朱扣柱，王燕，洪遠，何勇

(無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫 214023)

20世紀中葉，英國藥房引入技師后，藥師可以專注審核處方。2002年英國政府宣布藥師擁有部分處方權(quán)后藥學門診逐漸增多，藥師注冊培訓體系逐漸完善，這些措施讓英國的醫(yī)院藥學走在世界的前列[1-2]。英國的醫(yī)療體系和藥學服務模式報道較多，但未涉及兒科藥師培養(yǎng)模式[3]。在無錫市兒童醫(yī)院和北京華通國康公益基金會支持下，筆者有幸于2019年4月在英國利物浦奧爾赫兒童醫(yī)院進行了為期3個月的培訓，期間參與藥學部各部門工作，對英國兒科藥師的培養(yǎng)情況有了較為全面的認識，現(xiàn)介紹如下。

1 背景

1.1 英國的醫(yī)療體系

1948年英國成立國家醫(yī)療服務體系(National Health Service，NHS)，其目的是由臨床治療需要決定而非經(jīng)濟能力為全體公民提供免費的基本醫(yī)療保健服務。英國是世界上第一個建立覆蓋每個公民保健體系的國家，也是全球最高效的醫(yī)療保健提供者之一[4]。NHS分為三大層次：第一層次是以社區(qū)為主的基層醫(yī)療服務，如家庭醫(yī)師、牙醫(yī)、藥店、眼科檢查等；第二層次以服務當?shù)夭∪说尼t(yī)院為主，包括急診、?？崎T診及檢查、手術(shù)治療和住院護理等；第三層次為?？漆t(yī)院，主要為復雜或罕見疾病的病人提供醫(yī)療服務，相當于國內(nèi)的國家醫(yī)學中心或區(qū)域醫(yī)療中心。利物浦奧爾赫兒童醫(yī)院提供醫(yī)療服務兼顧第二層次和第三層次，其心臟外科和燒傷科為英國西南區(qū)域患兒提供醫(yī)療服務。

1.2 醫(yī)院內(nèi)藥品

除部分醫(yī)師掌握的、盲人接觸不到的處方藥外，其余上市藥品均強制要求在包裝上使用盲文標注藥品名稱、劑型等信息。藥物說明書與國內(nèi)不同，內(nèi)容只有藥物適應證、服藥前須知、如何服用藥物、可能的不良反應、如何存儲藥物等病患最為關(guān)心的內(nèi)容，并且語言表達通俗易懂。專業(yè)版本的藥物說明書需要在專業(yè)網(wǎng)站查看[5]。醫(yī)院內(nèi)適宜兒童使用的滴劑、混懸液、口腔貼劑居多，如國內(nèi)未上市的熊去氧膽酸混懸液。

2 英國兒科藥師的培養(yǎng)情況

1994年英國成立新生兒及兒科藥師學會(Neonatal and Paediatric Pharmacists Group，NPPG)[6]。NPPG是通過設定教育、實踐、研究、訓練、交流和設備等提高藥師的發(fā)展和藥學服務的規(guī)定改善新生兒及兒童的藥學照護。NPPG下設兒科腫瘤組、新生兒藥師組、兒童重癥監(jiān)護室藥師組和蘇格蘭兒科藥師組等，每年定期開設兒科藥師年會分享1年來兒科藥師工作進展。通過繳納一定的年費會員可以享受NPPG發(fā)送涉及兒科藥物的資訊信息。NPPG會定期更新兒科藥師培訓手冊，內(nèi)容涉及兒科常見病的臨床癥狀及藥物治療、兒科藥師參考資料、兒童生長發(fā)育變化對藥物代謝動力學和藥物效應動力學的影響、兒科超說明書用藥和非經(jīng)許可藥物的影響、兒科藥物劑量計算、兒童免疫和計劃免疫、多學科團隊的藥師角色、藥物輔料和分劑量知識、病區(qū)藥學問診并重整藥物、在國家和醫(yī)院診療指南下審核處方、藥學監(jiān)護并審核全腸外營養(yǎng)處方等。該手冊經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院藥房主任適當修改后適用于當?shù)蒯t(yī)院兒科藥師的培養(yǎng)。預注冊兒科藥師或未從事兒科藥學工作的已經(jīng)注冊的藥師需要在高年資藥師的帶教下參與臨床實踐完成兒科藥師培訓手冊。該手冊內(nèi)容緊貼兒科疾病和生長發(fā)育特點，有利于培養(yǎng)專業(yè)的兒科藥師，這與國內(nèi)兒科藥師培養(yǎng)理念基本相同[7-8]。中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會分別于2005年和2017年發(fā)布小兒用藥臨床藥師規(guī)范化培訓大綱。筆者認為國內(nèi)培養(yǎng)手冊更新周期長，僅針對臨床藥師，而我國兒科臨床藥師數(shù)量有限，不能保證所有的兒科藥師接受規(guī)范化培訓。綜合性醫(yī)院兒科藥師特別是兒童醫(yī)院藥師應全部接受規(guī)范性的院內(nèi)兒科藥師培訓。全國范圍內(nèi)建立統(tǒng)一獨立的兒科藥學會，制定兒科藥師培養(yǎng)手冊，為兒科藥師搭建平臺。此外，英國兒科藥師參考資料眾多，很多電子資源可以在網(wǎng)上免費獲取。筆者認為國內(nèi)的藥學資料多需要各個單位獨立購買，而英國通過國立衛(wèi)生研究院(NIH)統(tǒng)一購買藥學數(shù)據(jù)庫節(jié)省很多開支，使用最多的是“https://about.medicinescomplete.com”。該網(wǎng)站集成了眾多藥學資源，及時更新，如英國國家兒童處方集、Martindale、AHFS Drug Information、Stockley’s Drug Interactions、Handbook on Injectable Drugs、Injectable Drugs Guide、Pediatric Injectable Drugs等。

