劉永浩 路艷艷 于紅影 金燕

開(kāi)放性眼球外傷（Open globe injury，OGI）是由機(jī)械性暴力造成的眼球壁（角膜、鞏膜）的全層裂傷。OGI分為眼球破裂傷、穿通傷、貫通傷及異物傷。與閉合性眼球外傷相比，OGI損傷更重，視力預(yù)后更差[1]。隨著顯微玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，累及眼后段的復(fù)雜的OGI的治愈率得到了極大的提升，有些術(shù)前無(wú)光感的重度OGI經(jīng)過(guò)適時(shí)的玻璃體手術(shù)，獲得了光感甚至光感以上的視力[2]。OGI的視力預(yù)后與多種因素相關(guān)，患者的初始眼部檢查情況（包括初始視力、損傷類(lèi)型、損傷區(qū)域、傷口長(zhǎng)度、相對(duì)性瞳孔傳入障礙），合并損傷（包括晶狀體損傷、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變），以及玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)等因素均與OGI的視力預(yù)后相關(guān)[3-8]。研究影響OGI視力預(yù)后的相關(guān)因素，對(duì)評(píng)估病情的嚴(yán)重程度和選擇合適的治療方案具有重要的臨床意義?，F(xiàn)就OGI視力預(yù)后的影響因素做一綜述。

1 初始眼部情況

1.1 初始視力

患者外傷后的初始視力通常與其外傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。Man和Steel[9]研究指出只有1.3%初始視力無(wú)光感的患者最終視力得以幸存，依據(jù)其進(jìn)行的一項(xiàng)多因素Logistic回歸分析提示，外傷后初始視力無(wú)光感為影響最終視力最重要的因素，將使患者獲得較差視力結(jié)局的危險(xiǎn)性增加32倍。Rao等[10]指出初始視力（＜5/200）是導(dǎo)致最終視力不良最重要的影響因素，Han和Yu[4]指出外傷后光感及以上的初始視力是最終視力幸存的最強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于外傷后初始視力低于手動(dòng)的患眼，后期發(fā)生低眼壓和持續(xù)性視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[11]，然而外傷后無(wú)光感并不是眼球摘除的絕對(duì)適應(yīng)證，惠延年等[12]指出經(jīng)過(guò)適時(shí)、恰當(dāng)?shù)牟Ａw視網(wǎng)膜手術(shù)治療，可能使部分嚴(yán)重外傷眼的視力得到相當(dāng)程度的挽救。研究表明，睫狀體損傷、閉合漏斗狀視網(wǎng)膜脫離和脈絡(luò)膜損傷是開(kāi)放性眼外傷后無(wú)光感的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外眼球破裂傷、傷口位于III區(qū)的眼外傷、大于10 mm的鞏膜裂傷以及重度眼球內(nèi)積血等因素也與無(wú)光感眼預(yù)后不良相關(guān)[2]。眾多研究指出，開(kāi)放性眼外傷后患者的初始視力是預(yù)測(cè)其最終視力最重要的影響因素之一，術(shù)前矯正視力不良的患者更有可能獲得較差的終視力[3，13]。

1.2 損傷類(lèi)型

依據(jù)伯明翰眼外傷術(shù)語(yǔ)，開(kāi)放性眼外傷分為破裂傷、穿通傷、貫通傷及異物傷[14]。Feng等[7]指出眼球破裂后常見(jiàn)的眼部體征為虹膜或晶狀體脫出、III區(qū)的開(kāi)放性損傷、較大的鞏膜傷口（≥10 mm）、閉合漏斗形視網(wǎng)膜脫離、廣泛的視網(wǎng)膜缺失、睫狀體損傷以及脈絡(luò)膜損傷，與眼球破裂傷不良的解剖及視力結(jié)局相關(guān)的因素為閉合漏斗形視網(wǎng)膜脫離、廣泛的視網(wǎng)膜缺失、PVR-C級(jí)以及脈絡(luò)膜損傷。銳器通常造成穿通傷，創(chuàng)口多位于眼球表面，且較為整齊易被發(fā)現(xiàn)，通常視力預(yù)后相對(duì)較好[8]。異物傷通常伴隨異物在球壁的嵌頓或眼內(nèi)存留，容易發(fā)生眼表甚至眼內(nèi)的炎癥[15]，因此盡快取出異物能減少眼內(nèi)感染的發(fā)生，有利于改善預(yù)后。Okamoto等[16]提出損傷類(lèi)型與患者的視力預(yù)后直接相關(guān)，他通過(guò)回顧性分析374 例日本開(kāi)放性眼外傷患者，指出破裂傷的患者更有可能發(fā)生外傷后無(wú)光感、晶狀體脫出、較大的傷口、眼球后部的損傷以及其他眼部并發(fā)癥，因此破裂傷較其他類(lèi)型的眼外傷預(yù)后更差。研究表明，損傷類(lèi)型是開(kāi)放性眼外傷患者最終解剖及視力預(yù)后的重要影響因素，眼球破裂傷患者最終的有用視力明顯低于其他類(lèi)型的眼外傷患者[16，17]。

