夏姣 王一 杜萬里 文江 田國剛 戴國鋼

[摘要] 目的 探討不同骨盆傾斜角（PT）與破裂型腰椎間盤突出（LDH）髓核重吸收的相關(guān)性。

方法 回顧性分析2010年5月—2019年3月在我院采用自然吸收法治療65例破裂型LDH病人的臨床資料。根據(jù)隨訪1年后病人椎間盤大小分為重吸收組35例和未重吸收組30例。檢測并比較兩組病人治療前與隨訪1年后的脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)，比較兩組影像學分型和不同PT病人髓核重吸收情況。采用Spearman相關(guān)性分析骨盆參數(shù)與髓核重吸收的關(guān)系。

結(jié)果 隨訪1年，重吸收組骶骨傾斜角（SS）、PT和腰椎前凸角（LL）與其治療前以及未重吸收組治療后比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=3.194～9.931，P<0.05）;重吸收組SS、LL和PT治療前后差值均高于未重吸收組（t=23.626～41.042，P<0.05）。重吸收組轉(zhuǎn)歸優(yōu)于未重吸收組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=-6.909，P<0.05）。脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)SS、LL均與髓核重吸收呈正相關(guān)（r=0.447、0.533，P<0.05），而PT與髓核重吸收呈負相關(guān)（r=-0.510，P<0.05）。

結(jié)論 破裂型LDH髓核重吸收病人轉(zhuǎn)歸較好，與其脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)LL、SS、PT變化存在顯著相關(guān)性。脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)改變可能促進破裂型LDH髓核重吸收。

[關(guān)鍵詞] 椎間盤移位;腰椎;髓核;重吸收;骨盆測量;統(tǒng)計學，非參數(shù)

[中圖分類號] R681.533;R323.5

[文獻標志碼] A

[文章編號] 2096-5532（2021）06-0919-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.199

[開放科學（資源服務(wù)）標識碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211230.1017.005.html;2021-12-30 14：32：12

CORRELATION OF PELVIC TILT WITH NUCLEUS PULPOSUS REABSORPTION IN RUPTURED LUMBAR DISC HERNIATION

XIA Jiao， WANG Yi， DU Wanli， WEN Jiang， TIAN Guogang， DAI Guogang

（Second Department of Neck， Shoulder， Waist and Leg Pain， Sichuan Orthopedic Hospital， Chengdu 610000， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the correlation of pelvic tilt （PT） with nucleus pulposus reabsorption in patients with ruptured lumbar disc herniation （LDH）.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data of 65 patients with ruptured LDH who received natural absorption therapy in our hospital from May 2010 to March 2019， and according to the size of intervertebral disc after one year of follow-up， the patients were divided into reabsorption group with 35 patients and non-reabsorption group with 30 patients. The two groups were compared in terms of sagittal spinal-pelvic parameters before treatment and after 1 year of follow-up and imaging classification， and nucleus pulposus reabsorption was compared between the patients with different PTs. A Spearman correlation analysis was performed to investigate the correlation between pelvic parameters and nucleus pulposus reabsorption in patients with ruptured LDH.

Results After 1-year follow-up， the reabsorption group had significant changes in sacral slope （SS）， PT， and lumbar lordosis （LL）， and there were significant differences between the reabsorption group and the non-reabsorption group in these parameters （t=3.194-9.931，P<0.05）; compared with the non-reabsorption group， the reabsorption group had significantly greater changes in SS， LL， and PT after treatment （t=23.626-41.042，P<0.05）. The reabsorption group had a significantly better clinical outcome than the non-reabsorption group （Z=-6.909，P<0.05）. The sagittal spinal-pelvic parameters SS and LL were positively correlated with nucleus pulposus reabsorption （r=0.447，0.533;P<0.05）， and PT was negatively correlated with nucleus pulposus reabsorption （r=-0.510，P<0.05）.

Conclusion Ruptured LDH patients with nucleus pulposus reabsorption tend to have a good outcome， which is significantly correlated with changes in the sagittal spinal-pelvic parameters LL， SS， and PT. Moreover， the changes in sagittal spinal-pelvic parameters may promote nucleus pulposus reabsorption in patients with ruptured LDH.

[KEY WORDS]intervertebral disc displacement; lumbar vertebrae; nucleus pulposus; reabsorption; pelvimetry; statistics， nonparametric

腰椎間盤突出癥（LDH）是臨床常見脊椎退變性疾病，當椎間盤中的纖維環(huán)破裂，髓核突出并穿破后縱韌帶，即形成破裂型LDH[1]。目前臨床治療破裂型LDH主要分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療是通過腰椎間盤突出后自然吸收使椎間盤自行消失或變小，以緩解臨床癥狀的方法[2]。從既往經(jīng)驗來看，破裂型LDH相較非破裂型的重吸收概率更高[3]。相關(guān)研究指出，脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)和LDH的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[4]。正常脊柱-骨盆形態(tài)平衡狀態(tài)一旦被打破，就會導(dǎo)致脊柱矢狀面上生物力學改變，使脊柱發(fā)生退行性變[5]。但目前關(guān)于脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)變化與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系缺乏研究[6]。故本研究通過回顧我院收治的破裂型LDH病人髓核不同吸收狀況下脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)變化，分析二者相關(guān)性，為臨床治療破裂型LDH提供參考。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 對象與分組

