樸順福 曲洪美 劉沖 宋秀紅 曲露露 張妍

[摘要] 目的 通過產(chǎn)時(shí)超聲監(jiān)測(cè)產(chǎn)程中胎方位及脊柱位置，探討其對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

方法 選取單胎陰道分娩產(chǎn)婦106例作為研究對(duì)象，產(chǎn)程中應(yīng)用腹部及會(huì)陰超聲監(jiān)測(cè)胎方位及胎兒脊柱位置，同時(shí)記錄胎兒分娩時(shí)的胎方位，分析超聲評(píng)估胎方位及脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

結(jié)果 第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位對(duì)持續(xù)性枕后位分娩預(yù)測(cè)的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預(yù)測(cè)值為31%;第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒脊柱位置預(yù)測(cè)枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為71%。

結(jié)論 第二產(chǎn)程超聲評(píng)估胎方位及胎兒脊柱位置為較好的持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)方式，且胎兒脊柱位置的預(yù)測(cè)價(jià)值高于胎方位。

[關(guān)鍵詞] 超聲檢查;胎位不正;胎產(chǎn)式;預(yù)測(cè)

[中圖分類號(hào)] R714.3

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼] A

[文章編號(hào)] 2096-5532（2021）06-0815-03

doi：10.11712/jms.2096-5532.2021.57.193

[開放科學(xué)（資源服務(wù)）標(biāo)識(shí)碼（OSID）]

[網(wǎng)絡(luò)出版] https：//kns.cnki.net/kcms/detail/37.1517.R.20211229.1625.002.html;2021-12-30 11：07：47

VALUE OF ULTRASOUND MONITORING OF FETAL POSITION AND SPINE POSITION DURING THE FIRST AND SECOND STAGES OF LABOR IN PREDICTING DELIVERY IN PERSISTENT OCCIPITOPOSTERIOR POSITION

PIAO Shunfu， QU Hongmei， LIU Chong， SONG Xiuhong， QU Lulu， ZHANG Yan

（Departmentof Obstetrical， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

[ABSTRACT]Objective To investigate the value of ultrasound monitoring of fetal position and spine position during the first and second stages of labor in predicting delivery in persistent occipitoposterior position.

Methods A total of 106 pregnant women with vaginal delivery of singleton fetus were enrolled as subjects. Transabdominal and perineal ultrasound was performed during labor to monitor fetal position and spine position， and the position of the fetus was recorded at the time of birth. The value of ultrasound monitoring of fetal position and spine position in predicting delivery in persistent occipitoposterior position was analyzed.

Results Ultrasound monitoring of fetal position in the second stage of labor had a sensitivity of 100%， a specificity of 77%， and a positive predictive value of 31% in predicting delivery in persistent occipitoposterior position. Ultrasound monitoring of fetal spine position in the second stage of labor had a sensitivity of 100%， a specificity of 96%， and a positive predictive value of 71% in predicting delivery in persistent occipitoposterior position.

Conclusion Ultrasound monitoring of fetal position and fetal spine position in the second stage of labor can help to predict delivery in persistent occipitoposterior position， and fetal spine position has a higher predictive value than fetal position.

[KEY WORDS]ultrasonography; fetal position; labor presentation; forecasting

頭位難產(chǎn)以胎頭先露為主要特征，是最常見的由胎位異常引起的難產(chǎn)。胎位異常以持續(xù)性枕后位占比最多，可導(dǎo)致不同程度分娩障礙，且易造成繼發(fā)宮縮乏力，致使產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)概率增加，且易產(chǎn)生不良后果如軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等[1]。因此，準(zhǔn)確判斷胎方位對(duì)于產(chǎn)程的管理至關(guān)重要。目前，臨床主要在產(chǎn)程進(jìn)入活躍期、宮口擴(kuò)張到一定程度后通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位。此種方法增加了上行感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)易受到胎兒顱骨重疊、頭皮水腫等因素的干擾。而與陰道檢查相比，超聲檢查對(duì)胎方位及產(chǎn)程的評(píng)估更加快速準(zhǔn)確。本研究通過動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱朝向，結(jié)合分娩時(shí)胎位，探討超聲監(jiān)測(cè)胎方位及脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年12月—2016年12月，選擇我院收治、經(jīng)陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦106例，年齡為22～49歲，平均（34.23±7.67）歲。其中初產(chǎn)婦74例，經(jīng)產(chǎn)婦32例;自然臨產(chǎn)者57例，縮宮素引產(chǎn)者49例。所有產(chǎn)婦均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢測(cè)儀器與評(píng)估方法

