陳華梅 綜述，呂鐵偉 審校

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400014)

心房撲動(dòng)(atrial flutter，AFL)是兒童時(shí)期較為少見的一類快速性心律失常，可為原發(fā)性，發(fā)生在健康心臟，也可繼發(fā)于心臟病或者全身疾病，常見于先天性心臟病、心臟手術(shù)后、心肌病等。若心房撲動(dòng)發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可造成心功能降低、心臟擴(kuò)大，易引起心動(dòng)過速性心肌病[1-2]，故需積極治療。目前缺乏針對(duì)兒童心房撲動(dòng)的多中心大樣本量的臨床和電生理研究，也沒有專門的指南作為治療依據(jù)，使得兒童心房撲動(dòng)的分類和治療缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文旨在結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究，從流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素、分類和電生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)和診斷以及治療闡述兒童心房撲動(dòng)的臨床進(jìn)展。

1 流行病學(xué)和危險(xiǎn)因素

在美國(guó)一項(xiàng)研究中，心房撲動(dòng)發(fā)生率為0.88‰，男性是女性2.5倍[3]。兒童心房撲動(dòng)的發(fā)生率高于成人，多發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病的患兒，以先天性心臟病、心臟手術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病常見。心臟正常小兒中，多見于胎兒、新生兒、嬰兒[4]。兒童心房撲動(dòng)通常預(yù)后良好，新生兒心房撲動(dòng)常?？勺孕型Ｖ够蚪?jīng)藥物治療停止，停止后一般不會(huì)復(fù)發(fā)[5-7]。但心房撲動(dòng)也可以是慢性的、終身的，可引起低血壓、心輸出量不足、心肌缺血。若心房撲動(dòng)發(fā)作頻繁、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可致心動(dòng)過速性心肌病[1-2]。

2 分類及電生理機(jī)制

不同研究者在不同的時(shí)期提出了不同的分類方法。1970年P(guān)uech P等[8]根據(jù)心電圖形態(tài)特點(diǎn)將心房撲動(dòng)分為典型心房撲動(dòng)(常見型)和非典型心房撲動(dòng)(少見型)。1979年，Wells J L等[9]根據(jù)心房撲動(dòng)是否能被快速心房起搏終止分為Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅱ型心房撲動(dòng)不能被快速心房起搏終止，其頻率通常為340～433次/分，持續(xù)較短時(shí)間后進(jìn)展成心房顫動(dòng)或轉(zhuǎn)變?yōu)棰裥托姆繐鋭?dòng)。

隨著心內(nèi)標(biāo)測(cè)和導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展，對(duì)心房撲動(dòng)的電生理機(jī)制有了越來越深入的理解，近年來開始根據(jù)電生理機(jī)制對(duì)心房撲動(dòng)進(jìn)行分類。2004年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)在《關(guān)于心律失常診療的建議和指南》中建議將心房撲動(dòng)分為典型和非典型兩大類，與手術(shù)切口或補(bǔ)片有關(guān)的心房撲動(dòng)歸為房性心動(dòng)過速范疇。Bun S S等[10]在2015年對(duì)心房撲動(dòng)及有心房撲動(dòng)模式的房性心動(dòng)過速提出了新的分類方法:(1)典型心房撲動(dòng)。包括逆鐘向典型心房撲動(dòng)、逆鐘向低位心房撲動(dòng)、雙波折返激動(dòng)、部分峽部短路、復(fù)合環(huán)折返、順鐘向心房撲動(dòng)、順鐘向低位心房撲動(dòng)、峽部?jī)?nèi)折返。(2)非典型心房撲動(dòng)。①右房:高位心房撲動(dòng)、右房游離壁心房撲動(dòng)、右房瘢痕性心房撲動(dòng)；②左房:前壁大折返、冠狀靜脈竇心房撲動(dòng)；③干預(yù)后左房:間隔部心房撲動(dòng)、二尖瓣部位心房撲動(dòng)、肺靜脈部位心房撲動(dòng)。心房撲動(dòng)通常被認(rèn)為是心房?jī)?nèi)折返激動(dòng)造成。Bun S S等[10]則認(rèn)為心房撲動(dòng)不只是一種類型，典型心房撲動(dòng)發(fā)病機(jī)制很明確，為右房?jī)?nèi)大折返引起，但其他類型的心房撲動(dòng)可以有多種發(fā)病機(jī)制(大折返、微折返、局部起源)，部位可以為左房、右房。另外，對(duì)心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速的關(guān)系也有了新的認(rèn)識(shí)：過去主要根據(jù)心房波的頻率區(qū)分心房撲動(dòng)和房性心動(dòng)過速，心房波頻率>240次/分為心房撲動(dòng)，<240次/分為房性心動(dòng)過速；現(xiàn)在則認(rèn)為心房撲動(dòng)是一種特殊類型的房性心動(dòng)過速，故傾向于將心房撲動(dòng)歸為大折返性房性心動(dòng)過速[11]。