2010年5月—2019年3月，我院采用自然吸收法治療破裂型LDH病人65例，對其臨床資料進行回顧性分析，根據(jù)隨訪1年后病人椎間盤大小將其分為重吸收組35例（突出椎間盤完全吸收或殘留椎間盤局限在MSU1級以內(nèi)）和未重吸收組30例（突出椎間盤無變化或突出仍>MSU1級）。診斷標準：參照《腰椎間盤突出癥防治指南》[7]。納入標準：①經(jīng)影像學確診為破裂型LDH病人;②年齡≥18歲;③僅存在一個節(jié)段腰椎間盤破裂型突出。排除標準[8]：①腰椎滑脫、多發(fā)性腰椎間盤突出、椎管狹窄;②既往存在脊柱手術(shù)史;③妊娠期或哺乳期婦女;④合并骨質(zhì)疏松、惡性腫瘤、免疫性疾病、代謝性疾病、血液疾病者;⑤合并嚴重心、肝、腎功能異常;⑥需手術(shù)治療病人。重吸收組35例，男19例，女16例;年齡28～61歲，平均年齡（53.06±4.11）歲。未重吸收組30例，男17例，女13例;年齡26～60歲，平均年齡（53.24±4.03）歲。兩組性別、年齡比較差異無顯著性（P>0.05），有可比性。病人均已簽署知情同意書。

1.2 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)測量方法

脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)檢測[9]：病人保持自然站立位，雙眼平視前方，雙腳與肩同寬，肘關(guān)節(jié)屈曲，腕關(guān)節(jié)握拳自然彎曲置于鎖骨。采用Philips DR系統(tǒng)以T 5～7節(jié)和L 3椎體為中心進行拍攝。在閱覽窗口調(diào)整光柵，根據(jù)標志線自動將脊柱全片進行拼接，范圍包括雙側(cè)股骨頭下10 cm內(nèi)以及C 7。采用Surgimap軟件測量脊柱-骨盆矢狀位相關(guān)參數(shù)[10]。包括：①骨盆入射角（PI）：經(jīng)S 1的上終板中點作垂線，此垂線與S 1上終板中點到股骨頭中心連線的夾角。②骶骨傾斜角（SS）：S 1上終板與水平線的夾角。③骨盆傾斜角（PT）：股骨頭中心連線和S 1終板中點與垂直線夾角。④腰椎前凸角（LL）：L 1上終板椎體終板線向后延長線與S 1上終板的夾角。⑤胸椎后凸角（TK）：T 12下終板和T 4上終板的切線夾角。⑥矢狀面偏移（SVA）：S 1上終板后上角與C 7垂線（PL）之間的距離，處于S 1上終板后上角前者為正，相反則為負[11]。

1.3 評價指標

①脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)[12]：比較治療前和隨訪1年后兩組PI、SS、PT、LL、TK和SVA。②密歇根州立大學（MSU）影像學分型[13]：分析比較治療前和隨訪1年后兩組的MSU影像學分型。MSU分型共分為3級：1級為突出椎間盤達到上關(guān)節(jié)突;2級為突出椎間盤達到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙;3級為突出椎間盤達到下關(guān)節(jié)突水平。③不同PT病人髓核重吸收情況[14]：根據(jù)病人PT不同分為PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°，比較不同PT病人髓核重吸收情況。采用Spearman相關(guān)性分析脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料數(shù)據(jù)以±s形式表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗。兩組MSU影像學分型比較采用秩和檢驗。脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系采用Spearman相關(guān)性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)比較

治療前兩組PI、SS、PT、LL、TK和SVA等比較差異均無明顯性（P>0.05）。兩組隨訪1年P(guān)I、TK和SVA與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而重吸收組SS、PT和LL與其治療前以及未重吸收組治療后比較，差異均有顯著性（t=3.194～9.931，P<0.05）。重吸收組治療前后SS、LL和PT的差值均高于未重吸收組，差異均有統(tǒng)計學意義（t=23.626～41.042，P<0.05）。見表1。

2.2 兩組治療前后MSU影像學分型比較

治療前兩組MSU影像學分型比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。隨訪1年，重吸收組轉(zhuǎn)歸優(yōu)于未重吸收組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z=-6.909，P<0.05）。見表2。

2.3 不同PT對髓核重吸收的影響

本文60例中PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°的破裂型LDH病人髓核重吸收構(gòu)成分別為9（69.23%）、6（60.00%）、18（51.43%）和2（28.57%），重吸收率雖有逐漸降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.4 脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與髓核重吸收關(guān)系

