陳君毅 孫興懷

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 200031

隨著現(xiàn)代社會(huì)發(fā)展和人口老齡化問題的日益嚴(yán)重，青光眼的患病率逐年升高[1]，據(jù)估計(jì)我國(guó)40歲以上人群中青光眼患者約有940萬，其中520萬患者為單眼盲，占55%，170萬患者為雙眼盲，占18.1%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，青光眼是全球范圍內(nèi)主要的不可逆性致盲眼病之一，其較高的致殘率和致盲率給患者的生活質(zhì)量帶來了嚴(yán)重影響，其防控形勢(shì)已成為我國(guó)眼科臨床工作者所面臨的緊迫而嚴(yán)峻的任務(wù)及挑戰(zhàn)。歐洲青光眼協(xié)會(huì)(European Glaucoma Society，EGS)依據(jù)近年來對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展和循證臨床實(shí)踐對(duì)Terminology and Guidelines for Glaucoma (4th Edition)(簡(jiǎn)稱第4版EGS指南)[3]進(jìn)行修訂，于2020年發(fā)表了Terminology and Guidelines for Glaucoma (5th Edition)[4](簡(jiǎn)稱新版指南)，對(duì)青光眼的臨床診斷方法和治療措施提出了新的建議。

關(guān)于青光眼診療已有多個(gè)具有影響力的國(guó)際指南，包括美國(guó)Preferred Practice Pattern(PPP)、EGS指南、東南亞青光眼指南和日本青光眼學(xué)會(huì)指南等，每個(gè)指南各具特點(diǎn)。其中受到更多關(guān)注、被認(rèn)為更為經(jīng)典的是EGS指南，其主要特點(diǎn)在于內(nèi)容非常全面，包含了與青光眼臨床診療工作相關(guān)的所有項(xiàng)目，即青光眼相關(guān)的流行病學(xué)資料、主要的隨機(jī)對(duì)照臨床研究結(jié)果、與各種類型的青光眼相關(guān)的臨床檢查及診療要點(diǎn)，無論是對(duì)于青光眼的?？漆t(yī)生，還是非青光眼專業(yè)的各級(jí)眼科醫(yī)生都能從中獲得所需的知識(shí)。

新版指南從結(jié)構(gòu)上分為2個(gè)部分。第1部分主要闡述了形成指南的背景和意義、青光眼治療的總體目標(biāo)、既往臨床研究的主要結(jié)果和青光眼治療的成本效益等；第2部分主要涉及臨床實(shí)踐相關(guān)內(nèi)容，包括青光眼相關(guān)的主要臨床檢查方法及各種類型的青光眼預(yù)防、診斷和治療措施。與第4版EGS指南相比較，新版指南第1部分內(nèi)容有較多修改，提出了一些新的理念和概念，值得我們關(guān)注。本文主要就新版指南中更新內(nèi)容作簡(jiǎn)要解讀。

1 青光眼治療的總體目標(biāo)

新版指南中指出，青光眼患者或有青光眼患病風(fēng)險(xiǎn)者的治療目標(biāo)是在可支付的衛(wèi)生保健系統(tǒng)內(nèi)提升患者的幸福感和生活質(zhì)量。與第4版EGS指南中“青光眼治療的目標(biāo)是以可支付的成本維持患者的視覺功能和相關(guān)生活質(zhì)量”的目標(biāo)相比較，新版指南的治療目標(biāo)從醫(yī)療指標(biāo)的改善提高到了人文關(guān)懷的高度?，F(xiàn)代社會(huì)快速發(fā)展，人們對(duì)就醫(yī)的要求已不僅僅局限于對(duì)疾病的及時(shí)診斷和獲得有效的治療方法，還進(jìn)一步關(guān)注了在整個(gè)過程中的就醫(yī)體驗(yàn)，即醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者身心的綜合治療和關(guān)懷，這就要求在我們?nèi)粘５脑\療過程中應(yīng)在管理好患者臨床指標(biāo)的同時(shí)，尤其應(yīng)關(guān)注患者的心理狀態(tài)及主觀感受，而與患者進(jìn)行合理有效的溝通是實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)。

另外一點(diǎn)值得注意的是，第4版EGS指南和新版指南均提出青光眼治療須在患者可支付的前提下實(shí)施。隨著醫(yī)學(xué)診療技術(shù)突飛猛進(jìn)地發(fā)展，新的治療藥物和醫(yī)療技術(shù)不斷涌現(xiàn)。例如微小切口青光眼手術(shù)(minimally invasive glaucoma surgery，MIGS)即是目前的研究熱點(diǎn)，該手術(shù)具有對(duì)患者損傷小、術(shù)后恢復(fù)快、能有效降眼壓等特點(diǎn)。但多數(shù)MIGS都需要借助植入物或特殊器械或設(shè)備，治療成本明顯增加。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段絕大多數(shù)患者對(duì)該療法尚不能滿足“可支付”，MIGS的大范圍推廣顯然不符合我國(guó)國(guó)情。盡快將相應(yīng)器械或設(shè)備國(guó)產(chǎn)化，降低治療成本，以及開發(fā)適應(yīng)我國(guó)青光眼疾病特點(diǎn)的新型MIGS是我國(guó)廣大眼科臨床和科研工作者面臨的主要挑戰(zhàn)。

