.0%），分為正細(xì)胞正色素性非貧血組337例（54.5%）和正細(xì)胞正色素性貧血組139例（22.5%）。

血紅蛋白、MCV，MCH 采用邁瑞6900 全自動(dòng)全血細(xì)胞分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)原理為電阻抗；空腹血糖檢測(cè)采用ADVIA 2400生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)原理為己糖激酶法；糖化血紅蛋白采用TOSOH HLC-723 G8 全自動(dòng)血紅蛋白分析儀進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)原理為高效液相色譜法。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)用連續(xù)變量（符合正態(tài)分布）表示的部分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，若不符合正態(tài)分布，先轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布之后再進(jìn)行分析描述。數(shù)據(jù)資料分組之后，計(jì)數(shù)資料的組間分析采用卡方檢驗(yàn)，兩組之間的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；三組及三組以上的比較采用方差分析，兩兩之間的比較采用Bonferroni檢驗(yàn)（方差齊），若方差不齊則采用Tamhane檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異設(shè)定為P<0.05。

2 結(jié)果

2.1 貧血組與非貧血組HbAIc，F(xiàn)BG 結(jié)果的比較見(jiàn)表1。貧血與非貧血組妊娠期婦女的空腹血糖水平分別為4.260±0.45mmol/L和4.351±0.57mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.255，P=0.135）。比較這兩組妊娠期婦女的糖化血紅蛋白，發(fā)現(xiàn)血紅蛋白的高低對(duì)其糖化血紅蛋白的測(cè)定影響不大，兩者之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.361，P=0.718）。

表1 貧血組與非貧血組妊娠期婦女HbAlc，F(xiàn)BG 結(jié)果比較(±s)

表1 貧血組與非貧血組妊娠期婦女HbAlc，F(xiàn)BG 結(jié)果比較(±s)

項(xiàng)目 貧血組 非貧血組 t值 P值年齡（歲） 29.97±4.70 29.98±4.67-0.022 0.983 HbAlc（%） 4.993±0.35 4.983±0.33 0.361 0.718 FBG（mmol/L） 4.260±0.45 4.351±0.57 0.255 0.135

2.2 低色素組與正色素組HbAlc，F(xiàn)BG 結(jié)果比較見(jiàn)表2。在觀察組中選取正細(xì)胞低色素性貧血的妊娠期婦女69例，對(duì)照組中選取正細(xì)胞正色素性貧血的妊娠期婦女139例。兩組妊娠期婦女的FGB水平分別為4.294±0.37mmol/L和4.247±0.61mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.585，P=0.559）。比較這兩組妊娠期婦女的HbAlc水平，發(fā)現(xiàn)MCH 對(duì)兩組HbAlc的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.121，P=0.002），低色素組的HbAlc 白水平比正色素組的HbAlc水平高。

2.3 小紅細(xì)胞與非小紅細(xì)胞組HbAlc，F(xiàn)BG 結(jié)果比較 見(jiàn)表3。在觀察組中選取小細(xì)胞低色素性貧血的妊娠期婦女73例，選取正細(xì)胞低色素性貧血和正細(xì)胞正色素性貧血的妊娠期婦女208例。兩組妊娠期婦女的FBG水平分別為4.253±0.32mmol/L和4.263±0.54mmol/L，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.146，P=0.884）。比較這兩組妊娠期婦女的HbAlc水平，發(fā)現(xiàn)MCV值對(duì)其糖化血紅蛋白水平影響不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.398，P=0.691）。

表2 低色素組與正色素組妊娠期婦女HbAlc，F(xiàn)BG 結(jié)果比較(x±s )

表3 小紅細(xì)胞組與非小紅細(xì)胞組妊娠期婦女HbAlc、FBG的比較(±s)

表3 小紅細(xì)胞組與非小紅細(xì)胞組妊娠期婦女HbAlc、FBG的比較(±s)

項(xiàng)目 小紅組（MCV<82fl）（n=73） 非小紅組（MCV ≥82fl）（n=208） t值 P值年齡（歲） 29.18±5.07 30.25±4.55-1.673 0.095 HbAlc（%） 5.007±0.35 4.988±0.35 0.398 0.691 FBG（mmol/L） 4.253±0.32 4.263±0.54-0.146 0.884

2.4 對(duì)照組與觀察組HbAlc，F(xiàn)BG結(jié)果比較 見(jiàn)表4。根據(jù)MCV 和MCH，將觀察組分為小細(xì)胞低色素性貧血組73例和正細(xì)胞低色素性貧血組69例，對(duì)照組分為正細(xì)胞正色素性貧血組139例和正細(xì)胞正色素性非貧血組337例，兩兩之間進(jìn)行組內(nèi)和組間的比較。四組的FBG水平兩兩比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=1.603，P=0.187）；四組的HbAlc 兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=3.492，P=0.015），正細(xì)胞低色素性貧血組和正細(xì)胞正色素性貧血組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.009）。

表4 四組妊娠期婦女糖化血紅蛋白、空腹血糖的比較(±s)

表4 四組妊娠期婦女糖化血紅蛋白、空腹血糖的比較(±s)

注：①小細(xì)胞低色素性貧血組(Hb<110g/L,MCH<27pg，MCV<82fl)；②正細(xì)胞低色素性貧血組 (Hb<110g/L,MCH<27pg,MCV ≥82fl)；③正細(xì)胞正色素性貧血組(Hb<110g/L,MCH ≥27pg,MCV ≥82fl)；④正細(xì)胞正色素性非貧血組(Hb ≥110g/L,MCH ≥27pg,MCV ≥82fl)。

?

