許紅生，焦紹鋒，王振軍，張海濤，劉志杰，郭 悅

（國(guó)家康復(fù)輔具研究中心附屬康復(fù)醫(yī)院骨科，北京 100176）

股骨前傾過(guò)大導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)，包括膝前痛、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)旋步態(tài)等，股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是主要治療手段，臨床效果均滿意［1-4］。手術(shù)選擇通常根據(jù)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定，尚缺少一致的技術(shù)規(guī)范。本文就股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的相關(guān)解剖、評(píng)估和手術(shù)技術(shù)等方面做一綜述。

1 股骨扭轉(zhuǎn)和前傾

Georgiadis等［5］指出文獻(xiàn)中“股骨前傾”和“股骨扭轉(zhuǎn)”可互換使用，前傾代表股骨頸前傾，扭轉(zhuǎn)代表股骨干旋轉(zhuǎn)。股骨前傾定義為股骨頸軸與經(jīng)股骨后髁軸之間的成角，標(biāo)準(zhǔn)值范圍較寬，大多數(shù)成人角度為10°～15°。股骨前傾過(guò)大導(dǎo)致各種臨床表現(xiàn)，包括膝前痛、髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、內(nèi)旋步態(tài)、步態(tài)紊亂，容易絆倒，跑步困難［6-9］；相伴隨的髖臼發(fā)育不良患者的前唇應(yīng)力增加，可出現(xiàn)由于髂股撞擊導(dǎo)致的臀部疼痛，由于前向的股骨頭對(duì)髂腰肌和上關(guān)節(jié)盂唇產(chǎn)生過(guò)大應(yīng)力導(dǎo)致髖前部疼痛和盂唇撕裂［10-11］。而股骨內(nèi)旋增加是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)接觸異常應(yīng)力增加，內(nèi)側(cè)髕股韌帶張力增加和髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面受力，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面受力降低［6，9，12-13］。

2 股骨扭轉(zhuǎn)臨床和放射學(xué)評(píng)估

2.1 臨床評(píng)估

依據(jù)Ruwe等［14］描述的方法測(cè)量股骨前傾，患者取俯臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，檢查者感覺(jué)股骨大轉(zhuǎn)子，向內(nèi)旋轉(zhuǎn)髖關(guān)節(jié)直到大轉(zhuǎn)子在外側(cè)最明顯，在此位置估計(jì)股骨前傾角，為脛骨縱軸與垂直線之間的角度，Ruwe等發(fā)現(xiàn)此種測(cè)量方法比放射學(xué)測(cè)量更加精確。需要在髖關(guān)節(jié)伸直位和屈曲位測(cè)量髖關(guān)節(jié)內(nèi)外旋角度，對(duì)于股骨前傾增大的患者，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋角度明顯超過(guò)外旋角度。

2.2 股骨前傾放射學(xué)評(píng)估

包括X線、超聲、CT和MRI，傳統(tǒng)X線片包括髖臼前傾角：患者仰臥位髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)屈曲90°，下肢外展20°，行X線片檢查評(píng)估［15］。橫斷面影像技術(shù)如CT和MRI是測(cè)量股骨扭轉(zhuǎn)的金標(biāo)準(zhǔn)，股骨前傾角度測(cè)量更加可靠。具備豐富的臨床和診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)生應(yīng)用CT測(cè)量股骨前傾角結(jié)果更可靠，能夠指導(dǎo)臨床應(yīng)用［16］。Decker等［17］根據(jù) Jend 等［18］提供的CT測(cè)量方法，測(cè)量211例健康人股骨頸前傾角，發(fā)現(xiàn)女性平均值在17.8°和22.7°之間，男性平均值在 15.3°和 21.4°之間。Kaiser等［19］對(duì)于髕骨不穩(wěn)定患者或股骨骨折患者,比較6種不同的CT測(cè)量技術(shù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)股骨扭轉(zhuǎn)值依賴于測(cè)量技術(shù)，測(cè)量股骨前傾時(shí)應(yīng)用疊加影像或斜位影像更加可取，建議應(yīng)用Waidelich［20］提出的方法，因?yàn)槲墨I(xiàn)中報(bào)告觀察者內(nèi)和觀察者間的一致性較高，股骨前傾角值的可用性較高。