Spearman相關(guān)性分析顯示，脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)的SS和LL均與髓核重吸收呈正相關(guān)（r=0.447、0.533，P<0.05），而PT與髓核重吸收呈負相關(guān)（r=-0.510，P<0.05）。

3 討論

腰椎間盤退變機制較為復(fù)雜，包括遺傳、椎間盤壓力增加以及炎性反應(yīng)等，各種機制相互作用可能形成惡性循環(huán)，推進LDH進展[15]。LDH髓核重吸收或自發(fā)性吸收是指在沒有外科或化學消融干預(yù)下，突出的椎間盤自行變小或消失，臨床癥狀改善的情況[16]。已有研究證實，血管化、各種炎癥遞質(zhì)與神經(jīng)遞質(zhì)介導(dǎo)的降解反應(yīng)、脫水和細胞凋亡，以及后縱韌帶撕裂后突出髓核接觸硬膜外腔血供等參與了椎間盤重吸收過程[17]。目前整體看來，LDH病人只要未出現(xiàn)進行性神經(jīng)根麻痹或馬尾綜合征，均可以采取保守治療，預(yù)后良好[18]。從椎間盤突出類型看，破裂型LDH發(fā)生重吸收的概率最高，且游離距離越大或突出物體積越大，重吸收概率越高[17]。本文兩組病人治療后隨訪1年結(jié)果顯示，重吸收組病人預(yù)后明顯優(yōu)于未重吸收組。椎間盤作為連接椎體的結(jié)構(gòu)，也是脊柱功能單位的組成部分之一，在維持脊柱節(jié)段運動靈活性以及力學穩(wěn)定性上具有重要作用[19]。而脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)決定了椎間盤受力方向、性質(zhì)以及在三關(guān)節(jié)復(fù)合體中正壓力的占比。故脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)與破裂型LDH髓核重吸收的關(guān)系成為關(guān)注熱點[20]。

脊柱、骨盆作為人體承重中軸，在生物力學及解剖學上均具有緊密關(guān)聯(lián)，腰椎間盤退行性病變與脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)相互影響，進一步影響脊柱承重力線和整體曲線[21]。PI是指骶骨終板垂線和雙側(cè)股骨頭中心連線的中點與骶骨終板中點連線的夾角[22]。目前臨床上關(guān)于PI對腰椎間盤退行性病變的影響觀點不一[23]。有學者認為PI在調(diào)節(jié)胸腰椎脊柱-骨盆矢狀面平衡方面具有一定作用;但也有學者認為個體發(fā)育成熟后，PI是恒定值，不受姿勢、病變等影響[24]。本研究兩組病人治療前以及隨訪1年P(guān)I值均無明顯差異，提示PI值對破裂型LDH的重吸收未產(chǎn)生影響。PT及SS反映骨盆空間方位。研究指出，人體需維持PT和SS等值變化以維持脊柱-骨盆矢狀位平衡[25]。LL代表腰椎前凸曲度，同時也是評估腰椎平衡的重要參數(shù)之一。研究指出，LL、SS越小，PT越大，則脊柱于矢狀面越接近垂直，脊柱承受的壓力負荷越大，腰椎間盤突出越嚴重[26]。本研究重吸收組治療后SS、LL顯著高于其治療前及未重吸收組治療后，而PT則顯著低于其治療前及未重吸收組治療后，提示LL與SS值增大、PT值減小可能促進破裂型LDH病人髓核重吸收;反之，髓核重吸收則有助于破裂型LDH病人脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)得以改善。但從不同PT分析病人髓核重吸收情況顯示，PT<8°、8°≤PT<12°、12°≤PT<20°和PT≥20°病人重吸收率有逐漸降低的趨勢，但差異無統(tǒng)計學意義，可能與本文納入樣本量較少有關(guān)。經(jīng)Spearman相關(guān)性分析顯示，LL、SS與重吸收率呈正相關(guān)，PT與重吸收率呈負相關(guān)，再次證實LL、SS及PT值與破裂型LDH病人髓核重吸收存在密切關(guān)聯(lián)[27]。相關(guān)報道指出，LDH病人的TK值與年齡、矢狀面平衡存在相關(guān)性[28]。研究也顯示，SVA是腰椎矢狀面平衡的代表指標之一[29]。本研究結(jié)果表明，治療前及隨訪1年兩組病人TK和SVA值比較差異均無顯著性，提示TK和SVA值可能對破裂型LDH病人髓核重吸收影響不大。但本研究仍存在一些不足，如不同年齡段的脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)具有一定差異，但本研究并未詳細區(qū)分不同年齡段破裂型LDH髓核重吸收病人轉(zhuǎn)歸情況，后續(xù)需對以上問題作進一步研究論證。

綜上所述，破裂型LDH髓核重吸收病人預(yù)后較好，與其脊柱-骨盆矢狀面參數(shù)LL、SS和PT變化存在顯著相關(guān)性。脊柱-骨盆矢狀面相關(guān)參數(shù)改變可能促進破裂型LDH髓核重吸收。

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（本文編輯 于國藝）