汪石麗，劉福堯，王從濤，李靜，羅媛，鄒弢，張順

棲冷克呂沃爾菌是腸桿菌科克呂沃爾菌屬的一種，其菌屬分類經(jīng)歷了漫長(zhǎng)而復(fù)雜的過(guò)程。克呂沃爾菌屬于1981年由Farmer等正式確認(rèn)，為革蘭陰性小桿菌，(0.5～0.7)μm×(2～3)μm，存在于土壤、食物和污水中，是人類罕見(jiàn)的條件致病菌，屬于能運(yùn)動(dòng)的腸道細(xì)菌科。該菌通常吲哚陽(yáng)性、檸檬酸鹽陽(yáng)性、兼性厭氧、觸酶陽(yáng)性、MR陽(yáng)性、V-P實(shí)驗(yàn)陰性，多從呼吸道、泌尿道、腸道標(biāo)本中檢出，包括抗壞血酸克呂沃菌和棲冷克呂沃菌。一般免疫功能低下的患者容易引起機(jī)會(huì)感染，該菌可引起肺部感染、膽道感染及胰腺炎等，一旦感染臨床治療難度較大[1-6]。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于棲冷克呂沃爾菌引起臨床感染病例的報(bào)道較少，未見(jiàn)棲冷克呂沃爾菌引起創(chuàng)傷骨科傷口感染的病例報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)2018年6月我院收治住院的多發(fā)創(chuàng)傷患者感染棲冷克呂沃爾菌1例抗感染治療方案進(jìn)行分析，以期為臨床治療該細(xì)菌感染提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，46歲，體質(zhì)量60 kg，主因“車禍傷致左髖部疼痛、活動(dòng)受限10 d”入院，患者10 d前騎摩托車路上行駛時(shí)不慎與小車發(fā)生撞擊，傷及左髖部及小腿，當(dāng)感左髖部劇烈疼痛、活動(dòng)受限，左小腿部廣泛皮膚軟組織裂傷，活動(dòng)性出血，骨質(zhì)、肌肉外露，并感左下肢乏力，不能站立，活動(dòng)受限，伴有胸部疼痛，無(wú)左下肢麻木、冰冷，無(wú)頭昏、頭痛等不適?；颊呒韧w健，無(wú)相關(guān)食物及藥物過(guò)敏史?；颊哂形鼰熓?，煙齡20+年，20 支/d，飲酒史20年。入院后輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12.95×109/L，血紅蛋白(Hb)94 g/L，血小板計(jì)數(shù)(PLT)657×109/L,中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)77.94%,紅細(xì)胞沉降率(ESR)93 mm/h,C反應(yīng)蛋白(CRP)76.1 mg/L。入院診斷：(1)多發(fā)骨盆骨折；(2)左脛腓骨開(kāi)放性骨折外固定術(shù)后；(3)左側(cè)坐骨神經(jīng)損傷；(4)胸部閉合性損傷：肋骨骨折；(5)左側(cè)脛骨平臺(tái)骨折；(6)左側(cè)距骨骨折；(7)失血性貧血?；颊哂诩痹\行“左小腿清創(chuàng)縫合+脛腓骨開(kāi)放骨折切開(kāi)復(fù)位外固定架固定術(shù)+左股骨髁上骨牽引術(shù)”治療。

2 治療經(jīng)過(guò)