2.3 股骨扭轉(zhuǎn)的放射學(xué)評(píng)估

Liebensteiner等［21］發(fā)現(xiàn)滑車的形態(tài)學(xué)與股骨前傾明顯相關(guān)，股骨前傾增大與更平、更發(fā)育不良的滑車相關(guān)，尤其是股骨遠(yuǎn)端的旋轉(zhuǎn)增加導(dǎo)致滑車不良更明顯。Nelitz［22］從人尸體股骨標(biāo)本獲得CT數(shù)據(jù)，應(yīng)用3D計(jì)算機(jī)模型，分析了扭轉(zhuǎn)截骨對(duì)冠狀面力線的影響，將股骨截骨在近端、骨干中段和遠(yuǎn)端水平，分別行10°、20°、30°扭轉(zhuǎn)，冠狀面力線通過(guò)機(jī)械性股骨遠(yuǎn)端外側(cè)角(mechanical lateral distal femoral angle,mLDFA)表示，結(jié)果顯示近端外旋截骨導(dǎo)致內(nèi)翻成角增加，遠(yuǎn)端外旋截骨導(dǎo)致外翻成角增加，表明扭轉(zhuǎn)截骨產(chǎn)生冠狀面力線并發(fā)癥，特別是患者股骨前屈增大時(shí)導(dǎo)致股骨力線不良。Waisbrod等［23］應(yīng)用CT對(duì)108個(gè)患者進(jìn)行旋轉(zhuǎn)分析，患者平均年齡41歲，97個(gè)肢體應(yīng)用小轉(zhuǎn)子作為標(biāo)記測(cè)量股骨前傾，分析股骨異常前傾的解剖定位，顯示股骨扭轉(zhuǎn)角度為20°，小轉(zhuǎn)子扭轉(zhuǎn)角度為-16°，聯(lián)合角為37.2°，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示股骨扭轉(zhuǎn)角和小轉(zhuǎn)子扭轉(zhuǎn)角之間有很強(qiáng)的線性相關(guān)性，結(jié)果表明2/3的扭轉(zhuǎn)改變發(fā)生在小轉(zhuǎn)子遠(yuǎn)端，認(rèn)為對(duì)行轉(zhuǎn)子下截骨矯正股骨旋轉(zhuǎn)畸形，提供了解剖定位依據(jù)。Seitlinger等［24］對(duì)高位或低位股骨扭轉(zhuǎn)患者通過(guò)MRI在不同水平進(jìn)行測(cè)量，并與健康志愿者進(jìn)行比較，畫(huà)出4條線，分別是通過(guò)股骨頭和股骨頸中心的線，通過(guò)股骨中心在小轉(zhuǎn)子頂端的線，位于股骨遠(yuǎn)端后側(cè)腓腸肌止點(diǎn)上方的切線，通過(guò)后髁的切線，結(jié)果顯示股骨的3個(gè)水平均與股骨扭轉(zhuǎn)有關(guān)，并發(fā)現(xiàn)了新類型患者：患髕股關(guān)節(jié)疾病，大腿不能外旋，存在高度股骨扭轉(zhuǎn)。作者建議行旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)時(shí)，應(yīng)重視旋轉(zhuǎn)畸形的水平，但多水平測(cè)量未在臨床實(shí)踐，研究結(jié)果與臨床相關(guān)性還不清楚。

3 股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)

3.1 手術(shù)指征

存在髕股關(guān)節(jié)力線不良癥狀的患者和股骨前傾超過(guò)25°～30°，行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)。手術(shù)通過(guò)股骨截骨外旋，矯正橫斷面膝關(guān)節(jié)力線，使股骨頸前傾角恢復(fù)至正常值。對(duì)于行股骨近端、骨干、和遠(yuǎn)端截骨術(shù)臨床報(bào)告結(jié)果滿意，近端轉(zhuǎn)子間截骨術(shù)用帶角度的刃鋼板固定，遠(yuǎn)端干骺端截骨用鎖定鋼板固定，骨干截骨用髓內(nèi)針固定。

3.2 股骨近端截骨術(shù)