1.3 損傷區(qū)域

國(guó)際眼外傷命名組織將OGI的損傷部位分為3個(gè)區(qū)域，I區(qū)為局限于角膜和角膜緣的傷口，II區(qū)為距離角膜緣以外5 mm區(qū)域內(nèi)的鞏膜傷口；III區(qū)為距離角膜緣5 mm以后的鞏膜傷口[14]。戚卉等[18]指出發(fā)生在I區(qū)的眼外傷患者引起其視力下降的主要原因?yàn)榻悄隈：刍⒔悄ど⒐庖约巴鈧园變?nèi)障的發(fā)生，其研究指出僅累及眼前節(jié)的穿通傷的視力預(yù)后明顯優(yōu)于累及眼后段的眼外傷。Feng等[19]指出眼球破裂的傷口累及III區(qū)的可能性更大，并且III區(qū)的損傷是影響外傷眼最終解剖及視力恢復(fù)的危險(xiǎn)因素，同樣有研究指出相較于傷口局限在I區(qū)或II區(qū)的開(kāi)放性眼外傷患者，III區(qū)受累的外傷眼視力結(jié)局更差[20，21]。劉美麟和陳曉隆[15]研究顯示發(fā)生在不同區(qū)域的眼外傷眼球摘除率具有明顯的差異，其中發(fā)生在I、II、III區(qū)開(kāi)放性眼外傷的眼球摘除率分別為4.7%、12.5%及26.1%，提示損傷區(qū)域越靠近鞏膜后方，越易累及眼后節(jié)組織的損傷，如果發(fā)生視網(wǎng)膜或視神經(jīng)的損傷，則視力預(yù)后更差。

1.4 傷口長(zhǎng)度

傷口長(zhǎng)度通常與患者外傷的嚴(yán)重程度及合并損傷有關(guān)，損傷區(qū)域越靠近眼球后極部，創(chuàng)口越向鞏膜后方延伸，越容易累及眼球后段而導(dǎo)致視網(wǎng)膜、視神經(jīng)的損傷，因此視力預(yù)后越差。有學(xué)者指出傷口延伸到直肌后方的損傷比局限在直肌前的損傷預(yù)后更差[22]。傷口越長(zhǎng)意味著眼部損傷組織更加廣泛，眼后段受累的可能性更大，Han和Yu[4]指出傷口長(zhǎng)度是影響開(kāi)放性眼外傷患者最終視力的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，裂傷長(zhǎng)度不超過(guò)10 mm的患者更有可能獲得較好的視力結(jié)局。Rofail等[23]統(tǒng)計(jì)分析指出，傷口長(zhǎng)度超過(guò)10 mm的患者比長(zhǎng)度在5 mm以內(nèi)的患者更有可能獲得指數(shù)甚至更差的終視力，其發(fā)生的概率約為后者的14.49 倍。Madhusudhan等[24]描述開(kāi)放性傷口延伸到赤道后方的眼外傷患者，其最終視力低于3/60 的風(fēng)險(xiǎn)是那些傷口位于直肌前或傷口局限于角膜患者的20倍。另有研究表明，傷口長(zhǎng)度為預(yù)測(cè)開(kāi)放性眼外傷患者最終視力的重要因素[4]。