3 討論

葡萄糖進(jìn)入紅細(xì)胞后，與血紅蛋白A的β 鏈N末端纈氨酸殘基縮合，再進(jìn)行解離或經(jīng)Amodori 分子重排后形成HbA1c（醛酮結(jié)構(gòu)），是血液中葡萄糖與血紅蛋白鏈上游離氨基酸之間的非酶促糖化作用的產(chǎn)物，而紅細(xì)胞內(nèi)無(wú)釋放分解醛酮的酶，因此HbA1c的形成與紅細(xì)胞的整個(gè)生命周期相關(guān)，其形成速度與紅細(xì)胞內(nèi)的葡萄糖濃度有關(guān)，其水平只與紅細(xì)胞壽命和該時(shí)期機(jī)體內(nèi)血糖濃度有關(guān)，能夠較為準(zhǔn)確地反映患者過(guò)去8～12 周的平均血糖水平[4]。糖化血紅蛋白（HbA1c）的檢測(cè)因?yàn)榉€(wěn)定性良好，不受飲食和抽血時(shí)間、即時(shí)糖的攝入，以及是否使用胰島素等因素的影響而得到廣泛的應(yīng)用[5-6]。

2011年WHO 建議在條件具備的國(guó)家和地區(qū)采用HbA1c 診斷糖尿病，糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為HbA1c ≥6.5%[7]。糖化血紅蛋白的生成與血紅蛋白的含量和質(zhì)量有直接關(guān)系，也和葡萄糖與血紅蛋白接觸反應(yīng)時(shí)間有關(guān)。貧血時(shí)，體內(nèi)紅細(xì)胞壽命縮短，數(shù)量減少，導(dǎo)致葡萄糖與血紅蛋白反應(yīng)的時(shí)間即糖基化的時(shí)間減少，進(jìn)而導(dǎo)致糖化血紅蛋白生成減少[8]。這時(shí)的糖化血紅蛋白水平不能反映機(jī)體真實(shí)的血糖水平，也不能作為糖尿病病情監(jiān)測(cè)和療效監(jiān)督的指標(biāo)。

孕婦作為比較特殊人群，在妊娠期貧血的發(fā)生率較高。根據(jù)WHO的資料顯示孕婦貧血發(fā)生率在50%以上，我國(guó)孕婦貧血發(fā)生率為40%，以缺鐵性貧血為主，占比70%[9]。KLUU 等[10]人的研究也證實(shí)了，The shortened RBC lifespan reduces exposure of Hb protein to circulating glucose and in turn leads to a falsely low level that underestimates glucose load。妊娠期間，由于血容量增大以及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的需求，機(jī)體對(duì)鐵的需求量增加，若孕婦對(duì)鐵攝取不足或吸收障礙，很容易引起缺鐵性貧血,這也是造成HbA1c 假性增高的原因之一。RADIN 等[11]人的研究也證實(shí)這點(diǎn)，Any condition that prolongs the life of the erythrocyte or is associated with decreased red cell turnover exposes the cell to glucose for a longer period of time,resulting in higher A1c levels.Iron deficiency anemia is a commonly reported condition associated with falsely elevated A1c。由于缺鐵性貧血患者處于低血紅蛋白水平，而HbA1c是檢測(cè)被葡萄糖糖基化的血紅蛋白占總血紅蛋白的比值，所以如果血糖水平不變，血紅蛋白水平下降，可能會(huì)導(dǎo)致糖基化的血紅蛋白相對(duì)增高，造成糖基化的血紅蛋白占總血紅蛋白的比值升高，使得測(cè)定值偏高[12]。目前由于缺鐵性貧血而導(dǎo)致糖化血紅蛋白升高的機(jī)制還沒(méi)有一個(gè)確切的說(shuō)法，仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。

一些資料表明[13]，如果不能及時(shí)、有效、正確的檢測(cè)出孕婦的糖化血紅蛋白，對(duì)孕婦，乃至對(duì)胎兒都會(huì)產(chǎn)生巨大的影響。故本課題選取了具有代表性的不同類型的貧血孕婦患者進(jìn)行了比較，結(jié)果表明：空腹血糖水平正常的中孕妊娠期婦女，比較發(fā)現(xiàn)，貧血組（Hb<110 g/L）與非貧血組（Hb ≥110 g/L）的糖化血紅蛋白、空腹血糖，兩者無(wú)明顯差異。而小細(xì)胞低色素性貧血、正細(xì)胞低色素性貧血、正細(xì)胞正色素性貧血組和正細(xì)胞正色素性非貧血組之間進(jìn)行組內(nèi)和組間比較發(fā)現(xiàn)，各組之間的空腹血糖水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而正細(xì)胞低色素性貧血組妊娠期婦女的糖化血紅蛋白水平高于正細(xì)胞正色素性貧血組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。低色素組和正細(xì)胞正色素組之間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組的空腹血糖水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而低色素組的糖化血紅蛋白水平高于正細(xì)胞正色素組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)單獨(dú)糖化血紅蛋白升高的孕婦患者，應(yīng)明確其是否同時(shí)為低色素性貧血，并應(yīng)進(jìn)行臨床干預(yù)，減低由于糖化血紅蛋白升高引起的對(duì)孕婦及胎兒的健康影響。但當(dāng)臨床診斷需要證實(shí)時(shí)，仍需行OGTT試驗(yàn)。