2 青光眼診療中的幾個(gè)關(guān)鍵問題和需要避免的事項(xiàng)

在新版指南撰寫過程中，參編專家提出了16個(gè)青光眼診療中較為關(guān)鍵的問題，并基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)針對(duì)這些問題提出了建議。此外編委們還提出了12項(xiàng)青光眼診療應(yīng)避免的事項(xiàng)，這部分內(nèi)容無疑是新版指南的主要亮點(diǎn)。

2.1 在青光眼診斷及隨訪過程中不建議用中央角膜厚度校正眼壓

中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)是影響眼壓測(cè)量的重要因素。新版指南的青光眼診療關(guān)鍵問題中及在應(yīng)避免的事項(xiàng)中都提到不建議采用CCT對(duì)眼壓進(jìn)行校正，這一點(diǎn)與目前的臨床習(xí)慣有很大差異，值得特別關(guān)注。

臨床上測(cè)量眼壓的所有方法都是采用間接的方式，主要是通過外力造成角膜的形變程度來計(jì)算眼壓值。因此，角膜的生物特性對(duì)眼壓的測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生較大的影響。一般而言，較薄的CCT往往低估眼壓值，而較厚的CCT經(jīng)常導(dǎo)致眼壓值的高估。

高眼壓癥治療研究(ocular hypertension treatment study，OHTS)結(jié)果顯示，CCT是高眼壓癥患者轉(zhuǎn)化為原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)的1個(gè)重要預(yù)測(cè)因子[5]。CCT為555 μm或以下者發(fā)生POAG的風(fēng)險(xiǎn)是CCT為588 μm或以上者的3倍，故一些專家解釋為薄角膜是POAG發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但這種觀點(diǎn)可能存在一些問題。由于Goldmann壓平眼壓計(jì)(Goldmann applanation tonometry，GAT)的眼壓測(cè)量一定程度上受CCT影響，分析中無法確定發(fā)生青光眼的風(fēng)險(xiǎn)增加是由于CCT本身的獨(dú)立影響，還是僅僅由于CCT對(duì)GAT測(cè)量誤差產(chǎn)生的影響。為了弄清這個(gè)問題，Brandt等[6]評(píng)估是否可以通過使用先前發(fā)表的CCT修正公式所校正的眼壓改進(jìn)OHTS預(yù)測(cè)模型，如果CCT對(duì)GAT的影響能夠充分解釋CCT作為預(yù)測(cè)因素的作用，那么在模型中納入CCT校正的眼壓值將導(dǎo)致CCT的作用變得不再有意義。但是，他們的研究發(fā)現(xiàn)，用CCT校正眼壓的模型并非優(yōu)于原始模型。此外，在多變量預(yù)測(cè)模型中，CCT的預(yù)測(cè)作用仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。基于這些結(jié)果，作者認(rèn)為CCT對(duì)POAG預(yù)后因素的影響并不完全來自于其對(duì)眼壓測(cè)量誤差的影響，而可能是參與青光眼發(fā)病機(jī)制的生物標(biāo)志物。

關(guān)于CCT是否是POAG發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素存在一定爭(zhēng)議。Medeiros等[7]認(rèn)為，包括CCT的OHTS模型與僅包括CCT校正眼壓但不包括CCT的模型預(yù)測(cè)能力相似，意味著只要包括CCT校正的眼壓，CCT對(duì)于多變量模型的最終預(yù)測(cè)能力不重要，這樣的結(jié)果難以證明CCT是青光眼的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。此外，CCT校正眼壓的公式很多[8-12]，不同公式的校正值差異很大，目前臨床上尚無普遍接受的校正公式。此外，角膜特性作為GAT測(cè)量的重要影響因素并非僅CCT一個(gè)參數(shù)，角膜曲率、彈性、黏滯性等多種因素都對(duì)眼壓測(cè)量產(chǎn)生影響。

