陳雪莉 陳君毅 陳宇虹 孫興懷

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科，上海 200031

青光眼主要是由于眼壓升高導(dǎo)致視神經(jīng)損傷及視野缺損，最終造成不可逆性盲的一類眼科疾病，可發(fā)生在各年齡段人群，隨年齡增長發(fā)病率逐漸升高。WHO的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，2020年全球青光眼患者達(dá)到7 600萬，造成低視力或盲者690萬，預(yù)計2030年全球青光眼患者將達(dá)到9 540萬，2040年將高達(dá)1億1 180萬[1-2]。研究表明，2020年我國青光眼患者的致盲率約為27.0%[3]，青光眼已成為危害視覺健康的主要眼病之一，我國青光眼的防治工作面臨著巨大挑戰(zhàn)。

青光眼的主要病理特征是病理性眼壓升高導(dǎo)致的特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損，如不能及時進(jìn)行有效治療可導(dǎo)致嚴(yán)重視力損害，甚至致盲。雖然在廣大眼科醫(yī)務(wù)工作者的共同努力下我國青光眼的防盲工作取得了一定的成效，但由于我國人口眾多，且隨著社會的發(fā)展和人口老齡化速度的加快，在白內(nèi)障防盲工作取得顯著成效的同時，青光眼等神經(jīng)性致盲眼病的危害逐漸突顯出來，成為我國防盲治盲的主要任務(wù)之一。

青光眼主要分為原發(fā)性、繼發(fā)性和兒童青光眼。(1)原發(fā)性青光眼 原發(fā)性青光眼是患病人數(shù)最多的青光眼類型，也是青光眼防控工作的重點。原發(fā)性青光眼又分為原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)和原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)。目前POAG的患病易感因素已得到廣泛研究，從其致病機(jī)制來看，POAG屬于不可預(yù)防但可治療的青光眼類型，因此應(yīng)強(qiáng)調(diào)在患者出現(xiàn)明顯視覺障礙之前采取及時、有效的治療措施，以延緩病情進(jìn)展，盡量避免視力嚴(yán)重?fù)p害。我國PACG患病人群龐大，患者數(shù)量約占全世界的一半，此外，與POAG相比，PACG的致盲風(fēng)險更大，致盲率更高。PACG是由于眼部結(jié)構(gòu)，尤其是眼前節(jié)解剖結(jié)構(gòu)異常引起房水流出受阻進(jìn)而引發(fā)的視神經(jīng)病變，屬于可預(yù)防性青光眼類型。因此，對于有房角關(guān)閉高危因素者，若及時解除其解剖異?？捎行ьA(yù)防青光眼發(fā)生。(2)繼發(fā)性青光眼 繼發(fā)性青光眼是具有明確致病因素的一類青光眼。近年來我國系統(tǒng)性疾病譜發(fā)生了很大變化，代謝性疾病和心腦血管性疾病等的發(fā)生率明顯升高，眼科各亞專業(yè)的疾病救治能力得到長足發(fā)展，繼發(fā)性青光眼的發(fā)生率和致病率越來越高，應(yīng)引起足夠重視。(3)兒童青光眼 兒童青光眼曾稱為先天性或發(fā)育性青光眼，遺傳易感性是本病主要的危險因素，因此做好對高危人群的遺傳篩查和咨詢工作以及積極探索新的致病基因是防治本病的有效手段。

雖然青光眼有較大的致盲風(fēng)險，但它并非是不可控的，即便是中晚期青光眼患者，如果能夠及時發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行合理干預(yù)，也可以保持一定的視功能，維持患者的日常生活和工作。此外，早期識別和及時干預(yù)能使青光眼病情得到及時控制，尤其是PACG和絕大多數(shù)繼發(fā)性青光眼，因此青光眼是可防可治的。

