鄒文進，黃文捷，袁偉

(1.陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院 耳鼻咽喉科，重慶 400038； 2.中國人民解放軍73101部隊，江蘇 徐州 221100)

位于我國境內的青藏高原有“世界屋脊”之稱，其海拔高度3 000～5 000 m，平均海拔4 000 m以上，環(huán)境具有低溫、低氧的特點，對于從低海拔地區(qū)快速進入高海拔地區(qū)的人，極易誘發(fā)心、腦、腎等多器官功能的缺氧損傷。而耳蝸及聽覺中樞對缺氧極為敏感[1-2]，缺氧導致耳蝸微循環(huán)障礙進而導致聽力下降，這也是很多突發(fā)性耳聾發(fā)生的原因之一。

1 概述

隨著海拔高度的增加，大氣壓力逐漸下降，從而導致海拔越高的地方空氣越稀薄，氧氣含量也越低。一般每升高1 000 m，氣溫下降約6℃，有的地區(qū)甚至每升高150 m可下降1℃。這種情況下也就導致了高原的低溫低氧環(huán)境。在對一些登山者的調查中發(fā)現(xiàn)，在高海拔地帶，他們的聽力或多或少都受到了一定的影響。國外記錄顯示，在海拔5 930 m以上的受試者聽力明顯下降，并且發(fā)現(xiàn)耳朵定位聲波的能力在高海拔地區(qū)減弱[3-5]。Fan等[6-7]的實驗發(fā)現(xiàn)，隨著在高原環(huán)境中暴露時間的延長，大鼠的聽覺功能受到了一定的影響。

低氧對耳蝸細胞的不利影響是明確的。有研究者通過不同缺氧暴露時間對大鼠耳蝸的影響發(fā)現(xiàn)缺氧環(huán)境是導致耳蝸疾病及引起聽力損失的原因之一，缺氧對耳蝸損傷是由蝸底部向蝸尖進行的，對耳蝸毛細胞的損傷是從耳蝸外毛細胞開始，繼而進行性地損傷耳蝸內毛細胞，得出缺氧是導致耳蝸疾病及引起聽力損失的原因之一[6]。

低溫對聽力的影響目前缺乏實驗數(shù)據(jù)研究，在最近的一項研究發(fā)現(xiàn)，聽力障礙是接受低溫治療嬰兒中常見的現(xiàn)象[8-9]。大約4.7%的因缺氧缺血性腦病而接受低溫治療的嬰兒在18個月時出現(xiàn)嚴重的聽力損傷高于正常新生兒的發(fā)病水平[10]。雖然既往研究表明，在針對缺血缺氧性腦病兒童的治療中，低溫可緩解短暫性耳蝸缺血后聽力下降和毛細胞進行性喪失[11]，但是過度低溫可能對耳蝸細胞存在潛在傷害[12]。

在高原作業(yè)時，尤其是從事技術工作的人群，經(jīng)常處于高度緊張狀態(tài)，并需要保持極高的聽覺敏感性，則耗氧量也相應增加，而高原環(huán)境無疑增加了人員保持良好工作狀態(tài)的難度。所以，高原環(huán)境對作業(yè)人員的聽力影響是一個值得關注的問題。

2 高原環(huán)境與聽力損傷的相關機制

在對高原工作人員的血液樣本分析中發(fā)現(xiàn)，在進駐高原早期，缺氧導致紅細胞攜氧量下降，機體末端微循環(huán)供氧量不足，各器官處于缺氧狀態(tài)[13]。耳蝸細胞電生理活動的正常進行需要鈉通道和鈣通道的參與。缺氧狀態(tài)下，細胞代謝減慢，ATP生成量減少，鈉泵活動受阻，Na+-K+-2Cl-同向轉運體無法將鉀離子由血漿轉入到耳蝸血管紋細胞內，進而使內淋巴內鉀離子濃度降低，內淋巴內的正電位不能維持，繼而導致聽力傳導受阻。同時，因為ATP生成量不足，導致cAMP濃度下降，細胞內信號通路激活受阻，繼而加快細胞凋亡過程，進一步使耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元損傷，從而造成聽力下降[14]。所以在進入高原早期，耳蝸細胞受損以急性缺氧所致為主。在急性缺氧條件下，耳蝸細胞雖然未出現(xiàn)明顯的形態(tài)學變化，但是正常電生理活動受阻，從而導致聽力傳導障礙。此時，盡早進行相關干預，可以防止耳蝸細胞進一步損傷。

隨著高原習服，血液中的紅細胞數(shù)量增加，血液黏稠度增加，血小板聚集性增高，使血流緩慢，進而導致微循環(huán)障礙[15-16]。同時，低溫條件下毛細血管收縮，這進一步加重了缺氧條件下的微循環(huán)障礙。這些不利因素使得組織灌注不足，進而導致耳蝸細胞受損。近年來有實驗證據(jù)表明，耳蝸內的毛細胞在進入高原后隨著缺氧暴露時間的延長，耳蝸外毛細胞出現(xiàn)細胞膨大、變形、移位、細胞間距變寬，甚至細胞邊界模糊或消失現(xiàn)象；耳蝸內毛細胞也隨之出現(xiàn)了一定的形態(tài)學改變[6]。這說明，在高原習服后，雖然機體代償可以緩解心臟、肺、腎的缺氧情況，循環(huán)系統(tǒng)疾病及呼吸系統(tǒng)疾病的發(fā)病率較習服前降低，但慢性缺氧對耳蝸細胞的損傷并不能因此忽視。與急性缺氧對耳蝸細胞的直接損傷相比，進入高原后期以微循環(huán)障礙導致慢性缺氧損傷為主，并且耳蝸細胞形態(tài)學較前發(fā)生明顯變化。相較于急性缺氧階段，給予治療后耳蝸細胞受損可能無法逆轉。