超聲監(jiān)測(cè)采用Z6便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞得醫(yī)療有限公司生產(chǎn)）。超聲評(píng)估胎方位采用YOUSSEF等[2]方法：按照“鐘表”時(shí)間方式記錄，枕骨在2～3點(diǎn)之間是左枕橫位，8～9點(diǎn)之間是右枕橫位，4～7點(diǎn)之間是枕后位，10～1點(diǎn)之間是枕前位[3]。由于未入盆的胎頭轉(zhuǎn)動(dòng)活躍，評(píng)估時(shí)可見胎方位及脊柱的轉(zhuǎn)動(dòng);已入盆的胎頭和脊柱則在宮縮時(shí)小幅轉(zhuǎn)動(dòng)，因此本研究?jī)H將胎位分成枕前位和枕后位，枕橫位劃分至枕前位。在第一產(chǎn)程時(shí)用腹部超聲確定胎方位，尋找胎兒脊柱，判斷胎兒胎姿勢(shì);胎頭入盆后及第二產(chǎn)程時(shí)用會(huì)陰超聲，在會(huì)陰部?jī)蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)連線平行方向放置探頭，經(jīng)會(huì)陰監(jiān)測(cè)胎方位[4]。所有超聲檢查均由2名經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)1年以上的醫(yī)師共同完成。

1.3 觀察指標(biāo)

產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒的胎方位及脊柱位置情況，同時(shí)觀察胎兒分娩時(shí)的胎方位，分析超聲評(píng)估對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)用±s表示，計(jì)數(shù)資料用頻率或頻率分布描述。利用受試者工作特征（ROC）曲線評(píng)估胎頭和脊柱位置對(duì)分娩時(shí)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 超聲評(píng)估結(jié)果與最終分娩胎位

本文106例經(jīng)陰分娩者96例最終為枕前位分娩，10例為持續(xù)性枕后位分娩（包括3例產(chǎn)鉗助產(chǎn)）。通過超聲評(píng)估胎方位，在第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例（30/37）在最終分娩時(shí)胎位發(fā)生了逆轉(zhuǎn)，而診斷為枕前位的胎兒只有較小比例發(fā)生了胎位改變（3/69）;在第二產(chǎn)程中，診斷為枕后位的胎兒比例（31/106）低于第一產(chǎn)程，而胎位發(fā)生逆轉(zhuǎn)的比例也降低（22/32），但胎位為枕前位的胎兒不再發(fā)生位置改變（0/74）。表明第二產(chǎn)程中胎兒胎位的逆轉(zhuǎn)難度增大，且更傾向易于分娩的胎位轉(zhuǎn)變。而通過脊柱位置對(duì)最終分娩胎位的預(yù)測(cè)中，第一產(chǎn)程中判斷為枕后位的胎兒有較大比例發(fā)生了胎位逆轉(zhuǎn)（27/37），第二產(chǎn)程的胎位改變比例降低（4/14）;不論第一產(chǎn)程還是第二產(chǎn)程通過脊柱位置預(yù)測(cè)為枕前位的胎兒，在最終分娩時(shí)皆為枕前位。見表1。

2.2 超聲評(píng)估胎方位和脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位分娩的預(yù)測(cè)價(jià)值

ROC曲線分析顯示，第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位預(yù)測(cè)持續(xù)性枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預(yù)測(cè)值為31%;而第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒脊柱位置預(yù)測(cè)枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為71%。見表2。

3 討論

在分娩過程中，胎兒先露部的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系即胎方位，是影響產(chǎn)程進(jìn)展及分娩結(jié)局的關(guān)鍵因素。胎頭多與骨盆入口斜徑銜接[5]，在下降過程中，因強(qiáng)有力的宮縮，胎頭枕部絕大多數(shù)能向前旋轉(zhuǎn)45°或135°，轉(zhuǎn)為枕前位而自然分娩;在分娩過程中，分娩時(shí)枕前位約占90%，而持續(xù)性枕后位占5%～7%[6]。若經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部不能轉(zhuǎn)向前方，仍位于母體骨盆后方稱為持續(xù)性枕后位，是頭位難產(chǎn)的主要原因，可繼發(fā)宮縮乏力，引起產(chǎn)程延長(zhǎng)、手術(shù)助產(chǎn)概率增加、軟產(chǎn)道裂傷、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、剖宮產(chǎn)率增高等。目前，關(guān)于持續(xù)性枕后位的發(fā)生機(jī)制尚不十分明確，其可能受骨盆形態(tài)、胎兒大小、胎頭俯屈及宮縮等因素的影響。因此，提前預(yù)知胎位，尤其是枕后位，不僅可以通過一定的手法進(jìn)行胎位矯正，還有利于在分娩開始前做好充分的準(zhǔn)備。