面對目前我國青光眼復(fù)雜的疾病情況和患者眾多的現(xiàn)狀，我們應(yīng)采取積極、系統(tǒng)的應(yīng)對策略，一是要力爭做到早篩、早診、早治，尤其是針對具有青光眼發(fā)生因素的高危人群[4]，盡量避免或減少青光眼的發(fā)生及其對視功能造成的損害；二是規(guī)范青光眼臨床診療路徑，建立適合我國國情的適宜技術(shù)并進(jìn)行推廣，盡可能阻止或延緩青光眼病情的進(jìn)展；三是針對晚期青光眼患者要在控制眼壓的基礎(chǔ)上積極開展低視力康復(fù)，降低青光眼性低視力和盲的發(fā)生率；四是加強(qiáng)青光眼的科普教育及慢病管理措施，充分發(fā)揮我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的優(yōu)勢，達(dá)到全社會參與青光眼防控的目標(biāo)。只有著眼于這些青光眼的防控重點，多管齊下，才能最大程度地有效控制青光眼的發(fā)生率，避免或盡量降低青光眼性殘障率。

1 力爭早篩、早診、早治青光眼

臨床工作中我們注意到，約2/3的青光眼患者明確診斷時已為中晚期，因此早期診斷和干預(yù)是我國青光眼診療面臨的首要挑戰(zhàn)。

青光眼防控的關(guān)鍵在于一個“早”字，對青光眼易感/高危人群進(jìn)行早期篩查、早期診斷、早期干預(yù)可以盡量避免或減少青光眼的發(fā)生及其對視功能的損害[4]。我們應(yīng)該充分利用我國基層醫(yī)療單位的臨床醫(yī)療路徑與公共衛(wèi)生路徑相結(jié)合的特點，加強(qiáng)相關(guān)人員的技術(shù)培訓(xùn)，加速青光眼防控隊伍建設(shè)，掌握包括青光眼在內(nèi)的致盲眼病篩查技術(shù)；加強(qiáng)人工智能在綜合眼科疾病(包括青光眼、視神經(jīng)疾病等)輔助診斷中的技術(shù)研發(fā)，用于大樣本人群的篩查，可以有效避免單病種，如青光眼篩查等經(jīng)濟(jì)效益比低的問題；同時，利用信息化、大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢建立三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行青光眼的全程診治和隨訪管理。

此外，要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)培訓(xùn)。我們注意到，基層醫(yī)務(wù)工作者對青光眼的認(rèn)識并不夠，甚至部分非青光眼專業(yè)的眼科醫(yī)師也會將青光眼誤診為視疲勞或近視度數(shù)加深、干眼、淺層性角膜炎等[5]。因此，對醫(yī)務(wù)人員開展青光眼相關(guān)的專業(yè)知識普及和技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)而對青光眼做出及時、準(zhǔn)確的診治也是一項迫切而重要的工作[6]。

采取解除/阻止房角關(guān)閉解剖因素的措施可有效預(yù)防PACG的發(fā)生或阻止其進(jìn)展，如縮瞳藥物局部點眼或行激光周邊虹膜切開/成形術(shù)、周邊虹膜切除術(shù)和白內(nèi)障摘出術(shù)等[7]。繼發(fā)性青光眼的處理應(yīng)著眼于原發(fā)疾病的積極治療，包括眼部原發(fā)疾病(如葡萄膜炎、視網(wǎng)膜血管性疾病等)和全身原發(fā)疾病(如糖尿病、高血壓等)，同時建立防范青光眼的意識；對玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)硅油填充/乳化后、先天性白內(nèi)障術(shù)后、角膜移植術(shù)后、嚴(yán)重眼外傷術(shù)后、角膜屈光手術(shù)后等眼科手術(shù)帶來的可能并發(fā)癥也應(yīng)高度重視并進(jìn)行有效預(yù)防；此外，應(yīng)用可能導(dǎo)致眼壓升高的糖皮質(zhì)激素類藥物，尤其是眼內(nèi)緩釋劑型時應(yīng)加強(qiáng)管理，定期監(jiān)測眼壓變化。這些早期干預(yù)措施是青光眼防盲的重要環(huán)節(jié)。

2 規(guī)范青光眼臨床診療路徑，推廣應(yīng)用適于國情的適宜技術(shù)