1.5 相對(duì)性瞳孔傳入障礙

相對(duì)性瞳孔傳入障礙（Relative afferent pupillary defect，RAPD）指當(dāng)雙眼接受同等強(qiáng)度的光源照射時(shí)，兩側(cè)的瞳孔對(duì)光反射不對(duì)等的現(xiàn)象，它的存在是視交叉前瞳孔對(duì)光反應(yīng)傳入纖維受損的共同特征，是一項(xiàng)反應(yīng)視神經(jīng)功能的客觀指標(biāo)[25]，也預(yù)示著外傷的嚴(yán)重性及傷眼的視力預(yù)后不良[8，23]，但部分患者無(wú)法在初次就診時(shí)提供瞳孔反應(yīng)的有效信息，如獨(dú)眼的患者或者前房積血等妨礙觀察瞳孔等情況。

Rofail等[23]指出開(kāi)放性眼外傷后RAPD陽(yáng)性的患者最終獲得指數(shù)及以下視力結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)增加10倍。Rahman等[8]指出術(shù)前檢查時(shí)存在RAPD的外傷眼中有48%的傷眼最終行眼球摘除，在Pieramici等[26]研究中指出，患者就診時(shí)RAPD陽(yáng)性的外傷眼中55%的傷眼行眼球摘除，而僅有7%的RAPD陰性的外傷眼最終摘除眼球。Tabatabaei等[27]通過(guò)對(duì)15 例間接性外傷性視神經(jīng)病變的患者進(jìn)行前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)RAPD與其最終視力有明顯的相關(guān)性，RAPD值可以預(yù)測(cè)患者的視力預(yù)后。研究表明，RAPD是影響開(kāi)放性眼外傷患者視力預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[28]，RAPD陽(yáng)性預(yù)示患者視力結(jié)局較差。

2 合并損傷

2.1 晶狀體損傷

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，大約50%眼外傷的患者合并外傷性白內(nèi)障[29]。開(kāi)放性眼外傷大都會(huì)導(dǎo)致晶狀體囊膜的破裂或因損傷睫狀體等組織而影響晶狀體的代謝，使得外傷性白內(nèi)障在短期內(nèi)形成，部分患者無(wú)法在術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估其眼內(nèi)損傷情況及初始視功能，預(yù)后視力較差[30]。Thakker和Ray[31]指出外傷性白內(nèi)障是導(dǎo)致開(kāi)放性眼外傷患者視力下降最常見(jiàn)的眼部并發(fā)癥之一。Fujikawa等[20]指出外傷后晶狀體脫出可用于記錄眼部損傷的嚴(yán)重程度及范圍，如果眼內(nèi)其他重要結(jié)構(gòu)受累則最終的視力預(yù)后較差。Knyazer等[32]指出晶狀體損傷為預(yù)測(cè)開(kāi)放性眼外傷患者預(yù)后視力不良的危險(xiǎn)因素，外傷后無(wú)晶狀體眼的視力結(jié)局較有晶狀體眼更差[33]。

白內(nèi)障摘除術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)目前仍是外傷性白內(nèi)障治療的主要手段，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式與合適的手術(shù)時(shí)機(jī)不僅能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，而且能改善患者的視力預(yù)后[29]。外傷后若不伴隨晶狀體皮質(zhì)溢出，白內(nèi)障手術(shù)應(yīng)選擇在傷后7～14 d內(nèi)進(jìn)行，如果發(fā)現(xiàn)晶狀體囊膜破裂伴隨晶狀體皮質(zhì)溢出者，應(yīng)在一期眼球修復(fù)術(shù)中及時(shí)摘除白內(nèi)障并清除晶狀體皮質(zhì)[30]。人工晶狀體植入的時(shí)機(jī)取決于傷眼的炎癥反應(yīng)程度和病情變化，一般術(shù)眼炎癥反應(yīng)輕且傷口污染較輕者考慮I期行人工晶狀體植入術(shù)[29]。Rumelt和Rehany[34]指出兒童眼外傷初次修復(fù)術(shù)中行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶狀體一期植入術(shù)，有利于減少手術(shù)次數(shù)和多次全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，縮短視功能恢復(fù)時(shí)間并能在術(shù)后及時(shí)進(jìn)行預(yù)防弱視治療。如果術(shù)眼炎癥反應(yīng)重且局部創(chuàng)傷較大時(shí)建議考慮II期行人工晶狀體植入術(shù)，有助于在一期修復(fù)術(shù)后明確眼內(nèi)損傷情況，準(zhǔn)確計(jì)算傷眼的人工晶狀體度數(shù)并減少術(shù)后炎癥反應(yīng)[29]。兒童期由于患兒眼內(nèi)血-房水屏障發(fā)育尚不完善，其外傷后局部炎癥反應(yīng)較成人更重，一般主張?jiān)趥?周至1個(gè)月左右待局部炎癥反應(yīng)消退后盡早行白內(nèi)障摘除術(shù)，為了減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)，建議II期行人工晶狀體植入術(shù)，另外兒童眼外傷還應(yīng)配合及時(shí)的屈光矯正和弱視訓(xùn)練，以期獲得最佳的視力預(yù)后[35]。