可在轉(zhuǎn)子間或轉(zhuǎn)子下實(shí)施，主要的優(yōu)點(diǎn)是能夠同時(shí)行內(nèi)翻/外翻、伸直/屈曲畸形矯正。最常見(jiàn)的手術(shù)指征是髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，近年來(lái)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的治療多選擇髖臼截骨手術(shù)，轉(zhuǎn)子間截骨或轉(zhuǎn)子下去旋轉(zhuǎn)截骨的研究減少，大多數(shù)報(bào)道轉(zhuǎn)子間截骨治療腦癱患者，臨床效果滿意。Payne等［25］報(bào)告了27例年齡超過(guò)15歲患者，先天性股骨前傾增大，17例34髖應(yīng)用髁上去旋轉(zhuǎn)截骨行交叉針固定，11例患者的16處截骨行轉(zhuǎn)子間截骨和刃鋼板固定，結(jié)果顯示轉(zhuǎn)子間截骨可精確矯正足內(nèi)旋畸形，效果滿意。Huber等［26］對(duì)25例患者行轉(zhuǎn)子下旋轉(zhuǎn)截骨鎖定鋼板內(nèi)固定，所有截骨愈合，且無(wú)骨丟失，未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后拐杖輔助下負(fù)重，置入物失敗的風(fēng)險(xiǎn)很小。MacWilliams等［27］實(shí)施多中心回顧性研究，對(duì)25例先天性股骨前傾的患者，行股骨近端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，所有患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后的步態(tài)分析，結(jié)果顯示矯正了步態(tài)異常，改善了髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和足部前進(jìn)角。Niklasch M等［1］對(duì)119名腦癱兒童行手術(shù)治療，均存在內(nèi)旋步態(tài)和股骨前傾角過(guò)大，67例行股骨轉(zhuǎn)子間去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，52例患者行股骨髁上去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，兩組患者術(shù)后前傾角均改善，且無(wú)明顯差別，結(jié)果表明截骨部位不影響步態(tài)動(dòng)力學(xué)，術(shù)后效果均滿意。

3.3 股骨干截骨術(shù)

股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)行骨干截骨術(shù)，應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘治療［28-30］。Stambough 等［2］報(bào)告自 2013～2014 年28例青少年股骨頸過(guò)度前傾導(dǎo)致臨床癥狀的患者行股骨干去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)、順行髓內(nèi)釘治療，2例患者發(fā)生并發(fā)癥（9%），1例患者在術(shù)后9個(gè)月因?yàn)榘Y狀性、無(wú)菌性骨不連行股骨髓內(nèi)釘更換術(shù)，最少隨訪1年，通過(guò)轉(zhuǎn)子突起角（TPA）顯示股骨前傾角平均減小29°，美國(guó)骨科運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（International Knee Documentation Committee,IKDC）評(píng)分顯示78.5%的項(xiàng)目平均提高13點(diǎn)，結(jié)果顯示股骨干去旋轉(zhuǎn)截骨結(jié)合髓內(nèi)釘固定效果可靠，畸形矯正滿意，明顯改善功能。Mei-Dan等［29］報(bào)告了微創(chuàng)單切口技術(shù)，以髓內(nèi)鋸行自內(nèi)而外的截骨，保留骨膜和局部骨和軟組織的生物學(xué)活性，促進(jìn)截骨更快愈合，應(yīng)用膨脹性髓內(nèi)釘，具備髓內(nèi)支點(diǎn)作用，不需使用交互鎖定，但報(bào)告了擺鋸插入困難及髓腔內(nèi)擺鋸前進(jìn)困難。

3.4 股骨髁上截骨術(shù)

近年來(lái)行股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定和股骨前傾角過(guò)大患者行手術(shù)治療報(bào)道較多，且臨床效果滿意。Franciozi等［31］治療48例復(fù)發(fā)性髕骨不穩(wěn)定患者，行脛骨結(jié)節(jié)截骨內(nèi)移聯(lián)合內(nèi)側(cè)髕骨韌帶重建術(shù)，平均隨訪41.5個(gè)月，術(shù)后J征消失，查體時(shí)髕骨外側(cè)移位恐懼征陰性，Kujala和Knee DC評(píng)分均明顯提高，但股骨前傾較大的組其Kujala評(píng)分較差，表明股骨前傾角增大是患者術(shù)后效果不佳的因素。Nelitz等［9］應(yīng)用股骨遠(yuǎn)端髁上去旋轉(zhuǎn)截骨和內(nèi)側(cè)髕股韌帶的解剖重建，治療12例12膝股骨過(guò)度前傾和髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)青年患者，應(yīng)用遠(yuǎn)端干骺端截骨矯正旋轉(zhuǎn)后鎖定鋼板固定，截骨愈合快，矯正精確，肢體可早負(fù)重，早日回歸正常生活，術(shù)后隨訪時(shí)間為16.4個(gè)月，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善，未發(fā)生髕骨再脫位，病人滿意度高。