目前臨床上主要通過陰道檢查，根據(jù)胎兒囟門位置或耳廓朝向來判斷胎方位，該法存在主觀因素影響的同時(shí)也增加了感染的概率。

超聲檢查因具有無創(chuàng)性、無放射性等優(yōu)勢(shì)一直以來在產(chǎn)科臨床得到廣泛應(yīng)用，既往主要用于評(píng)估宮內(nèi)胚胎、胎兒及其附屬物的情況。目前，隨著超聲設(shè)備及技術(shù)的進(jìn)一步完善，超聲應(yīng)用于產(chǎn)程中評(píng)估宮口擴(kuò)張以及胎方位等的研究也越來越成為熱點(diǎn)。EGGEB等[7]研究顯示，超聲檢查評(píng)估胎方位準(zhǔn)確度達(dá)95%，產(chǎn)時(shí)超聲觀察還有助于進(jìn)一步探討持續(xù)性枕后位可能的影響因素。有研究認(rèn)為，第一產(chǎn)程中枕后位的胎兒在其下降過程中胎頭旋轉(zhuǎn)不良可導(dǎo)致持續(xù)性枕后位。另外，EGGEB等[8]通過對(duì)152例胎膜早破病人研究發(fā)現(xiàn)，第一產(chǎn)程為枕后位的40例中僅有6例以枕后位分娩;同時(shí)，以枕后位分娩的10例中有4例是從其他形式的胎方位轉(zhuǎn)變而來。本研究為了更好地了解持續(xù)性枕后位的發(fā)生過程，在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)第一及第二產(chǎn)程胎方位的同時(shí)監(jiān)測(cè)了胎兒的脊柱位置。結(jié)果顯示，第一產(chǎn)程中所見胎方位和脊柱方向不一定一致，如胎方位右枕前位，脊柱右枕后位，甚至左枕后位（本研究中有1例胎頭右枕前位，脊柱左枕后位）;同時(shí)，持續(xù)性枕后位分娩10例中，7例是第一產(chǎn)程中枕后位、胎頭旋轉(zhuǎn)失敗持續(xù)至第二產(chǎn)程，3例是第一產(chǎn)程中其他胎方位旋轉(zhuǎn)不良轉(zhuǎn)變而來。GIZZO等[9]研究也顯示，第二產(chǎn)程中胎兒脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位預(yù)測(cè)價(jià)值高。因此，本研究對(duì)超聲檢查在持續(xù)性枕后位分娩中的預(yù)測(cè)有效性進(jìn)行研究。

本研究應(yīng)用超聲評(píng)估了106例陰道分娩者第一及第二產(chǎn)程中胎方位及脊柱位置與最終分娩結(jié)局的關(guān)系，初步探討了超聲評(píng)估對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程超聲提示枕后位者，有31%的可能性出生時(shí)仍是枕后位;第二產(chǎn)程中脊柱后位者，有71%的可能性出生時(shí)仍是枕后位;第二產(chǎn)程中超聲提示枕前位者均不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位;同時(shí)，第二產(chǎn)程中超聲提示脊柱位于前方者，無論胎方位是枕前位還是枕后位，最終均以枕前位分娩而不會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性枕后位。因此，我們認(rèn)為第二產(chǎn)程超聲評(píng)估胎兒脊柱位置為較好的持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)方式，其預(yù)測(cè)價(jià)值高于胎方位。本文結(jié)果還顯示，第二產(chǎn)程胎兒枕后位大部分是第一產(chǎn)程枕后位胎頭旋轉(zhuǎn)失敗而持續(xù)至分娩;10例持續(xù)性枕后位胎兒在第一及第二產(chǎn)程脊柱均位于后方，因此第一及第二產(chǎn)程明確胎兒脊柱位置對(duì)持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)具有重要意義。本文結(jié)果顯示，第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位對(duì)持續(xù)性枕后位分娩預(yù)測(cè)的靈敏度為100%，特異度為77%，陽性預(yù)測(cè)值為31%;第二產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎兒脊柱位置預(yù)測(cè)枕后位分娩的靈敏度為100%，特異度為96%，陽性預(yù)測(cè)值為71%。因此，超聲評(píng)估第二產(chǎn)程胎兒脊柱位置可以作為持續(xù)性枕后位分娩的很好的預(yù)測(cè)方式。

綜上所述，產(chǎn)程中超聲評(píng)估胎方位及胎兒脊柱位置可以作為較好的持續(xù)性枕后位的預(yù)測(cè)方式，而且胎兒脊柱位置評(píng)估可以更好地預(yù)測(cè)持續(xù)性枕后位的發(fā)生。

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（本文編輯 黃建鄉(xiāng)）