3 臨床表現(xiàn)及診斷

心房撲動(dòng)的臨床表現(xiàn)主要取決于心率、持續(xù)時(shí)間、復(fù)發(fā)情況、對(duì)左室搏出量的影響、是否合并先心病及患兒的年齡。兒童臨床表現(xiàn)通常不典型，如乏力、食欲下降、吸吮無力、胸部不適、心悸、氣短等，心室率快而伴有嚴(yán)重心功能障礙時(shí)，可導(dǎo)致暈厥或心力衰竭。大多數(shù)心房撲動(dòng)為非持續(xù)性(持續(xù)時(shí)間<30 s)，不伴癥狀，持續(xù)性往往導(dǎo)致左室功能障礙及血流動(dòng)力學(xué)改變。臨床醫(yī)師需詢問癥狀出現(xiàn)的頻率、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、心律失常家族史及可能與心律失常相關(guān)的家族猝死史[12]。

典型心房撲動(dòng)的診斷主要根據(jù)體表心電圖。表現(xiàn)為等電位線消失，代之以波形、方向、間隔完全一致的鋸齒狀F波，房率240～340次/分，房室傳導(dǎo)多呈2∶1，心室率快而勻齊，當(dāng)房室傳導(dǎo)比例不固定時(shí)，心室率不勻齊。QRS波群形態(tài)大多與竇性心律相同，若伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，則QRS波群畸形增寬[13]。當(dāng)心房撲動(dòng)波顯示不清時(shí)，可通過延緩房室傳導(dǎo)，如頸動(dòng)脈竇按壓、Valsalva動(dòng)作或使用藥物等，顯示心房波從而明確心房撲動(dòng)的診斷。普通體表心電圖診斷困難時(shí)，可采用一些特殊檢查：如動(dòng)態(tài)心電圖，放置心腔內(nèi)或食管電極導(dǎo)管記錄心房波，在有條件的電生理室還可行介入性心內(nèi)電生理檢查。非典型心房撲動(dòng)的撲動(dòng)波形與典型者不同，頻率常在340～430次/分，需要通過心內(nèi)電生理檢查進(jìn)行診斷。

4 治療

在過去的30年中，對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)有了顯著的提高，對(duì)病理生理及電生理機(jī)制有了更為深入的了解，為臨床治療提供了很好的理論基礎(chǔ)。選擇治療方案時(shí)需考慮以下多個(gè)方面：患兒的癥狀，既往發(fā)作情況(例如頻率、持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度)，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)以往治療方案的反應(yīng)，患兒或家長(zhǎng)對(duì)某一治療的偏好，治療方案的成本效益等。目前心房撲動(dòng)治療主要包括控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)心律及抗凝治療。

4.1 控制心室率

臨床上，除非伴血流動(dòng)力學(xué)障礙，心房撲動(dòng)的首要治療是控制心室率，這包括兩個(gè)重要原因：(1)可以預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和臨床癥狀，如心悸、頭暈、活動(dòng)量下降等；(2)從遠(yuǎn)期來說可以預(yù)防心動(dòng)過速性心肌病的形成?？刂菩氖衣实姆椒愃品款?，包括口服β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑、地高辛、胺碘酮，或者聯(lián)合用藥[14]。在患有慢性肺病的患者中，鈣通道阻滯劑優(yōu)于β阻滯劑。有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)，尤其是合并心力衰竭時(shí)，首選地高辛，聯(lián)合β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑可以達(dá)到滿意的控制。