首先，要規(guī)范青光眼的診斷方法，依據(jù)眼壓、視盤的形態(tài)結(jié)構(gòu)和視野3個指標(biāo)明確診斷。如發(fā)現(xiàn)可疑青光眼，應(yīng)制定臨床隨訪方案，切勿匆忙得出青光眼的診斷或進(jìn)行治療。在確診青光眼的基礎(chǔ)上務(wù)必常規(guī)進(jìn)行前房角鏡檢查，同時可輔以眼前節(jié)光相干斷層掃描或超聲生物顯微鏡檢查(但不可代替前房角鏡檢查)。這些檢查方法不僅可以鑒別青光眼是原發(fā)性還是繼發(fā)性、開角型還是閉角型，還有助于制定精準(zhǔn)治療策略。

降低眼壓是目前公認(rèn)有效的青光眼治療方法，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，降眼壓治療的方式更趨于多樣化。臨床醫(yī)生應(yīng)依據(jù)青光眼的屬性和嚴(yán)重程度以及各單位的醫(yī)療設(shè)備和資源、所具有的醫(yī)療能力和技術(shù)掌握情況選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞?。常用的治療方式有藥物治療、手術(shù)治療以及激光、超聲、冷凝等。眼局部應(yīng)用的降眼壓藥物種類和制劑不斷豐富，不僅有擬膽堿藥、β受體阻滯劑、α受體激動劑、碳酸酐酶抑制劑、前列腺素衍生物等，還有相對固定的復(fù)合制劑，為青光眼的個性化治療方法選擇奠定了基礎(chǔ)，但需要改善適宜藥品可獲取性的資源配置。臨床醫(yī)生需要了解每類降眼壓藥物的作用機(jī)制和不良反應(yīng)，依據(jù)每種制劑的特點并結(jié)合患者病情進(jìn)行合理選擇。對于前房角全部粘連閉合、伴有炎癥反應(yīng)的青光眼，若選用擬膽堿藥、前列腺素衍生物類藥物，則不僅無法起到降眼壓作用，還可能會發(fā)生藥物不良反應(yīng)，甚至加重病情。激光療法包括針對PACG的激光周邊虹膜切開術(shù)/成形術(shù)、針對開角型青光眼的選擇性小梁成形術(shù)和輔助濾過性手術(shù)以及針對頑固性青光眼的睫狀體破壞術(shù)等。手術(shù)療法包括各種微小切口青光眼手術(shù)、經(jīng)典青光眼植入物引流(引流閥)手術(shù)等以及性價比高的小梁切除術(shù)[8]，還有簡便易行且能夠定量的無切口高能超聲聚焦睫狀體成形術(shù)。這些方法為各種類型青光眼的治療提供了更多的選擇，但治療過程中應(yīng)強(qiáng)調(diào)合理選擇，不要盲目跟風(fēng)、一味追求新技術(shù)。要在對患者負(fù)責(zé)、對新技術(shù)了解、對操作過程有較好把握、保障醫(yī)療安全的前提下，選擇最適宜的治療方法。

3 積極開展青光眼性低視力康復(fù)，降低視力殘疾和盲的發(fā)生風(fēng)險

由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的差異，我國眼科醫(yī)療衛(wèi)生資源分布仍不均衡，存在明顯的城鄉(xiāng)和地區(qū)差異。即便是有些地區(qū)或單位有一定數(shù)量的眼科醫(yī)生，但由于缺乏青光眼?？漆t(yī)師，難以對青光眼進(jìn)行有效地及時診治和系統(tǒng)管理，如對于急性閉角型青光眼等發(fā)病急驟的青光眼，一次大發(fā)作處理不及時或者不當(dāng)就會造成嚴(yán)重的視功能喪失；慢性青光眼患者常無明顯的自覺癥狀，大部分病例發(fā)病隱匿，如不能及時發(fā)現(xiàn)和接受相應(yīng)的治療，則可能導(dǎo)致視功能損傷，甚至致殘或致盲。

面對我國青光眼診療工作的現(xiàn)狀，我們需要在有效控制眼壓的前提下加強(qiáng)對青光眼殘存視功能康復(fù)的研究，尤其應(yīng)重視視覺發(fā)育階段的患兒在青光眼得到控制后所伴隨的屈光不正及弱視矯治問題。建議有計劃地建立區(qū)域性低視力康復(fù)中心并與殘聯(lián)相關(guān)機(jī)構(gòu)合作，對眼病控制穩(wěn)定的視功能損傷者進(jìn)行篩查和相關(guān)的低視力康復(fù)或矯助。對于病情穩(wěn)定的晚期青光眼患者，通過生物反饋注視訓(xùn)練可以穩(wěn)定其偏心注視狀態(tài)或程度，采用空間視敏度訓(xùn)練可提高患眼視覺分辨率。適宜的視覺功能康復(fù)訓(xùn)練不僅可以提高患者的生活質(zhì)量，還有助于患眼脫盲或脫殘。