正是基于上述理由，新版指南不建議CCT校正眼壓值。但是否CCT在青光眼的診斷中就不重要了呢？我們認(rèn)為須進(jìn)行辯證分析，雖然CCT究竟是POAG發(fā)生的預(yù)測(cè)因素還是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在爭(zhēng)議，但臨床工作中CCT作用很多，比如對(duì)于薄角膜的“正常眼壓性青光眼”、厚角膜的“高眼壓癥”及角膜屈光手術(shù)后等多種情況下，CCT依然是進(jìn)行臨床判斷的有效指標(biāo)。眼科臨床工作者應(yīng)在了解指南建議制定背景的基礎(chǔ)上合理應(yīng)用各種檢測(cè)手段，以取得良好的臨床診治效果。

2.2 臨床上有哪些眼壓計(jì)可以替代壓平眼壓計(jì)

目前有多種眼壓計(jì)用于臨床，但GAT依然被認(rèn)為是眼壓測(cè)量的“金標(biāo)準(zhǔn)”。眼壓計(jì)測(cè)量眼壓都受到角膜生物力學(xué)的影響，非接觸眼壓計(jì)和回彈式眼壓計(jì)等可使角膜發(fā)生快速變形，測(cè)量結(jié)果受角膜特性的影響更大。最近，動(dòng)態(tài)輪廓眼壓計(jì)等一些新的眼壓計(jì)應(yīng)用于臨床，測(cè)量的眼壓值受角膜參數(shù)的影響較小。但關(guān)于眼壓計(jì)測(cè)量不準(zhǔn)確對(duì)臨床結(jié)果的影響尚未確定，包括GAT在內(nèi)的所有眼壓計(jì)在不同操作者間還存在相當(dāng)大的變異。新版指南建議，對(duì)于同一患者的眼壓隨訪應(yīng)采用相同的眼壓計(jì)進(jìn)行測(cè)量。

2.3 是否可用房角成像設(shè)備進(jìn)行閉角型青光眼的診斷

房角成像設(shè)備指超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscope，UBM)或眼前節(jié)光相干斷層掃描(anterior segment-optical coherence tomography，AS-OCT)等可對(duì)房角或睫狀體進(jìn)行成像的設(shè)備，與之相對(duì)應(yīng)的是傳統(tǒng)的房角鏡檢查。房角成像設(shè)備是通過發(fā)射超聲或人工光源掃描再通過計(jì)算獲取成像，可用于觀察窄房角的虹膜形態(tài)和評(píng)估晶狀體、睫狀體等的影響，或用于無法進(jìn)行房角鏡檢查者(如角膜混濁)。然而，房角成像技術(shù)的局限性在于僅提取特定區(qū)域的信息，會(huì)丟失一些有用信息，不應(yīng)該取代房角鏡。房角鏡檢查是直視下觀察，周邊虹膜前粘連、色素沉積和其他繼發(fā)性小梁功能障礙等特征只有通過房角鏡才能發(fā)現(xiàn)。新版指南中避免的12個(gè)事項(xiàng)里也再次強(qiáng)調(diào)不能用房角成像設(shè)備取代房角鏡。房角鏡檢查無需依賴昂貴的儀器設(shè)備，在觀察小梁網(wǎng)細(xì)微病變的同時(shí)可以進(jìn)行動(dòng)態(tài)房角檢查，是青光眼的基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目，不應(yīng)忽略。

2.4 OCT在青光眼診療中的作用和價(jià)值

在EGS新版指南中的臨床關(guān)鍵問題和需要注意避免的事項(xiàng)中都提到了OCT在青光眼診斷和動(dòng)態(tài)隨訪中的作用和價(jià)值。視野和OCT影像是青光眼診斷及隨訪的2個(gè)重要指標(biāo)，分別用于青光眼患者眼部功能和結(jié)構(gòu)損傷程度的評(píng)估。由于青光眼視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)解剖特征的動(dòng)態(tài)變化及視野計(jì)閾值敏感度對(duì)疾病判斷受到相應(yīng)的計(jì)量方法(對(duì)數(shù)關(guān)系)的影響，故視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失40%～50%時(shí)才會(huì)出現(xiàn)臨床視野可查及的損傷[13]。然而，OCT可以發(fā)現(xiàn)細(xì)微的視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)變化且不受患者配合程度的影響，對(duì)于早期青光眼性眼部損傷的診斷具有重要價(jià)值。OCT甚至可以在青光眼視野發(fā)生損傷之前進(jìn)行診斷，即所謂視野前青光眼。近年來青光眼臨床診療工作中OCT的使用越來越普遍。