4.2 轉(zhuǎn)復(fù)心律

4.2.1 藥物復(fù)律 目前，藥物治療在心房撲動(dòng)治療中仍占主導(dǎo)地位。Ⅲ類、ⅠC類抗心律失常藥物和腺苷可用于終止心房撲動(dòng)。Ⅲ類抗心律失常藥物通過選擇性地延長(zhǎng)心臟動(dòng)作電位終止心房撲動(dòng)[4，15]。ⅠC類抗心律失常藥物和腺苷的作用機(jī)制是減慢傳導(dǎo)和增加心房不應(yīng)期。Ⅲ類抗心律失常藥物伊布利特對(duì)急性終止心房撲動(dòng)非常有效，初始成功率為80%，但復(fù)發(fā)率也很高(70%～90%)[16-18]。通常引起心房撲動(dòng)復(fù)發(fā)的是過早的心房搏動(dòng)，可通過ⅠC類抗心律失常藥物(如氟卡尼、普魯卡因酰胺)和Ⅲ類抗心律失常藥物(如胺碘酮)來預(yù)防。在選擇藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮藥物副作用。安全有效的抗心律失常藥物有限，藥物治療經(jīng)常無法終止發(fā)作，甚至引起不良副作用[19-20]。兒童的藥物治療更應(yīng)慎重，因?yàn)閮和幱谏L(zhǎng)發(fā)育期，很多藥物使用都受限制，另外一個(gè)問題是許多藥物說明書中都沒有標(biāo)明兒童的用法。鈣通道阻滯劑由于肝毒性可能造成循環(huán)系統(tǒng)衰竭，不建議用于2歲以下兒童[17]。索他洛爾和普羅帕酮需要進(jìn)行QTc的監(jiān)測(cè)。而胺碘酮的副作用包括甲狀腺功能減退，因此用藥期間需要監(jiān)測(cè)甲狀腺功能[21]。藥物治療失敗的患者可考慮換藥或者選擇導(dǎo)管消融治療。

4.2.2 電復(fù)律 如果心房撲動(dòng)患兒出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)立即予以直流電復(fù)律。電復(fù)律包括以下兩種：(1)體外電復(fù)律。自20世紀(jì)60年代引入以來，體外電復(fù)律已被廣泛用于終止心房撲動(dòng)發(fā)作。該方法安全有效，但實(shí)施時(shí)需要麻醉，不推薦用于嬰兒。此外，如果短時(shí)間內(nèi)有進(jìn)食，或有嚴(yán)重的呼吸道疾病，將提高麻醉風(fēng)險(xiǎn)。所以電復(fù)律是一種在特定情況下特定患者的治療選擇[22]。(2)心內(nèi)電復(fù)律。在某些已經(jīng)植入了心臟復(fù)律除顫器或起搏器的病人中，可以進(jìn)行心內(nèi)電復(fù)律，既可以抑制心動(dòng)過速，也可以進(jìn)行突發(fā)起搏[23]?？梢圆皇苌鲜鲶w外電復(fù)律的限制。心內(nèi)電復(fù)律不僅可以通過植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器進(jìn)行，也可以通過臨時(shí)的經(jīng)靜脈植入特定的導(dǎo)管來進(jìn)行。

4.2.3 經(jīng)食管心房超速起搏 經(jīng)食管心房超速起搏(TEAP)是終止兒童心房撲動(dòng)的一種安全有效的方法，可用于嬰兒(不需麻醉)和配合的兒童，但有時(shí)需輕度鎮(zhèn)靜。需注意的是，長(zhǎng)時(shí)間的高輸出起搏會(huì)引起嚴(yán)重的癥狀，例如胸痛，據(jù)報(bào)道低輸出、短時(shí)間的TEAP更有效，而且沒有副作用[24]。