除專業(yè)學會培訓外，醫(yī)院內(nèi)部也制定完善的培訓方案。利物浦奧爾赫兒童醫(yī)院藥學部有通科藥師、胃腸病藥師、呼吸科藥師等多個方面的培訓內(nèi)容。通科藥師培訓的內(nèi)容包括靜脈藥物的計算、藥物代謝動力學和藥物效應動力學、抗菌藥物和疼痛治療指南、哮喘治療指南、治療藥物監(jiān)測內(nèi)容等。胃腸病藥師培訓的內(nèi)容包括腸外營養(yǎng)、炎癥性腸病、胃食管反流等。預注冊藥師通過在各個?？苾嚎扑帋煹膸Ы滔抡莆諆嚎扑帋煹睦碚擉w系。

3 英國兒科藥學服務的內(nèi)容

3.1 人員組成

醫(yī)院藥房主要有藥師、技師和輔助技師人員(assitant techincian officers，ATO)三部分人員組成，其中技師和ATO的數(shù)量超過藥師。技師和ATO主要負責調(diào)劑、藥品管理、配送等工作。ATO不需要注冊，而技師需要注冊認證。藥師主要職責是負責醫(yī)囑審核、醫(yī)囑重整、用藥教育、藥學監(jiān)護、藥學門診、藥品管理、藥學信息、藥學研究(專職)等。除少部分藥師工作內(nèi)容固定外，大部分藥師需要參與多個部門醫(yī)囑的審核的工作，有可能在門診藥房或衛(wèi)星藥房審核醫(yī)囑、病區(qū)查房、多學科討論等。有處方權(quán)的藥師可以單獨開設門診，其門診工作內(nèi)容類似醫(yī)師。除藥師有處方權(quán)外，部分護師通過藥師培訓也可以擁有部分藥物處方權(quán)。非醫(yī)師醫(yī)務人員擁有處方權(quán)對我國的啟示重大[9]，能夠增加患者獲得醫(yī)療服務的機會。

3.2 組織架構(gòu)及特色服務

利物浦奧爾赫兒童醫(yī)院下設藥學部，藥學部下設藥物供應辦公室、藥物安全辦公室、藥物信息辦公室、臨床藥師辦公室、門診藥房、住院藥房、靜脈輸液調(diào)配中心和衛(wèi)星藥房。

3.2.1 門診藥房 由于周末及節(jié)假日門診休息，門診藥房也相應關(guān)閉。門診藥房會登記每個家長取藥等候時間，技師會與家長核對患兒之前有無使用過該藥物或其他藥物、過敏史、接受液體藥物還是固體藥物并記錄給審方藥師。審方藥師利用英國兒童藥物處方集、藥品說明書和院內(nèi)經(jīng)藥事管理和治療委員會授權(quán)的指南和共識審核處方。一位技師會打印患兒用藥標簽及調(diào)配藥物，另一位技師會核對標簽與藥物，在核對過程中執(zhí)行5R原則(right patient、right drug、right dose、right route、right time)。幾乎每臺電腦旁邊都有一個標簽打印機，藥物標簽內(nèi)容包括醫(yī)院藥房地址及聯(lián)系方式、藥物通用名、患兒姓名、藥物警示信息、調(diào)配技師和核對技師姓名。標簽的好處是可以溯源和給患兒家長提供非常重要信息。如果涉及到特殊藥物需要藥師宣教的，技師會將宣傳單頁從網(wǎng)站下載打印后放入患兒用藥包裝袋中[10]。