2.2 玻璃體積血

玻璃體積血是眼外傷后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，大量的玻璃體積血破壞了屈光介質(zhì)的透明性而引起傷眼視力下降，積血可刺激眼內(nèi)纖維組織增生，形成纖維增殖膜和增殖條索，最終收縮牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[36]。Stryjewski等[37]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前視力為指數(shù)或更差，后鞏膜的創(chuàng)傷以及玻璃體積血的發(fā)生均增加了OGI患者視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。外傷后大量的玻璃體積血通常反映眼部創(chuàng)傷較重，預(yù)后較差，Lin等[38]觀察發(fā)現(xiàn)外傷后玻璃體積血與視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生密切相關(guān)，外傷后玻璃體積血預(yù)測(cè)傷眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的敏感性和特異性分別為95.24%和73.33%。Teixeira等[39]在對(duì)葡萄牙眼科急診180 例開(kāi)放性眼外傷患者的回顧性研究中指出，外傷后玻璃體積血與不良的視力預(yù)后相關(guān)。外傷后玻璃體積血是OGI患者視力預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，外傷后玻璃體積血可能與較低的眼球存活率有關(guān)[6，20]。

伴有大量玻璃體積血的OGI，及時(shí)進(jìn)行玻璃體切割手術(shù)有望改善傷眼的預(yù)后。玻璃體切割術(shù)可有效清除玻璃體積血恢復(fù)屈光介質(zhì)的透明性，術(shù)中還能同時(shí)聯(lián)合其他手術(shù)，及時(shí)處理?yè)p傷的視網(wǎng)膜組織，通過(guò)解除玻璃體腔內(nèi)的增殖牽拉是預(yù)防外傷后發(fā)生增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變的有效手段[38]。嚴(yán)重的外傷后玻璃體積血無(wú)光感眼通常存在廣泛的眼內(nèi)組織損傷，惠延年等[40]報(bào)道部分外傷后視力無(wú)光感眼，經(jīng)過(guò)正確的初期修復(fù)及適時(shí)的玻璃體手術(shù)探查和處理，有望恢復(fù)光感及以上的視力，馬志中和胡運(yùn)韜[41]提出對(duì)于外傷后無(wú)光感的患者，應(yīng)依據(jù)玻璃體探查手術(shù)的結(jié)果決定是否施行眼球摘除術(shù)。

2.3 視網(wǎng)膜脫離

外傷后視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生與損傷區(qū)域相關(guān)，Yang等[42]指出傷口位于鞏膜后方的外傷眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)約為僅涉及角膜傷口的5.33倍。Lin等[38]研究提示，外傷眼合并玻璃體積血對(duì)視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生具有一定的預(yù)測(cè)性，外傷后因玻璃體積血早期行玻璃體切割手術(shù)，有利于減少黃斑區(qū)脫離的發(fā)生并獲得更好的視力結(jié)局。OGI患者視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生是導(dǎo)致視力預(yù)后差的重要因素之一。

