張欽程，張喜善

（山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院脊柱外科，山東泰安 271000）

轉(zhuǎn)移性骨腫瘤常發(fā)生于原發(fā)性腫瘤的中晚期，據(jù)報(bào)道原發(fā)性肺癌、乳腺癌、膀胱癌和甲狀腺癌的骨轉(zhuǎn)移率為 30%～95%［1，2］，其轉(zhuǎn)移方式多為血行播散。在骨轉(zhuǎn)移性腫瘤中，脊柱是常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位，有5%～10%的患者在其疾病過(guò)程中出現(xiàn)脊柱轉(zhuǎn)移。對(duì)于晚期患者，這一比例更高［3］，且這一數(shù)字預(yù)計(jì)將隨著癌癥患者預(yù)期壽命的增加而增加。胸椎是脊柱轉(zhuǎn)移性瘤最常見(jiàn)的受累部位，其次是腰椎和頸椎，脊柱轉(zhuǎn)移的頻率取決于原發(fā)腫瘤的類型，大多數(shù)轉(zhuǎn)移癌為乳腺癌、肺癌和前列腺癌來(lái)源［4］，同時(shí)不同起源的腫瘤其生存期也有所不同，根據(jù)相關(guān)研究表明，平均發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移患者的中位生存期小于1年，例如，肺癌的生存期最短，大概為4個(gè)月，乳腺癌和腎癌的生存期最長(zhǎng)大概為24個(gè)月左右。

腫瘤患者發(fā)生骨轉(zhuǎn)移，主要表現(xiàn)癥狀為：劇烈疼痛、病理性骨折、骨髓造血功能破壞或局部神經(jīng)肌肉功能問(wèn)題［5］。發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移的患者同時(shí)會(huì)伴有持續(xù)不斷的疼痛，并對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)大約有80%的患者在接受正規(guī)治療之前會(huì)經(jīng)歷嚴(yán)重的疼痛［6］，此外也會(huì)引起其他并發(fā)癥，如腫瘤細(xì)胞對(duì)正常骨組織破壞引起椎體病理性骨折，椎體腫瘤的后延而導(dǎo)致神經(jīng)根和脊髓壓迫等［7,8］。因此，在臨床上脊柱轉(zhuǎn)移性瘤的治療主要目的不在于治愈癌癥本身，而是如何有效的降低患者疼痛，改善或維持現(xiàn)有功能水平，盡可能的提高患者的生活質(zhì)量。常用的治療方法主要有：制動(dòng)、口服或注射止痛藥、激素，以及化療和放射治療，手術(shù)治療［9］。保守治療對(duì)因脊柱轉(zhuǎn)移而導(dǎo)致脊椎骨折疼痛的患者效果往往欠佳，同時(shí)長(zhǎng)期臥床也帶來(lái)下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎等臥床并發(fā)癥的發(fā)生；應(yīng)用傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通過(guò)“開(kāi)刀”置入內(nèi)固定物能夠增強(qiáng)患者脊柱的穩(wěn)定性，但是對(duì)于晚期癌癥患者，因預(yù)期壽命短、住院時(shí)間長(zhǎng)、恢復(fù)期長(zhǎng)并且一般情況較差，患者一般無(wú)法耐受。在過(guò)去的幾十年里，微創(chuàng)手術(shù)使脊柱轉(zhuǎn)移性瘤的治療取得了顯著的進(jìn)展。微創(chuàng)治療具有鎮(zhèn)痛效果，能夠維持脊柱穩(wěn)定性，并且手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后能夠較快的恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)，因此越來(lái)越多的脊柱外科醫(yī)師在治療時(shí)更親睞于微創(chuàng)治療。