患者為多發(fā)骨盆骨折合并下肢開(kāi)放傷，入院后積極完善血常規(guī)、血生化、凝血功能、血型鑒定、傳染病三項(xiàng)等檢查，積極予抗凝、消腫及補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。患者入院血常規(guī)：WBC 12.95×109/L,NEUT% 77.94%,ESR 93 mm/h,CRP 76.1 mg/L，炎性指標(biāo)較高，予頭孢呋辛鈉1.5 g靜脈滴注，每天2次抗感染治療?；颊哂?018年6月21日行“左髖臼骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+坐骨神經(jīng)”探查術(shù)，術(shù)中出血500 ml。6月21日WBC 18.77×109/L,NEUT% 94.94%,CRP 111.7 mg/L。6月22日查房患者小腿外踝上方傷口裂開(kāi)約4.0 cm、探查竇道約2.0 cm，擠壓有少許膿性滲液，取傷口分泌物送培養(yǎng)+藥敏。6月23日復(fù)查WBC 14.50×109/L,NEUT% 85.41%,CRP 133.35 mg/L。6月24日傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示：棲冷克呂沃爾菌，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦鈉、美羅培南及左氧氟沙星等敏感，對(duì)頭孢呋辛耐藥。臨床藥師建議醫(yī)師調(diào)整頭孢呋辛為頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次抗感染治療，并提醒醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者凝血指標(biāo)。若出現(xiàn)凝血指標(biāo)異常，及時(shí)調(diào)整用藥。7月2日復(fù)查 WBC 7.02×109/L,NEUT% 72.11%,CRP 5.2 mg/L，ESR 61 mm/h，炎性指標(biāo)較6月23日明顯好轉(zhuǎn)。查看患者左髖部傷口愈合良好，無(wú)紅腫、滲出；左小腿外固定支架固定穩(wěn)妥，針道有少許膿性分泌物滲出，小腿外側(cè)傷口仍有長(zhǎng)約4.0 cm尚未愈合，肌腱外露，周圍少許肉芽組織生長(zhǎng)，有少量傷口分泌物。臨床藥師建議醫(yī)師繼續(xù)予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉抗感染治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者炎性指標(biāo)、肝腎功能及凝血指標(biāo)等。7月3日復(fù)查患者肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)120 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)160 U/L，較6月23日明顯升高。因患者傷口仍有少量膿性分泌物，臨床藥師建議醫(yī)師調(diào)整抗感染治療方案為哌拉西林他唑巴坦4.5 g靜脈滴注，每8小時(shí)1次，同時(shí)取傷口分泌物培養(yǎng)+藥敏。7月4日醫(yī)師取患者傷口分泌物培養(yǎng)，7月6日結(jié)果顯示：無(wú)致病菌及真菌生長(zhǎng)。7月8日復(fù)查患者炎性指標(biāo)基本恢復(fù)正常，肝功能指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯分泌物，傷口愈合良好，臨床藥師建議醫(yī)師可停用抗生素。

3 討 論

3.1 開(kāi)放性創(chuàng)傷骨折患者常見(jiàn)致病菌 開(kāi)放性創(chuàng)傷骨折患者多見(jiàn)于骨科，是骨科常見(jiàn)病。該類患者存在皮膚缺損，術(shù)后容易發(fā)生創(chuàng)口感染、皮膚壞死、易引發(fā)骨髓炎、敗血癥等不良后果，嚴(yán)重者則會(huì)危及患者生命安全。因此，感染是開(kāi)放性創(chuàng)傷骨折患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是導(dǎo)致開(kāi)放性創(chuàng)傷骨折患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加的重要因素。研究顯示[7]，抗菌藥物治療開(kāi)放性骨折可使該類患者感染率降低59%。因此合理使用抗菌藥物可有效降低患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道[8-9]，下肢開(kāi)放性骨折常見(jiàn)致病菌以革蘭陽(yáng)性菌為主，革蘭陽(yáng)性菌占48.75%，革蘭陰性菌占37.50%，真菌占13.75%。

3.2 抗感染治療方案分析 棲冷克呂沃爾菌為罕見(jiàn)條件致病菌，對(duì)多種抗生素耐藥，抗感染治療難度較大[2]。通常是在患者免疫力低下的情況下感染。本例患者為多發(fā)骨盆骨折，左小腿部廣泛皮膚軟組織裂傷，活動(dòng)性出血?；颊呷朐簷z查生化提示白蛋白較低，同時(shí)患者存在明顯的營(yíng)養(yǎng)不良，加上多發(fā)創(chuàng)傷導(dǎo)致患者免疫力下降，因此棲冷克呂沃爾菌極易進(jìn)入患者創(chuàng)面，從而引起患者感染。本例患者醫(yī)師初始經(jīng)驗(yàn)治療予頭孢呋辛抗感染治療，但患者炎性指標(biāo)仍進(jìn)行性增高。醫(yī)師請(qǐng)臨床藥師會(huì)診，臨床藥師根據(jù)患者藥敏結(jié)果、棲冷克呂沃爾菌耐藥特性，同時(shí)結(jié)合患者肝腎功能等具體情況，建議醫(yī)師將抗感染治療方案頭孢呋辛1.5 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次調(diào)整為頭孢哌酮舒巴坦鈉3.0 g靜脈滴注，每12小時(shí)1次抗感染治療后，炎性指標(biāo)持續(xù)下降基本趨于正常。臨床藥師對(duì)該患者實(shí)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)患者使用頭孢哌酮舒巴坦鈉后肝功能明顯升高，且患者仍存在膿性分泌物，因此建議醫(yī)師調(diào)整抗感染治療方案為哌拉西林他唑巴坦，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)，傷口愈合良好。