Schmidt等[3]研究指出外傷眼發(fā)生視網(wǎng)膜脫離與OGI患者的預(yù)后視力差具有很強(qiáng)的相關(guān)性，而且外傷后合并的視網(wǎng)膜脫離若累及黃斑區(qū)預(yù)示著更差的視力結(jié)局[43]，及時(shí)的玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)是挽救這類(lèi)患者預(yù)后視力的最佳手段[38]。Reed等[44]報(bào)道OGI合并視網(wǎng)膜脫離的患者，行玻璃體手術(shù)干預(yù)后最終的解剖復(fù)位率為63%，平均進(jìn)行視網(wǎng)膜修復(fù)的手術(shù)次數(shù)為1.5次，而Rouberol等[43]報(bào)道OGI合并視網(wǎng)膜脫離的外傷眼經(jīng)及時(shí)的玻璃體手術(shù)后最終的解剖復(fù)位率更高（88%）。另外，顧虹[45]提出原有的視網(wǎng)膜脫離、增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變、晚期手術(shù)及術(shù)中過(guò)度操作是導(dǎo)致OGI患者在玻璃體切割術(shù)后復(fù)發(fā)視網(wǎng)膜脫離的主要原因。Nashed等[17]指出對(duì)于合并視網(wǎng)膜脫離的OGI患者早期行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)，有助于降低術(shù)后眼內(nèi)炎的發(fā)生，而且大部分患者術(shù)后可避免發(fā)展為重度增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變。

2.4 眼內(nèi)炎

OGI后眼內(nèi)炎是嚴(yán)重威脅患者視力的因素之一，預(yù)后較差。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)4968例開(kāi)放性O(shè)GI患者中眼內(nèi)炎的發(fā)生率可達(dá)11.91%，并且其最終的眼球摘除率可高達(dá)16.81%，其中穿通傷、異物傷、貫通傷、破裂傷的患者發(fā)生眼內(nèi)炎的比例分別為49.21%、40.63%、2.80%和7.36%[46]。國(guó)外有學(xué)者指出，外傷后未及時(shí)取出眼內(nèi)異物將明顯增加發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生率為0～13.5%，平均為6.8%，相比于眼前段的異物，眼后段存留的異物更易發(fā)生眼內(nèi)炎[47]，在球內(nèi)異物的患者中，眼內(nèi)異物取出時(shí)間超過(guò)外傷后24 h的患者比外傷后24 h以內(nèi)的患者發(fā)生化膿性眼內(nèi)炎的危險(xiǎn)性增加3 倍以上[48]。張穎栩等[49]分析指出外傷導(dǎo)致的晶狀體囊袋破裂可能為外傷后眼內(nèi)炎發(fā)生的高危因素。

外傷后眼內(nèi)炎患者的視力預(yù)后取決于多種因素，外傷的嚴(yán)重程度、微生物的種類(lèi)及其毒素、有效抗生素的治療以及是否及時(shí)行玻璃體切割手術(shù)等，但患者總體視力預(yù)后均較差[48]。Nashed等[17]建議外傷后早期行玻璃體切割術(shù)可減少傷眼內(nèi)微生物負(fù)荷，從而降低發(fā)生感染性眼內(nèi)炎的風(fēng)險(xiǎn)。顏華等[50]指出對(duì)于外傷后眼內(nèi)炎的患者，早期行玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充術(shù)有利于改善預(yù)后，應(yīng)用眼內(nèi)硅油填充較其他眼內(nèi)填充物更能提高手術(shù)成功率，因?yàn)楣栌湍芤种撇Ａw腔內(nèi)生化介質(zhì)和增殖細(xì)胞的遷移，抑制增殖膜對(duì)視網(wǎng)膜的牽拉作用[51]。類(lèi)似的研究指出，玻璃體腔內(nèi)填充硅油不僅能促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位還有抗菌作用，硅油作為一種缺乏營(yíng)養(yǎng)的介質(zhì)阻止了病原微生物的生長(zhǎng)，有利于控制眼內(nèi)炎[52]。Dave等[53]進(jìn)行的一項(xiàng)體外研究指出眼科臨床使用的硅油可有效抑制微生物的增殖，另外，Yan和Li[54]指出硅油中低分子量的組分和活性較低的催化劑可能與硅油的毒性有關(guān)，這些成分可能是硅油具有抗菌活性的主要原因。

2.5 增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變

增生性玻璃體視網(wǎng)膜病變（Proliferative vitreoretinopathy，PVR）是由視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞等多種增生細(xì)胞遷移游走至玻璃體腔及視網(wǎng)膜內(nèi)外表面，形成可收縮性的增殖膜，尤其是玻璃體基底部的增生性病變牽拉視網(wǎng)膜發(fā)生環(huán)形收縮，最終牽拉引起視網(wǎng)膜脫離，這一過(guò)程可被玻璃體出血或眼部傷口早期處理不當(dāng)、玻璃體嵌頓等因素誘發(fā)[55]，PVR是導(dǎo)致視網(wǎng)膜復(fù)位失敗最主要的原因，及時(shí)的玻璃體切割術(shù)可有效阻斷這一增生過(guò)程。