3.2.2 住院藥房 住院藥房工作內(nèi)容包含管制藥物管理 、復蘇藥物盒管理、分藥、特色服務、病區(qū)供藥等工作。英國的管制藥物分5級，其中第2級和第3級藥物管理嚴格，嗎啡口服混懸液規(guī)格不同其管制級別不同，這與國內(nèi)明顯不同[11]。醫(yī)囑有不同的狀態(tài)提示，藥師逐一審核患兒醫(yī)囑，未審核過的醫(yī)囑經(jīng)藥師審核后狀態(tài)變?yōu)閷徍诉^狀態(tài)。其調(diào)配流程與門診藥房類似。住院藥房會為病區(qū)提供復蘇藥物盒，復蘇藥物盒中有復蘇藥物、復蘇流程和不同患兒體質(zhì)量下的復蘇藥物給藥劑量。復蘇盒一旦打開就必須返回到住院藥房重新包裝。藥房內(nèi)部有一個專門的復蘇藥物系統(tǒng)可以追蹤藥物的批號和失效日期。住院藥房內(nèi)部有一個專門的分藥室，提供近50種藥物改變藥物制劑適宜患兒使用。每種藥物均有相應的標準操作流程供技師參考。對于液體藥物，技師會提供量杯或口服注射器供患兒使用，每個口服注射器均會用黑線標注刻度供患兒精準用藥。因此，在各個藥房均可見不同規(guī)格的口服注射器、量杯、量筒、儲藥瓶和分藥片。對于慢性病需要長期使用甲氨蝶呤、生長激素、凝血因子等藥物的患兒，技師會通過快遞定期寄到患兒家中，由居家治療服務團隊處理。

3.2.3 衛(wèi)星藥房 利物浦奧爾赫兒童醫(yī)院大部分病區(qū)設置衛(wèi)星藥房，衛(wèi)星藥房能及時供應藥物并當面與病區(qū)醫(yī)務人員溝通。國內(nèi)醫(yī)院少見衛(wèi)星藥房，報道居多的為手術(shù)室藥房[12]。衛(wèi)星藥房由1名藥師和1名技師構(gòu)成，藥師審核醫(yī)囑，技師調(diào)配藥物。技師會在入院溝通上詢問患兒家長既往用藥史和過敏史，喜歡液體藥物還是固體藥物，并將這些結(jié)果錄入病例系統(tǒng)中。如果患兒家長不了解患兒用藥史，技師在征得家屬同意下可以利用NHS系統(tǒng)獲取患兒用藥信息。衛(wèi)星藥房內(nèi)也有很多不同規(guī)格的口服注射器、量杯、量筒和分藥器等。

3.2.4 藥物安全辦公室 藥師需要處理醫(yī)院內(nèi)部上報的藥物不良反應/事件，發(fā)布藥物相關(guān)警示信息，準備每月召開的藥物安全委員會材料等。藥物安全在英國特別重視，每月召開一次會議，討論電子處方系統(tǒng)，胰島素、腸外營養(yǎng)等高警示藥物，借助根本原因分析法(root cause analysis，RCA)分析藥物事件、藥監(jiān)局收集的藥物事件、藥物安全相關(guān)的培訓等。國內(nèi)已有報道通過RCA法分析藥物事件[13]。

3.2.5 藥物信息辦公室 信息藥師的工作內(nèi)容包括整理醫(yī)院內(nèi)藥物目錄的用藥教育材料、新藥引進的風險評估、解答關(guān)于藥物的相關(guān)咨詢、醫(yī)院內(nèi)藥物治療指南的制定、培訓藥物和技師如何獲取藥物信息、提供兒科藥物警示信息、管理藥物咨詢數(shù)據(jù)庫等。而我國信息藥師培訓和職業(yè)才剛剛起步。

3.2.6 靜脈藥物調(diào)配中心 靜脈藥物調(diào)配中心主要負責腸外營養(yǎng)、腫瘤藥物、部分抗菌藥物和生物靶向制劑等調(diào)配工作。如腸外營養(yǎng)醫(yī)師只需要提交每天患兒根據(jù)體質(zhì)量各個腸外營養(yǎng)成分的需求量，藥師會計算出各種成分含量，并提供給病區(qū)1份該組腸外營養(yǎng)液的藥學信息，如滲透壓、糖濃度、熱卡等。

3.2.7 臨床藥師辦公室 臨床藥師在病區(qū)審核醫(yī)囑和提供藥物治療相關(guān)的建議，參加多學科討論和臨床查房等工作。臨床藥師還會編寫院內(nèi)指南，經(jīng)藥事管理委員會授權(quán)后生效。臨床藥師在抗感染、抗腫瘤、腸內(nèi)外營養(yǎng)、新生兒和兒童重癥監(jiān)護等領域有專長。有處方權(quán)的臨床藥師可以在門診診治病人。

4 展望

目前中國還沒有完善的藥房技師職業(yè)培養(yǎng)體系，藥師在調(diào)配藥物和管理藥物上花費時間居多，不能專注審核處方和提供藥物治療建議。國內(nèi)還沒有放開藥師處方權(quán)，藥師相關(guān)的立法體系滯后，藥師的職稱考核注重理論知識而輕臨床實踐，臨床藥師的薪酬體系沒有體現(xiàn)其勞動價值等相關(guān)內(nèi)容導致醫(yī)院藥學的發(fā)展受到一定的限制。兒科藥師的培養(yǎng)需要從成人藥師的培養(yǎng)體系獨立出來，建立獨立的兒科藥學學會，制定兒科藥師培養(yǎng)手冊，整合藥學數(shù)據(jù)庫，建立標準操作規(guī)則指導分藥工作等。相信隨著醫(yī)改的深入推進，技師的引入和藥師處方權(quán)的放開，兒科藥師在醫(yī)療活動中的作用將顯著提高。