頭孢哌酮舒巴坦鈉屬第3代頭孢菌素，該藥抗菌譜較廣，通過(guò)在細(xì)菌繁殖期抑制敏感細(xì)菌細(xì)胞壁粘肽的生物合成而達(dá)到殺菌作用。舒巴坦是一種青霉烷砜類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，除對(duì)奈瑟菌和不動(dòng)桿菌外，對(duì)其他細(xì)菌無(wú)抗菌活性，不可逆競(jìng)爭(zhēng)性地抑制多種細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶與頭孢菌素酶。頭孢哌酮對(duì)革蘭陰性菌抗菌活性較強(qiáng)，特別是銅綠假單胞菌。兩者聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用，明顯提高抗耐藥菌活性[10]。該藥常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等，與其他頭孢菌素一樣，該藥可降低Hb(0.9%)。報(bào)道顯示[11]，頭孢哌酮舒巴坦可干擾體內(nèi)維生素K的代謝，阻礙凝血酶原的合成，擾亂凝血機(jī)制從而導(dǎo)致出血傾向，甚至可致過(guò)低凝血酶原血癥(3.8%)。該患者為多發(fā)創(chuàng)傷合并開(kāi)放性骨折，患者出血量較大，患者入院查血顯示血紅蛋白較低，因此用藥過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)患者血常規(guī)及凝血指標(biāo)變化，必要時(shí)可加用維生素K。

本例患者使用頭孢哌酮舒巴坦后出現(xiàn)明顯肝功能異常，臨床藥師根據(jù)該藥PK/PD特點(diǎn)調(diào)整為哌拉西林他唑巴坦，患者肝功能明顯好轉(zhuǎn)。棲冷克呂沃爾菌為革蘭陰性桿菌，對(duì)多種抗生素耐藥。頭孢哌酮舒巴坦有較好的抗菌活性，但由于頭孢哌酮主要經(jīng)過(guò)肝臟代謝，其中84%的舒巴坦和25%的頭孢哌酮經(jīng)過(guò)腎臟代謝，其余頭孢哌酮大部分經(jīng)過(guò)膽汁排泄，因此注意監(jiān)測(cè)患者肝功能。哌拉西林他唑巴坦是一種廣譜半合成β-內(nèi)酰胺類抗生素，通過(guò)抑制細(xì)菌的隔膜形成和細(xì)胞壁的合成發(fā)揮殺菌作用，在體外對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌有較強(qiáng)的抗菌活性。哌拉西林和他唑巴坦均通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)和腎小管分泌經(jīng)腎臟清除，68%給藥劑量的哌拉西林以原型藥形式迅速經(jīng)尿液排出，他唑巴坦及其代謝物主要經(jīng)腎臟排泄，因此針對(duì)該患者肝功能異常，臨床藥師建議將抗生素調(diào)整為主要經(jīng)腎臟排泄的哌拉西林他唑巴坦，從而減輕患者的肝損傷，患者在調(diào)整抗感染治療方案后肝功能逐漸恢復(fù)正常。

綜上，該病例為多發(fā)創(chuàng)傷合并開(kāi)放性骨折感染罕見(jiàn)棲冷克呂沃爾菌，臨床藥師根據(jù)患者感染情況、細(xì)菌耐藥特點(diǎn)、肝腎功能、藥物PK/PD特點(diǎn)及流行病學(xué)等，協(xié)助臨床醫(yī)師制定個(gè)體化治療方案，為患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，并根據(jù)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)及時(shí)調(diào)整治療方案，從而提高臨床治療效果，減輕患者不良反應(yīng)，因此該病例可為臨床治療棲冷克呂沃爾菌感染提供參考。