無論是進入高原的初期還是后期，耳蝸細胞一直處于缺氧狀態(tài)，長期缺氧則導致細胞凋亡相關基因表達增高。在王麗萍等[17]的研究中，早期隨著缺氧時間的增加，耳蝸細胞中凋亡基因BNIP3轉錄增強，抗凋亡基因Bcl-2和Bcl-w的mRNA水平輕度下降。而在缺氧晚期，主要是通過激活 Caspase-3 通路誘導細胞凋亡。耳蝸內的毛細胞類似于神經(jīng)細胞，在凋亡基因激活以后，耳蝸細胞受損將不可逆轉也不可再生，這也解釋了在缺氧后期耳蝸細胞出現(xiàn)形態(tài)學變化的原因。所以，對于高原聽力下降問題，我們應該早發(fā)現(xiàn)早治療。

3 治療

高原環(huán)境下聽力下降的機制是缺氧導致微循環(huán)障礙和細胞水腫，所以治療上以改善循環(huán)和減輕細胞水腫為主。因缺乏相關文獻資料參考，高原條件下聽力下降的治療方法暫不明確。通過分析，高原聽力下降屬于感音神經(jīng)性耳聾范疇，故根據(jù)感音神經(jīng)性耳聾的治療方法提出相關診療方案，例如高壓氧治療、激素沖擊治療、營養(yǎng)神經(jīng)治療等。

3.1 高壓氧治療

Frühwald等[18]通過不同的實驗方法對豚鼠進行研究得出，在高壓氧治療下內耳的內、外淋巴液氧分壓均提高，進而改善內耳聽覺器官的缺氧狀態(tài)，防止內耳、蝸核的毛細胞血管變性，促進毛細血管增生，建立側支循環(huán)。其次高壓氧可擴張椎動脈，增加內聽動脈的血流量，提高內耳血氧含量，增強氧的代謝，使受損區(qū)的能量恢復正常，組織細胞膜Na+-K+泵、Ca2+泵的功能恢復, 從而進一步減輕或消除內耳組織水腫[19-20]。例如對突發(fā)性耳聾患者治療時，高壓氧艙壓力一般維持在0.1～0.2 MPa，純氧面罩吸氧30 min，間歇10 min后再繼續(xù)給氧30 min，整個過程為1 h，1～2次/d，10次為一療程[21-26]。此用法具有參考價值。

3.2 激素沖擊療法

糖皮質激素具有免疫抑制及抗病毒作用，可以緩解血管內皮水腫，改善內耳的血液循環(huán)，從而緩解聽力損傷。但是激素沖擊療法一般應用于突發(fā)性耳聾的治療，對于慢性缺氧引起的聽力下降療效不確切[27-28]。在高原環(huán)境下，耳蝸細胞受損是急性缺氧和慢性缺氧共同作用的過程。所以在聽力受損早期可以嘗試應用激素沖擊治療，但是在聽力受損晚期，是否應用大劑量激素療法有待考證。

3.3 營養(yǎng)性藥物

在發(fā)現(xiàn)聽力下降早期，可應用營養(yǎng)性藥物緩解耳蝸細胞受損，減緩細胞凋亡過程。目前臨床使用的藥物有銀杏葉提取物、鼠神經(jīng)生長因子、ATP等。

高原環(huán)境下聽力受損，以慢性缺氧所致耳蝸細胞受損為主。所以，我們在探討治療方案的同時，應當加強對急進高原的工作人員進行聽力監(jiān)測，在聽力下降的早期進行介入治療，避免聽力進一步受損。相較于普通氧療，高壓氧療下氧彌散距離更遠，可以迅速使內耳細胞周圍血氧含量升高，同時緩解缺氧所致血流速度減慢，從而改善血液循環(huán)，所以對于急進高原的人群，高壓氧治療可能具有預防聽力受損作用，而高壓氧治療聯(lián)合其他療法可能對已出現(xiàn)的聽力損傷有一定效果。

4 展望

綜上所述，高原環(huán)境可對耳蝸造成一定損傷，進而導致聽力進行性下降，所以其對作業(yè)人員聽力的影響不容忽視。在高原醫(yī)療保障過程中，我們關注點集中在急性高原病的診治方面，對于高原環(huán)境下聽力潛在受損情況缺乏關注，并且對于如何針對聽力受損進行防治也缺乏經(jīng)驗。高原環(huán)境下聽力受損具有隱匿性，我們需要對進入高原人群的聽力進行定期監(jiān)測，并在聽力下降早期及時采取干預措施。由于目前缺乏相關診療方案，所以還需通過實驗論證等方式明確高原條件下聽力受損機制，繼而探討出針對性的防治方法。