姜冬蕾，馬躍文

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，遼寧沈陽110001）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）主要表現(xiàn)為腰背痛和神經(jīng)根痛，與纖維環(huán)破裂、髓核突出及神經(jīng)纖維刺激有關(guān)，影響到全世界約9%的人群［1］。由于持續(xù)而劇烈的疼痛，有些患者可通過保守治療緩解，而有些則需要手術(shù)治療。Key等［2］于1945年在脊髓造影中發(fā)現(xiàn)了第一例腰椎間盤可自發(fā)重吸收，此后，越來越多的報道證實，腰椎間盤突出組織可能在一段時間內(nèi)自發(fā)消退，無需手術(shù)［3，4］，這為不想手術(shù)的患者提供了更多治療選擇。然而，與重吸收相關(guān)的因素及重吸收的可能機(jī)制等諸多問題尚未完全闡明，本文就LDH自發(fā)性重吸收的研究進(jìn)展做一綜述，以期為臨床治療提供新的思路。

1 重吸收發(fā)生的影響因素

1.1 年齡

Autio等的研究顯示，41～50歲年齡組的LDH患者有著較高的重吸收率，老年患者的椎間盤往往發(fā)生纖維化改變，質(zhì)地干、硬，重吸收率較低［5］。Kesikburun等［6］的研究中也有類似結(jié)論，發(fā)生完全重吸收的LDH患者平均年齡為（48.3±10.1）歲。Elkholy等［7］的一項研究中，發(fā)生重吸收的9例LDH患者的平均年齡為（39±6.3）歲（29～48歲）。也有研究認(rèn)為，LDH的重吸收與年齡無關(guān)［8］。但目前大多數(shù)報道顯示，LDH患者越年輕，越容易發(fā)生重吸收。

1.2 突出類型

Chiu等［9］的一項研究探討了不同類型的LDH發(fā)生重吸收的概率，結(jié)果顯示游離型、脫出型、突出型和膨出型的重吸收率分別為96%（52/54）、70%（108/154）、41%（38/93）和13%（8/60），LDH的突出類型與吸收率有顯著相關(guān)性（P＜0.001）。 Kesikburun等［6］的一項研究結(jié)果顯示，40例脫出型LDH中有75%（30/40）發(fā)生完全性重吸收，15%（6/40）發(fā)生部分重吸收。Oktay等［10］的一項研究顯示，862例LDH患者中膨出型、突出型、脫出型和游離型分別 占 35.3% （304/862）、41.8% （360/862）、19%（164/862）和3.9%（34/862），最終有4例游離型和1例脫出型發(fā)生重吸收。Elkholy等［7］的研究中，289例LDH中有9例發(fā)生重吸收，重吸收率為3%，其中5例為游離型，4例為脫出型。已發(fā)表的個案報道顯示發(fā)生重吸收的多為游離型和脫出型［3，11］。綜上，游離型和脫出型的重吸收率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他分型，其中，游離型重吸收率最高。

1.3 影像學(xué)特點

研究顯示，LDH突出組織邊緣的新生血管，在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)為邊緣增強(qiáng)，在重吸收中起主要決定性作用［12］。Takada 等［13］報道了 2 例游離型 LDH患者經(jīng)保守治療后均發(fā)生重吸收，突出組織在增強(qiáng)MRI上表現(xiàn)邊緣增強(qiáng)，表明存在血管增生。Autio等［5］研究發(fā)現(xiàn)，與增強(qiáng)的程度相比，邊緣增強(qiáng)的厚度在重吸收中起重要作用，厚度越厚越容易發(fā)生重吸收現(xiàn)象，MRI上表現(xiàn)為環(huán)形高信號。游離型中更容易觀察到邊緣增強(qiáng)現(xiàn)象，提示周圍有炎性反應(yīng)并出現(xiàn)新生血管。Prasad等［14］也認(rèn)為腰椎間盤MRI中增強(qiáng)的邊緣為髓核突出最外層的新生血管，而新生血管是LDH自發(fā)消退的主要決定性因素。

1.4 重吸收的易發(fā)節(jié)段

LDH的好發(fā)部位多為L4/5和L5S1，由于這兩個節(jié)段承受的壓力大且應(yīng)力集中，后縱韌帶也相對薄弱，退變的纖維環(huán)容易在外力的作用下破裂，所以易發(fā)生突出，這也是重吸收發(fā)生頻率較高的節(jié)段［15］。Daghighi等［16］對1 020例脫出型LDH患者進(jìn)行研究分析，發(fā)現(xiàn)L4/5節(jié)段發(fā)生重吸收率最高，占48.5%，L5S1次之，占34.5%。Kesikburun等［6］對40例LDH進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有75%的患者在L4/5水平上發(fā)生重吸收。有報道顯示LDH重吸收伴鄰近節(jié)段間盤加重的現(xiàn)象，均發(fā)生于L4～S1水平。Hakan等［17］報道了1例脫出型LDH患者L4/5發(fā)生自發(fā)性消退后，在相鄰水平上L5S1上出現(xiàn)新的椎間盤突出。L2/3及L3/4水平也有重吸收現(xiàn)象，但相關(guān)報道較少［18］。