4 加強(qiáng)青光眼的慢病管理及科普宣教工作

研究表明，青光眼致盲的風(fēng)險與病程的長短有關(guān)聯(lián)性，在確診后的15年內(nèi)患眼盲的發(fā)生風(fēng)險逐漸升高，單眼盲的發(fā)生率為50%，雙眼盲的發(fā)生率則接近20%[9]，因此必須將青光眼納入慢性病管理體系以進(jìn)行長期乃至終身的系統(tǒng)管理、隨訪和治療。這項工作要借助于信息化、大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，對青光眼患者細(xì)致建檔并進(jìn)行科學(xué)分析，以提高青光眼的疾病控制效率，有效改善患眼預(yù)后。

青光眼防控除了在醫(yī)療上涉及的問題之外，還面臨著群體認(rèn)知的挑戰(zhàn)。目前公眾還缺少對青光眼的正確認(rèn)識和防治知識，甚至部分青光眼患者也不了解什么是青光眼；另一些患者恐懼青光眼可能最終致盲的結(jié)局，但不知道青光眼是可防、可治的以及青光眼盲是可控、可避免的等科普知識[10]。

青光眼的科普宣教對象要包含3類人群：青光眼患者、普通社會民眾以及醫(yī)務(wù)工作者。傳統(tǒng)意義上的科普宣教對象主要是青光眼患者，以加強(qiáng)他們對青光眼防控措施及自己病情狀況和特點的充分了解和認(rèn)識，使其積極有序地配合醫(yī)師進(jìn)行科學(xué)合理的治療和隨訪，這對樹立患者治療青光眼的信心、提高治療的依從性和加強(qiáng)患者日常生活工作的自我保健很有必要[11]。其次，在我國每年3月開展的世界青光眼周活動和每年6月6日開展的愛眼日活動中，針對普通社會民眾的青光眼科普宣教也日益受到重視，這對青光眼相關(guān)危險因素和高危人群認(rèn)知知識的普及，以及增強(qiáng)青光眼的防范意識和及時采取相應(yīng)措施可發(fā)揮積極的作用。此外，部分青光眼患者以頭痛為主要表現(xiàn)，容易與神經(jīng)科或心血管科疾病混淆，如神經(jīng)性頭痛、腦血管疾病、偏頭痛、高血壓等；另有部分青光眼患者以惡心、嘔吐等為首發(fā)癥狀，容易與消化道疾病混淆，如急性腸胃炎等；有些患者以頭面部和鼻部脹痛為主要癥狀，容易與耳鼻喉科及上呼吸道疾病混淆，如上頜竇炎、上呼吸道感染等[12]；還有報道有醫(yī)源性原因誘發(fā)青光眼的案例。因此，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對青光眼認(rèn)知的科普教育，強(qiáng)化青光眼發(fā)病的防控意識很有必要。

廣泛開展青光眼的科普教育、提高民眾對青光眼的認(rèn)識、在了解青光眼的基礎(chǔ)上從患者到醫(yī)生共同加強(qiáng)慢病管理、提高患者的治療依從性及對患者進(jìn)行長期規(guī)律隨訪均有助于青光眼的有效防控。

青光眼防控體系的建立需要醫(yī)生、患者、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府及全社會人員的共同關(guān)注、參與和努力，也并非一朝一夕就可以完成。通過強(qiáng)化民眾對青光眼防治的意識，提高眼科醫(yī)生和基層醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的診療水平，利用信息化大數(shù)據(jù)等完善致盲眼病防控三級網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)，加速青光眼篩查、診療適宜技術(shù)的發(fā)展，加之縮短不同地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置差異等青光眼防控的關(guān)鍵措施，相信我國的青光眼防控工作必將迎來嶄新的局面。

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