Dikschas等［3］通過(guò)股骨髁上去旋轉(zhuǎn)截骨，治療25例患者。17例患者前膝痛、15例患者髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，2例患者股髖撞擊，通過(guò)CT測(cè)量股骨扭轉(zhuǎn)角，術(shù)前股骨內(nèi)旋平均40.9°，股骨外旋截骨平均矯正13.8°，平均隨訪41個(gè)月，術(shù)后評(píng)分明顯提高，疼痛緩解，未發(fā)生髕骨再脫位，臨床效果較好。Imhoff等［4］回顧性分析2007～2016年髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，均行去旋轉(zhuǎn)截骨聯(lián)合手術(shù)治療，42例（44膝）符合納入標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前股骨頸前傾平均31°±9°，外翻平均對(duì)線不良 1°±3°，去旋轉(zhuǎn)角度為 12°±5°，同時(shí)實(shí)施手術(shù)包括外翻矯正50%（n=22），MPFL重建64%（n=28），髕股關(guān)節(jié)置換18%（n=8），脛骨結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移14%（n=6）。在44個(gè)月的平均隨訪期內(nèi)，共有5名患者失隨訪，隨訪率89%（n=39）?；颊咛弁疵黠@減輕（P＜0.05），WOMAC、Lysholm、IKDC 評(píng)分明顯提高，隨訪期間未見(jiàn)髕骨再脫位，結(jié)果表明聯(lián)合旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)是治療扭轉(zhuǎn)畸形髕骨不穩(wěn)的有效方法。Yang等［32］回顧性分析患者共20膝均行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)支持帶成形術(shù)治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位和股骨前傾角過(guò)大，平均18個(gè)月內(nèi)無(wú)髕骨脫位復(fù)發(fā)，股骨頸前傾角由手術(shù)前平均（31.42±4.95）°降至術(shù)后平均（15.80±3.58）°，（P＜0.001）。TT-TG 距離由術(shù)前（22.17±5.28）mm 下降至術(shù)后（19.4±4.57）mm。髕骨傾斜角和一致性角度改善，結(jié)果表明采用股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)支持帶成形術(shù)相結(jié)合，可緩解疼痛，獲得良好的膝關(guān)節(jié)功能。Frings等［33］治療25例髕骨軌跡不良和復(fù)發(fā)性髕骨脫位患者，實(shí)施了19例股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，同時(shí)實(shí)施髕股韌帶重建19例、脛骨結(jié)節(jié)位移4例，內(nèi)翻矯正4例，外翻矯正1例，術(shù)后無(wú)髕骨再脫位，各項(xiàng)功能評(píng)分明顯改善，術(shù)前軟骨損傷影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能效果。

有學(xué)者對(duì)股骨標(biāo)本行手術(shù)模擬精確指導(dǎo)臨床，Kaiser等［34］對(duì)10例下肢標(biāo)本行股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，在股骨去旋轉(zhuǎn) 15°、20°、25°、30°、35°和 40°時(shí)，應(yīng)用CT測(cè)量股骨扭轉(zhuǎn)、脛骨扭轉(zhuǎn)、膝關(guān)節(jié)扭轉(zhuǎn)、髕骨傾斜、脛骨結(jié)節(jié)-滑車距離，結(jié)果顯示對(duì)髕骨傾斜有明顯影響，脛骨結(jié)節(jié)-滑車距離有輕度改變，術(shù)前應(yīng)加以考慮。Imhoff FB等［35］應(yīng)用2例股骨標(biāo)本行股骨遠(yuǎn)端去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，對(duì)冠狀面角度改變進(jìn)行研究，截骨平面垂直于虛擬的解剖軸，旋轉(zhuǎn)0°、10°、20°、30°，進(jìn)行放射學(xué)檢查，測(cè)量（mLDFA,aLDFA,AMA）角度，觀察冠狀面力線，應(yīng)用Pillar-Crane模型進(jìn)行計(jì)算，結(jié)果顯示mLDFA數(shù)值增加，表明發(fā)生輕度的內(nèi)翻改變，認(rèn)為治療髕骨不穩(wěn)定患者，股骨遠(yuǎn)端定位截骨平面存在挑戰(zhàn)，術(shù)前應(yīng)用Pillar-Crane模型評(píng)估可有效指導(dǎo)臨床手術(shù)。

總之，股骨前傾增加是髕骨不穩(wěn)定的危險(xiǎn)因素，單純MPFL重建不能解決潛在的病理性股骨旋轉(zhuǎn)，對(duì)股骨過(guò)度前傾和扭轉(zhuǎn)不良患者行股骨去旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)，臨床效果滿意。目前沒(méi)有明確的證據(jù)表明在股骨哪個(gè)水平實(shí)施截骨術(shù)效果更佳，需進(jìn)一步研究如何選擇截骨平面、扭轉(zhuǎn)部位對(duì)截骨平面影響，截骨平面對(duì)臨床效果的影響。