4.2.4 導(dǎo)管消融治療 導(dǎo)管消融治療是一種微創(chuàng)的、非手術(shù)治療方法，已成為成人典型心房撲動(dòng)的一線治療方案，隨著消融技術(shù)的成熟，越來越多地用于兒童心律失常。兒童心房撲動(dòng)導(dǎo)管消融的適應(yīng)證：心房撲動(dòng)反復(fù)發(fā)作，電復(fù)律、藥物治療無效或者不能耐受，年齡>1歲(選擇手術(shù)的最小年齡根據(jù)電生理醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)決定)[25]。多項(xiàng)報(bào)道表示，導(dǎo)管消融治療安全有效，對(duì)于一些病例如合并心臟病、有心臟手術(shù)史，可作為一線治療方案[26-27]。而對(duì)于正在發(fā)作的心房撲動(dòng)，導(dǎo)管消融不應(yīng)作為一線治療方案，因?yàn)樾姆繐鋭?dòng)可能自行停止或者不再?gòu)?fù)發(fā)。兒童導(dǎo)管消融的危險(xiǎn)性與成人相同，并發(fā)癥少見[28]，包括與血管穿刺相關(guān)的局部血腫、動(dòng)靜脈瘺，完全性房室傳導(dǎo)阻滯、栓塞、射線輻射等，大多數(shù)接受治療的患者認(rèn)為可以提高生活質(zhì)量。導(dǎo)管消融治療有幾個(gè)關(guān)鍵步驟：(1)明確心房撲動(dòng)類型、折返路徑及關(guān)鍵峽部；(2)在關(guān)鍵峽部產(chǎn)生雙向阻滯；(3)驗(yàn)證峽部傳導(dǎo)的雙向阻滯。典型心房撲動(dòng)消融的成功率為90%～100%，復(fù)發(fā)率在5%左右。非典型心房撲動(dòng)用常規(guī)電生理標(biāo)測(cè)方法難以成功標(biāo)測(cè)和消融，需采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)：三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Carto標(biāo)測(cè)系統(tǒng))、非接觸球囊導(dǎo)管標(biāo)測(cè)系統(tǒng)(Ensite標(biāo)測(cè)系統(tǒng))。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的優(yōu)點(diǎn)包括三維顯示心腔結(jié)構(gòu)、直觀顯示傳導(dǎo)徑路和關(guān)鍵峽部、定位記憶及電壓標(biāo)測(cè)等[29]，可以提高消融治療的成功率。導(dǎo)管消融治療包括射頻導(dǎo)管消融(RFCA)和冷凍導(dǎo)管消融治療(CCA)。目前仍以RFCA為主，但CCA與RFCA相比具有許多潛在優(yōu)勢(shì)，如能在產(chǎn)生不可逆?zhèn)鲗?dǎo)阻滯前在靶點(diǎn)形成可逆性傳導(dǎo)阻滯、更好的導(dǎo)管穩(wěn)定性、曝光時(shí)間短、在消融手術(shù)過程中患者對(duì)能量輸送的不適感較小、血栓栓塞等并發(fā)癥少，但由于手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，只能進(jìn)行逐點(diǎn)局灶性消融以及缺乏對(duì)該技術(shù)熟悉的電生理醫(yī)師等因素影響了該技術(shù)的廣泛應(yīng)用[30-34]。包括超聲與微波在內(nèi)的新的替代能源正在研究中，有望進(jìn)一步改善手術(shù)時(shí)間和成功率，降低消融期間并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 抗凝治療

在成人患者中，心房撲動(dòng)是否具有類似于心房顫動(dòng)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)一直存在爭(zhēng)議，目前得到一些機(jī)制性、觀察性和前瞻性研究的支持[35-36]。一些報(bào)告顯示，抗凝治療可減輕心房撲動(dòng)患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)。Meta分析顯示，心房撲動(dòng)復(fù)律患者短期卒中風(fēng)險(xiǎn)為0%～7%，4項(xiàng)研究中持續(xù)撲動(dòng)患者的平均血栓栓塞率為每年3%[35]。2015年，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心律協(xié)會(huì)(ACC/AHA/HRS)發(fā)布的成人室上性心動(dòng)過速治療指南中指出，心房撲動(dòng)患者的抗凝治療建議與心房顫動(dòng)患者相似[37]。目前缺乏有關(guān)兒童心房撲動(dòng)血栓風(fēng)險(xiǎn)及抗凝治療的臨床研究。

目前藥物治療在兒童心房撲動(dòng)治療中仍占主導(dǎo)地位。對(duì)于藥物治療來說，需進(jìn)行效應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，抗心律失常藥物經(jīng)常無法終止發(fā)作，甚至?xí)鸩涣挤磻?yīng)[19-20]，需要耐受良好且更有效的抗心律失常藥物。當(dāng)合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，體外電復(fù)律為首選治療。隨著對(duì)心房撲動(dòng)電生理機(jī)制的進(jìn)一步認(rèn)識(shí)、導(dǎo)管消融技術(shù)的成熟和電生理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，導(dǎo)管消融也成為兒童心房撲動(dòng)可選擇的一種治療方案，但兒童領(lǐng)域?qū)ｉT的研究較少。對(duì)兒童心房撲動(dòng)的抗凝治療也缺乏深入的認(rèn)識(shí)。這些都是下一步的研究方向。