1 經(jīng)皮椎體成形術(shù)/經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早于20世紀(jì)80年代年由Galibert［10］應(yīng)用于治療椎體血管瘤，伴隨著材料的發(fā)展和操作人員專業(yè)知識(shí)的增加，其應(yīng)用范圍擴(kuò)大到了骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、外傷性骨折、腫瘤等。其主要操作步驟為：在影像儀器引導(dǎo)下，通過(guò)穿刺針將骨水泥經(jīng)皮注射到目標(biāo)椎體。注射后能夠立即增強(qiáng)椎體的穩(wěn)定性，恢復(fù)椎體的高度，減輕患者疼痛，并且圍手術(shù)期并發(fā)證發(fā)生率低，并且也給了術(shù)者一個(gè)在注射骨水泥前進(jìn)行骨髓活檢的機(jī)會(huì)，故將該術(shù)式的適應(yīng)證擴(kuò)大至治療轉(zhuǎn)移性脊柱病變。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）是在PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的一種新的椎體增強(qiáng)技術(shù)。其與PVP的主要不同點(diǎn)在于，它包括一個(gè)可充氣的球囊來(lái)恢復(fù)被壓縮的椎體的正常形狀，然后注入骨水泥。國(guó)內(nèi)外已經(jīng)有大量研究證明，PVP/PKP能夠改善脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的病人愈后，其中Chew等［11］報(bào)告128例脊柱惡性腫瘤（41例骨髓瘤和87例脊柱轉(zhuǎn)移性瘤）患者，VAS評(píng)分從行PVP術(shù)前的（7.75±1.88）分改善到椎體成形術(shù)后的 （4.77±2.69） 分 （P=0.001）。 RDQ 評(píng) 分 從（18.55±4.79） 分 改 善 到 （13.5±6.96） 分 （P＜0.001），骨髓瘤患者的中位生存期為20個(gè)月（2～91個(gè)月），脊柱轉(zhuǎn)移性瘤患者的中位生存期為8個(gè)月（1周～107個(gè)月），該研究證明PKP可減少因骨髓瘤或脊柱轉(zhuǎn)移引起的頑固性疼痛患者的疼痛并改善生活質(zhì)量。Molloy等［12］對(duì)228例癌癥相關(guān)的脊椎壓縮性骨折患者采用PKP治療，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后能夠有效減輕疼痛并且并未明顯增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Zhao等［13］對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者進(jìn)行回顧性分析，將126例患者依據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，轉(zhuǎn)移性腫瘤進(jìn)入椎管壓迫脊髓、神經(jīng)根的患者，43例行開(kāi)放性手術(shù)治療，83例無(wú)明顯脊髓或神經(jīng)根受壓，或不適宜開(kāi)放手術(shù)者行PVP治療，行開(kāi)放手術(shù)治療的患者疼痛在術(shù)后1個(gè)月后明顯改善，行PVP治療的患者疼痛在術(shù)后第3天即獲得明顯改善，行開(kāi)放手術(shù)患者中位生存時(shí)間11個(gè)月（3～36個(gè)月），行PVP患者中位生存時(shí)間16個(gè)月（12～48個(gè)月）。

PKP與PVP最大的不同點(diǎn)在于，PKP包括了一個(gè)充氣的球囊，有些研究認(rèn)為球囊能夠更好的恢復(fù)椎體高度，重建脊柱的穩(wěn)定性，減少骨水泥滲漏［14］。但是還有一些研究認(rèn)為，球囊的擴(kuò)張有可能對(duì)終板造成醫(yī)源性損傷，從而導(dǎo)致發(fā)生骨水泥滲漏，甚至球囊擴(kuò)張過(guò)程可能會(huì)擠壓椎管造成脊髓損傷［15］。Zhang等［16］建議：當(dāng)椎體發(fā)生輕微塌陷或塌陷的椎體不太可能恢復(fù)高度，及轉(zhuǎn)移瘤破壞了椎體后壁，為避免球囊充氣導(dǎo)致腫瘤發(fā)生移位，可選擇PVP作為首選，對(duì)于椎體重度后凸畸形和多發(fā)楔形骨折的患者，PKP是一個(gè)合理的選擇。

2 射頻消融技術(shù)