需要注意的是，OCT雖然具有上述優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)也存在一些無法避免的缺陷。(1)OCT所反映的結(jié)構(gòu)改變與視功能之間無直接關(guān)聯(lián)。雖然在青光眼整個(gè)發(fā)生、發(fā)展過程中結(jié)構(gòu)性與功能性損傷具有較好的一致性，但是目前尚無法通過OCT檢查數(shù)據(jù)直接推測(cè)患者視功能狀況；(2)OCT對(duì)青光眼損傷的判斷主要依賴于與正常數(shù)據(jù)庫(kù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。這里包含2個(gè)方面的影響：第一，正常數(shù)據(jù)庫(kù)的不完善必然影響對(duì)疾病的診斷。例如，高度近視患者的眼底具有近視眼相關(guān)性改變，而目前的OCT所使用的正常數(shù)據(jù)庫(kù)幾乎都來自于相對(duì)正常的眼球，并不對(duì)應(yīng)的數(shù)據(jù)庫(kù)容易將一些高度近視眼誤診為青光眼。這個(gè)問題尚可以通過不斷完善“參考數(shù)據(jù)庫(kù)”來得以解決；第二，一些存在先天性發(fā)育異?；蚣韧衅渌∽儞p傷的眼，其結(jié)構(gòu)與正常眼不同，因此無法借助OCT來判斷是否存在青光眼。這種情況無法通過完善“參考數(shù)據(jù)庫(kù)”得以解決；(3)OCT檢查具有明顯的“地板”效應(yīng)，即很多晚期青光眼患者視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度降低到一定程度(通常50～55 μm)后，即便病情進(jìn)展或視野惡化，OCT的測(cè)量數(shù)據(jù)也極少出現(xiàn)變化或不出現(xiàn)變化。綜上所述，臨床工作中不能僅依據(jù)OCT檢查結(jié)果來診斷青光眼，也不能僅依據(jù)OCT測(cè)量數(shù)據(jù)的變化對(duì)青光眼的病情進(jìn)展情況進(jìn)行判斷，而是應(yīng)對(duì)視野、眼底改變、眼壓變化等臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，對(duì)青光眼診療做出正確的評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。

2.5 閉角型青光眼的手術(shù)及藥物治療建議

我國(guó)閉角型青光眼發(fā)生率高，閉角型青光眼患者人數(shù)接近全球的一半。近年來閉角型青光眼的治療模式發(fā)生了重大改變，晶狀體手術(shù)在閉角型青光眼治療中的作用越來越受到國(guó)內(nèi)外青光眼研究者的關(guān)注。EGS的新版指南針對(duì)不同階段的原發(fā)性房角關(guān)閉性疾病提出了不同的治療建議。(1)原發(fā)房角關(guān)閉疑似患者(primary angle closure suspect，PACS)可行激光虹膜周邊切開術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)。需要注意的是，基于中山眼科中心房角關(guān)閉預(yù)防研究的結(jié)果，一般狀態(tài)下，PACS患者發(fā)展為原發(fā)性房角關(guān)閉(primary angle closure，PAC)的概率很低，因此并非所有PACS患者都需要接受LPI治療[14]。但對(duì)于存在房角關(guān)閉高危因素的眼，如急性房角關(guān)閉的對(duì)側(cè)眼及有明確閉角型青光眼家族史者，還是建議及時(shí)接受LPI治療。(2)50歲以下PAC和原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)患者推薦先行LPI治療，然后根據(jù)治療后的不同反應(yīng)給予針對(duì)性治療。如果眼壓不能控制，對(duì)于有晶狀體眼可考慮超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合濾過性手術(shù)；對(duì)于人工晶狀體眼則選擇濾過性手術(shù)。(3)50歲以上PAC和PACG患者，基于EAGLE研究的結(jié)果，建議行超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)或LPI治療[15]。

已接受LPI治療后眼壓控制不佳的PACG患者首選藥物種類為前列腺素衍生物(prostaglandin analogues，PGA)。雖然PGA類藥物是開角型青光眼的一線治療藥物，但PACG患者只要存在一定范圍的功能性房角開放，PGA類藥物同樣可以起到較好的降眼壓作用。

EGS的新版指南基于臨床研究對(duì)近年來發(fā)展的一些青光眼診療的新技術(shù)和新方法進(jìn)行了客觀的評(píng)價(jià)。特別應(yīng)該提醒的是，疾病臨床診療的進(jìn)步需要醫(yī)療的創(chuàng)新和發(fā)展，但最新的理念和技術(shù)也必須經(jīng)過臨床實(shí)踐的充分驗(yàn)證。本文對(duì)EGS的新版指南中關(guān)于青光眼診療的新概念進(jìn)行解讀，希望對(duì)我國(guó)廣大眼科工作者的臨床工作起到一定的指導(dǎo)作用。鑒于臨床工作的復(fù)雜性、醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展及臨床診療觀察的深入，尤其是各國(guó)廣泛開展的臨床多中心研究結(jié)果的不斷揭曉，相信對(duì)于青光眼診療的科學(xué)證據(jù)會(huì)越來越充分，對(duì)青光眼發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)會(huì)不斷深入，青光眼診療方法和效果將不斷提升，青光眼診療指南也將不斷更新和完善。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突