1.5 與臨床癥狀改善的關(guān)系

有關(guān)LDH影像學(xué)改善與臨床癥狀好轉(zhuǎn)之間的關(guān)系報道不一，多數(shù)報道顯示，自發(fā)吸收往往伴隨臨床改變。Kesikburun等［6］的研究顯示，椎間盤大小隨臨床癥狀和功能的改善而縮小，自發(fā)性重吸收與相關(guān)癥狀的改善同時發(fā)生。Hong等［19］研究顯示，臨床癥狀改善與重吸收有顯著相關(guān)性。Mostarchid等［20］發(fā)現(xiàn)1例LDH（L4/5游離型）患者經(jīng)保守治療后，復(fù)查CT示，突出物幾乎完全消退，疼痛消失。也有研究顯示，影像學(xué)發(fā)生重吸收的時間晚于臨床癥狀改善的時間。Jannelli等［21］的1例報道顯示同一水平節(jié)段發(fā)生2次消退的時間均晚于臨床癥狀改善時間，癥狀消失的時間為3周，MRI顯示重吸收的時間為4個月。Elkholy等［7］一項研究顯示，9例患者的臨床癥狀恢復(fù)時間均早于重吸收時間，分別為（5.7±1.6）周和（8.7±3.2）個月，認(rèn)為臨床癥狀的改善不僅與突出組織縮小有關(guān)，還與經(jīng)保守治療后，炎癥、水腫及充血改善有關(guān)。

2 重吸收的發(fā)生機(jī)制

LDH重吸收發(fā)生的機(jī)制十分復(fù)雜，尚未完全闡明，主要有以下3種機(jī)制。第一種機(jī)制認(rèn)為LDH的自發(fā)消退是由于椎間盤逐漸脫水和收縮所致［22］；第二種機(jī)制認(rèn)為突出的組織因未與纖維環(huán)分離而回縮至椎間盤間隙［23］；第三種機(jī)制認(rèn)為，突出組織被自身免疫系統(tǒng)識別為異物，從而引起炎癥反應(yīng)，誘發(fā)新生血管和巨噬細(xì)胞吞噬作用，也是臨床證據(jù)支持最多的研究。Arai等［24］對49例椎間盤突出組織進(jìn)行病理和免疫學(xué)檢查，在后縱韌帶后型和游離型椎間盤邊緣發(fā)現(xiàn)含有T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，認(rèn)為椎間盤的自發(fā)吸收可能是由于這些細(xì)胞的吞噬活性所致。Kobavashi等［25］在手術(shù)切除的脫出型LDH患者的椎間盤中發(fā)現(xiàn)新生血管組織，并有大量巨噬細(xì)胞浸潤，認(rèn)為巨噬細(xì)胞是椎間盤消退的重要因素。由于個體差異，在自發(fā)重吸收過程中，可能是一種機(jī)制起作用或幾種機(jī)制相互作用。

3 重吸收的保守治療方式

多數(shù)發(fā)生重吸收的LDH患者采用的保守治療以休息、止痛藥、非甾體抗炎藥及物理治療為主［3，23］。?izmeci等［26］對1例游離型LDH拒絕手術(shù)的患者進(jìn)行了一個為期6周的物理治療和康復(fù)計劃，2個月后發(fā)生重吸收，認(rèn)為物理治療加速了重吸收的進(jìn)程。Agirman等［27］對1例脫出型的LDH患者進(jìn)行4周物理治療及脊柱減壓，MRI顯示脫出碎片幾乎完全吸收，認(rèn)為該種治療方式可以作為LDH患者的首選。由于缺乏隨機(jī)對照研究，無法確定保守治療是否能夠促進(jìn)重吸收或加快重吸收發(fā)生的速度，需進(jìn)一步研究。

4 椎間盤突出組織的成分

有關(guān)LDH突出組織的成分報道較少，主要以髓核為主。Iwabuchi等［28］的研究顯示，突出組織的成分有髓核、纖維環(huán)、粘液樣變及肉芽組織，其中髓核最易發(fā)生重吸收。Arai等［24］對發(fā)生重吸收的LDH患者突出組織進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，突出型和韌帶下型主要由髓核和少量纖維環(huán)組成，而穿韌帶型和游離型則由少量髓核組成，這種差異似乎是由重吸收所致，表明穿韌帶型和游離型的大部分髓核被吸收了。

5 總結(jié)

已有研究根據(jù)LDH重吸收的好發(fā)因素進(jìn)行預(yù)測，但結(jié)果不一［29，30］。重吸收還與其他多種因素相關(guān)，如研究方法、納入標(biāo)準(zhǔn)、隨訪時間等，預(yù)測是否能發(fā)生重吸收，應(yīng)進(jìn)行綜合評估。對游離型或脫出型LDH患者來說，考慮到術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率，沒有明確手術(shù)指征的情況下，可行保守治療，無明顯好轉(zhuǎn)后可轉(zhuǎn)為手術(shù)治療，保守治療為拒絕手術(shù)的患者提供了更多一種選擇。

盡管有關(guān)LDH重吸收的報道不斷增多，仍需大樣本、隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步證實。重吸收發(fā)生的確切機(jī)制如何及應(yīng)用何種方法能進(jìn)一步促進(jìn)重吸收的發(fā)生，是今后研究的方向。