射頻消融技術(shù)（radiofrequency ablation,RFA）是一種較為新穎的腫瘤治療方法，具有止痛快、創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，其最初應(yīng)用于治療實(shí)體腫瘤，如肝癌、甲狀腺癌等，首次應(yīng)用于骨腫瘤是由Rosenthal等［17］于 1992年治療骨樣骨瘤，現(xiàn)如今RFA已經(jīng)成為了治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的一種手段。RFA的主要工作原理是：借助影像儀器，定位后使用中高頻交流電從電極進(jìn)入目標(biāo)組織，用高溫殺死腫瘤細(xì)胞，同時(shí)可以阻斷腫瘤周圍的供血血管，使得腫瘤組織缺血壞死，但需要注意的是在無(wú)重要臟器、神經(jīng)、血管損傷的前提下，消融邊界應(yīng)該超出腫瘤邊界1.0 cm。有很多研究已經(jīng)證實(shí)RFA的鎮(zhèn)痛作用，Goetz等［18］報(bào)道43例骨轉(zhuǎn)移性疼痛患者中41例在6個(gè)月后接受RFA治療后疼痛明顯減輕。關(guān)于疼痛減輕的主要機(jī)制獲得較多認(rèn)可的是：通過(guò)破壞骨內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)纖維，抑制疼痛傳導(dǎo)，并可以抑制破骨細(xì)胞活性［19］。Rosian［20］通過(guò)總結(jié)了9項(xiàng)研究論文（包括4項(xiàng)前瞻性研究和5項(xiàng)回顧性研究，共583例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者接受RFA治療），證實(shí)RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的可行性，特別是那些對(duì)傳統(tǒng)療法有禁忌，存在轉(zhuǎn)移性椎體疼痛及有腫瘤進(jìn)展危險(xiǎn)的患者。

國(guó)內(nèi)外許多研究將PVP/PKP與RFA兩種技術(shù)結(jié)合到了一起。RFA使得腫瘤組織被破壞，腫瘤體積減少，骨水泥分布更加均勻，同時(shí)阻斷血液供應(yīng)，減少了骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)，PVP/PKP能夠起到彌補(bǔ)RFA無(wú)法恢復(fù)椎體形態(tài)及預(yù)防病理性骨折的作用［21］。Sayed［22］將兩種治療方式相結(jié)合發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后1周、1個(gè)月和3個(gè)月疼痛明顯減輕，任大偉［23］將RFA與PKP聯(lián)合治療18例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛明顯緩解，并且術(shù)后3個(gè)月，9例患者疼痛完全緩解，7例患者術(shù)后止痛藥用量減少或止痛藥級(jí)別降低，治療后的VAS、JOA、RMDQ評(píng)分及體前緣高度均較治療前顯著改善。

根據(jù)目前的調(diào)查研究，絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為PKP/PVP與RFA治療脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤是安全的，但是在2020年Huntoon［24］報(bào)道了首例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者行RFA和PKP術(shù)后出現(xiàn)下肢永久性癱瘓的病例，可能與脊髓受到熱損失及腫瘤或椎體壓迫到脊髓有關(guān)，因此該治療方式并不是絕對(duì)安全，為避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，按照規(guī)范流程操作。

3 125 I粒子置入技術(shù)

125I粒子置入技術(shù)是一項(xiàng)新興的惡性腫瘤治療技術(shù)，近年來(lái)也成為研究熱門(mén)。該技術(shù)最早在20世紀(jì)60年代應(yīng)用于前列腺癌上［25］，其主要工作原理是將低劑量率的單一微型放射源125I在CT等儀器的引導(dǎo)下植入腫瘤體內(nèi)，進(jìn)而可以有效的、持續(xù)的控制腫瘤生長(zhǎng)，與傳統(tǒng)的放療相比，125I粒子置入具有療效好、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、精準(zhǔn)且持續(xù)等優(yōu)點(diǎn)。Liu等［26］回歸性研究分析22例接受125I粒子置入技術(shù)治療的轉(zhuǎn)移瘤性硬膜外脊髓壓迫癥（metastatic epidural spinal cord compression,MESCC）患者，中位生存時(shí)間為10個(gè)月，3、6、12個(gè)月局部控制率分別為91.3%、81.9%和81.9%；6、12、18個(gè)月生存率分別為80%、50.0%、21.9%，結(jié)論認(rèn)為125I粒子置入技術(shù)是一種安全且有效的姑息治療方法，能夠有效的緩解患者疼痛及脊髓壓迫，改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。另外Yang等［27］通過(guò)對(duì)照單純使用PVP及125I聯(lián)合PVP相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)125I聯(lián)合PVP治療能夠取得更好的臨床療效。