國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，在1654例眼外傷患者中PVR發(fā)生率為4%，不同損傷類(lèi)型其發(fā)病率不同，其中眼球破裂傷、穿通傷、貫通傷及異物傷患者的PVR發(fā)病率分別為42%、21%、18%和9%[56]。Han等[57]指出外傷性PVR發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括：損傷類(lèi)型、III區(qū)的開(kāi)放性損傷、Z3R眼球裂傷（定義為發(fā)生視網(wǎng)膜裂傷但不伴隨III區(qū)鞏膜的全層裂傷，如鋼釘導(dǎo)致角膜的穿通傷引起后方視網(wǎng)膜裂傷）、大量的玻璃體積血、視網(wǎng)膜損傷以及玻璃體切割手術(shù)時(shí)機(jī)。眾多研究提示，PVR的發(fā)生預(yù)示著視網(wǎng)膜復(fù)位不良以及較差的視力結(jié)局[7，16，58]。通常認(rèn)為PVR的發(fā)生與手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)，而且傷眼內(nèi)持續(xù)的炎癥反應(yīng)是此類(lèi)增生性病變發(fā)生的基礎(chǔ)[56]，因此早期的診斷及手術(shù)干預(yù)顯得十分重要，有望能改善患者的預(yù)后。

3 玻璃體手術(shù)時(shí)機(jī)

OGI后傷眼內(nèi)會(huì)發(fā)生一系列組織損傷愈合反應(yīng)，需經(jīng)歷炎癥反應(yīng)期、細(xì)胞增生期及組織重建期，在不同時(shí)期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)將決定傷眼的預(yù)后[5]。Han等[57]研究發(fā)現(xiàn)外傷性PVR發(fā)生的6 項(xiàng)危險(xiǎn)因素中只有玻璃體切割手術(shù)（Pars planavitrectomy，PPV）時(shí)機(jī)可以進(jìn)行臨床干預(yù)，但外傷后PPV干預(yù)時(shí)機(jī)一直存在爭(zhēng)議。大部分眼科醫(yī)生認(rèn)為對(duì)于外傷后存在較高感染風(fēng)險(xiǎn)的外傷眼或眼內(nèi)異物存留的患者應(yīng)盡快行PPV，其他情況下外傷眼的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)并未達(dá)成共識(shí)，這可能與OGI的復(fù)雜性以及不同研究中所選病例有差異有關(guān)，包括受傷機(jī)制、受傷部位及范圍、嚴(yán)重程度等各不相同。