現(xiàn)如今125I粒子置入技術(shù)在臨床上已經(jīng)得到了普遍利用，但是仍存在一些不足。一方面操作可能造成脊髓損傷、神經(jīng)受損、穿刺點(diǎn)不愈合及置入粒子轉(zhuǎn)移，另一方面關(guān)于適用劑量方面暫無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此需要廣大學(xué)者不斷深入研究，相互協(xié)作，繼續(xù)完善該項(xiàng)技術(shù)，使其治療效果最大化。

4 經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)

經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)（percutaneous pedicle screw fixation,PPSF）因治療效果明顯，現(xiàn)已成為脊柱外科中一項(xiàng)運(yùn)用比較成熟的技術(shù)。該技術(shù)臨床上大多應(yīng)用于治療脊柱骨折脫位、腰椎滑脫以及脊柱畸形等方面，與傳統(tǒng)手術(shù)方式相比，PPSF對(duì)術(shù)者而言能夠減少術(shù)中出血，降低誤傷脊髓及重要神經(jīng)血管的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者而言，具有手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)及設(shè)備的不斷進(jìn)步，現(xiàn)如今PPSF的適應(yīng)證已經(jīng)擴(kuò)大到腫瘤領(lǐng)域，對(duì)于需要額外穩(wěn)定但不能耐受開(kāi)放手術(shù)的患者，行PPSF能夠起到很好的效果［28］。Bernard 等［29］應(yīng)用 PPSF 技術(shù)治療17名存在脊柱不穩(wěn)定的脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者，發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后的Oswestry功能指數(shù)、日常步行距離及生活質(zhì)量都有所改善。

PPSF的主要作用不在于控制腫瘤本身，而是維持脊柱的穩(wěn)定性，防治病理性骨折，因此與其他治療方式，如：PVP/PKP、RFA、化療及放療等相結(jié)合，能夠取得更好的治療效果，Zairi等［30］回顧性分析44名患者在接受PPSF后結(jié)合放療，平均住院5.2 d，出院時(shí)患者VAS評(píng)分從6.3下降至3.0，術(shù)后的行走能力和生活質(zhì)量提高，因此認(rèn)為PPSF結(jié)合放療是一種安全有效的治療方法，既能夠增加脊柱穩(wěn)定性，又可以更加牢固的控制腫瘤的進(jìn)展。

5 小結(jié)

脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤患者的治療是一種姑息性治療，目的是減輕疼痛，提高生活質(zhì)量，微創(chuàng)治療具有良好鎮(zhèn)痛效果，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后能夠較快的恢復(fù)，使得脊柱轉(zhuǎn)移性瘤患者的生活質(zhì)量得到了巨大提升。近年來(lái)微創(chuàng)治療得到了快速的發(fā)展，涌現(xiàn)了越來(lái)越多的新技術(shù)、但是每一項(xiàng)技術(shù)各有其優(yōu)點(diǎn)及缺點(diǎn)，治療上也未達(dá)成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的治療是一個(gè)多項(xiàng)技術(shù)，多種學(xué)科相互交叉，相互協(xié)作不斷前進(jìn)的過(guò)程，這也對(duì)脊柱外科醫(yī)師提出了更高的要求，一方面要去不斷學(xué)習(xí)新技術(shù)，嚴(yán)格把握其適應(yīng)證及禁忌證，另一方面針對(duì)不同的患者，要制定不同的治療方案，使得患者能夠獲得最佳的治療效果。