部分學(xué)者支持傷后早期（1 周內(nèi)）進(jìn)行PPV干預(yù)較為合適，及時(shí)清除傷眼內(nèi)的炎性細(xì)胞及纖維增殖細(xì)胞，將有利于降低術(shù)后眼內(nèi)炎和牽拉性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生[5，17]。Kuhn和Schrader[59]提出在開(kāi)放性眼外傷后100 h內(nèi)行PPV治療PVR發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高的嚴(yán)重眼外傷，將會(huì)明顯減少傷眼發(fā)展為PVR的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，外傷后4 d內(nèi)行PPV的外傷眼最終的解剖及視力結(jié)局更好[60]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，外傷后1 周之內(nèi)進(jìn)行PPV手術(shù)者，其最終的視力及視網(wǎng)膜復(fù)位率優(yōu)于1周后手術(shù)者，且PVR的發(fā)生率更低[61]。然而外傷后早期由于葡萄膜組織充血、玻璃體后脫離尚未發(fā)生導(dǎo)致術(shù)中容易出血，或因外傷后角膜水腫等因素增加玻璃體手術(shù)的難度[62]。支持外傷后延遲（7～14 d）施行PPV的研究認(rèn)為，此期術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)小，玻璃體內(nèi)纖維增殖尚未形成，且玻璃體后脫離已經(jīng)發(fā)生，有利于玻璃體的徹底清除，降低了手術(shù)難度，提高手術(shù)成功率[2，63]。Agrawal等[62]指出此期傷眼內(nèi)屈光介質(zhì)透明度及傷口的穩(wěn)定性有所改善，且玻璃體后脫離的發(fā)生降低了手術(shù)難度，但任何進(jìn)一步的延遲都有可能導(dǎo)致顯著的PVR的發(fā)生。Yu等[63]學(xué)者認(rèn)為在外傷后第8～14天行PPV患者的視力結(jié)局最好，此時(shí)由于外傷后撕裂的血管已愈合，眼內(nèi)的炎癥反應(yīng)減輕，并且纖維增殖膜較容易剝離。此外，Kuhn[58]指出OGI后施行PPV越早，術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率越高，反之施行PPV過(guò)晚術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率及嚴(yán)重性越高，尤其是以PVR最具破壞性。還有少數(shù)學(xué)者支持傷后晚期（2周以后）行PPV更有益于傷眼的預(yù)后，對(duì)于外傷后出血性視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜脫離的患者，此時(shí)手術(shù)干預(yù)將有利于血凝塊液化便于術(shù)中清除[64]。也有學(xué)者認(rèn)為外傷后PPV手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)患者的視力預(yù)后沒(méi)有明顯影響[21]。由于傷后2周以后眼部增殖反應(yīng)明顯增強(qiáng)，外傷性PVR的發(fā)生使手術(shù)難度增大，術(shù)后再次發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風(fēng)險(xiǎn)增高，目前大部分學(xué)者認(rèn)為傷后7～14 d行延遲的PPV手術(shù)效果較好[2，62，63]。

除了上述因素，OGI的一期處理直接影響傷眼整個(gè)病程變化的轉(zhuǎn)歸，及時(shí)、規(guī)范的清創(chuàng)縫合術(shù)不僅可防止眼內(nèi)容物進(jìn)一步脫出，而且還能減少病原微生物侵入眼內(nèi)，延遲的眼球修復(fù)不僅增加眼內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還與預(yù)后視力不良相關(guān)，有研究統(tǒng)計(jì)每延遲24 h進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后視力降低約（LogMAR）0.37，等同于在Snellen視力表下降2～3行[65]。不恰當(dāng)?shù)囊黄谛迯?fù)將為后期的修復(fù)手術(shù)增加難度，并增加醫(yī)源性損傷的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致不良的視力結(jié)局。

4 小結(jié)及展望

OGI病情復(fù)雜多樣，疾病的預(yù)后及轉(zhuǎn)歸受多種因素影響，總體來(lái)說(shuō)，外傷本身的嚴(yán)重程度直接決定其預(yù)后，如初始視力差甚至無(wú)光感，傷口長(zhǎng)度長(zhǎng)，視神經(jīng)或黃斑區(qū)嚴(yán)重受損，合并嚴(yán)重的眼內(nèi)炎、視網(wǎng)膜脫離、PVR等，都會(huì)導(dǎo)致預(yù)后視力較差。此外，及時(shí)正確的一期手術(shù)處理，適時(shí)地選擇玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)，也是影響視力預(yù)后的關(guān)鍵。臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合相關(guān)因素判斷傷情并選擇合適的治療方案。兒童由于眼部組織及心智均未發(fā)育成熟等特點(diǎn)，使其OGI具有不同于成人的特殊性，關(guān)于兒童OGI視力預(yù)后相關(guān)因素的研究進(jìn)展未在文中做詳盡論述。術(shù)后外傷性PVR的發(fā)生是OGI患者玻璃體手術(shù)失敗的主要原因。如何預(yù)防外傷性PVR，提高玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)的成功率，改善嚴(yán)重OGI患者的視力預(yù)后，是眼外傷治療領(lǐng)域亟待解決的難題之一。

利益沖突申明本研究無(wú)任何利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明劉永浩：收集數(shù)據(jù)；參與選題、設(shè)計(jì)及資料的分析和解釋?zhuān)蛔珜?xiě)論文；根據(jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行修改。路艷艷：收集數(shù)據(jù)；參與資料分析。于紅影：收集數(shù)據(jù)。金燕：參與選題、設(shè)計(jì)、資料的分析和解釋?zhuān)桓鶕?jù)編輯部的修改意見(jiàn)進(jìn)行核修