張瑋 綜述 顏華 審校

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院眼科 300052

年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration，AMD)患者多為50歲以上人群，雙眼先后或同時(shí)發(fā)病，視力進(jìn)行性損害，是發(fā)達(dá)國(guó)家老年人群的主要致盲眼病之一。據(jù)估計(jì)，2040年AMD人數(shù)將達(dá)到2.88億[1]。伴隨著人口老齡化的發(fā)展，AMD的發(fā)病率、患病率將逐年升高。新生血管性年齡相關(guān)性黃斑變性(neovascular age-related macular degeneration，nAMD)又稱濕性AMD，主要特點(diǎn)為脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)形成[2]。雖然nAMD患病人群的比例明顯低于干性AMD，但卻是90%以上AMD患者視力下降，甚至視力喪失的主要原因[3]，因而對(duì)nAMD患者進(jìn)行早期干預(yù)和及時(shí)治療尤為重要。

1 nAMD的治療方法

目前，nAMD的治療方法主要是抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和激光治療?？筕EGF藥物包括哌加他尼鈉、貝伐單抗、雷珠單抗、阿柏西普和Brolucizumab等，患者往往需要重復(fù)注射，不僅增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了玻璃體腔內(nèi)注射帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。許多nAMD患者抗VEGF藥物治療后效果欠佳，主要原因?yàn)椋?1)CNV病灶反復(fù)活動(dòng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、滲出及出血，影響視力；(2)出現(xiàn)局部組織纖維化或萎縮，損害視功能[5]。激光治療包括傳統(tǒng)的激光光凝、光動(dòng)力療法和經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼?，其只?duì)已形成的CNV有效，不能阻止早期AMD的發(fā)展，僅限于晚期AMD的治療[6-7]。

雖然抗VEGF療法為目前nAMD的主流治療方法，但其只靶向新生血管生成，并不能抑制nAMD其他致病通路的激活，如氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等[8]。此外，抗VEGF治療后復(fù)發(fā)率較高，不能解決nAMD持續(xù)性活動(dòng)的問題，因而亟需尋找一個(gè)長(zhǎng)效、持續(xù)、緩釋的臨床治療方法[9-10]。近年來，基因療法的廣泛應(yīng)用為nAMD的治療帶來了更多可能。通過延長(zhǎng)治療間隔，其可進(jìn)一步提高療效并降低治療成本[11]，還可靶向nAMD多個(gè)發(fā)病機(jī)制的位點(diǎn)?；虔煼ㄔ趧?dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示出的良好效果，促使其治療nAMD臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步開展，探尋其安全性和有效性。

2 基因療法治療nAMD的機(jī)制

基因療法通常以腺病毒(adenovirus，Ad)、腺相關(guān)病毒(adeno-associated virus，AAV)或慢病毒作為載體[12]，將目的基因cDNA與載體組合，利用病毒感染宿主細(xì)胞的特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)目的基因在宿主細(xì)胞內(nèi)的表達(dá)。不同的是，Ad、AAV不能整合，而慢病毒可將外源基因整合到宿主細(xì)胞基因組中，具有更穩(wěn)定的轉(zhuǎn)基因能力[13]。基因療法通常使用玻璃體腔內(nèi)或視網(wǎng)膜下注射的方法將藥物導(dǎo)入病變組織，實(shí)現(xiàn)內(nèi)源性蛋白在眼中的持續(xù)表達(dá)，達(dá)到抑制CNV形成和發(fā)展的目的[14]。

3 不同基因治療nAMD的臨床試驗(yàn)

關(guān)于nAMD的基因療法，早期靶點(diǎn)為色素上皮衍生因子(pigment epithelium derived factor，PEDF)、可溶性VEGF受體-1(soluble VEGF receptor 1，sFlt-1)、內(nèi)皮抑素和血管抑素、ADVM-022、可溶性CD59(soluble CD59，sCD59)等，均進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，結(jié)果顯示安全性較好[14]。隨著基礎(chǔ)研究的深入，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的成功施行為基因療法治療nAMD的臨床試驗(yàn)帶來了更多可選擇的靶點(diǎn)，如缺氧誘導(dǎo)因子、血小板衍生生長(zhǎng)因子[15-16]等。以下就PEDF、RNA干擾(RNA interference，RNAi)、sFlt-1、內(nèi)皮抑素和血管抑素、抗人VEGF抗體片段、sCD59、阿柏西普、GT005基因治療nAMD的臨床試驗(yàn)逐一介紹。

3.1 PEDF

PEDF是眼中的強(qiáng)血管生成抑制劑，最初在人類胎兒視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelial，RPE)細(xì)胞中檢測(cè)到，在血管生成、神經(jīng)保護(hù)、纖維生成和炎癥反應(yīng)等各種生理和病理機(jī)制中發(fā)揮至關(guān)重要的作用[17]。

早在2001年，Rasmussen等[18]分別在鼠激光誘導(dǎo)的CNV模型、VEGF轉(zhuǎn)基因模型及早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變模型中，證明了1×108～1×109顆粒單位(pu)的Ad(GV)PEDF可顯著抑制新生血管形成，抑制率高達(dá)85%，該研究促使了首個(gè)基因療法治療nAMD臨床試驗(yàn)的進(jìn)行。2006年，Campochiaro等[19]發(fā)布了28例晚期nAMD患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT00109499)結(jié)果，患者接受單次玻璃體腔內(nèi)注射表達(dá)人PEDF的E1、E3、E4部分缺失的Ad載體(AdPEDF.11)，劑量范圍為1×106～1×109.5pu，結(jié)果顯示未見嚴(yán)重的劑量限制性毒副作用或與藥物相關(guān)的不良事件，25%的患者出現(xiàn)輕度、短暫的眼內(nèi)炎癥，6例患者的眼壓升高，可通過局部用藥控制，所有Ad培養(yǎng)均為陰性。劑量高達(dá)1×109.5pu的AdPEDF.11安全且耐受良好，Ⅰ期臨床試驗(yàn)著重于藥物安全性的評(píng)價(jià)，由于缺少隨機(jī)對(duì)照，無法得出AdPEDF.11的療效性結(jié)論，但其結(jié)果潛在表明接受高劑量載體(>1×108pu)治療的患者中，CNV病變更易保持穩(wěn)定或面積有所減小，可能發(fā)生劑量遞增反應(yīng)，從而為Ⅱ期臨床試驗(yàn)療效性的評(píng)價(jià)提供了基礎(chǔ)。

然而，Ad載體的安全性令人擔(dān)憂，嚴(yán)重死亡事件的發(fā)生限制了以Ad為載體臨床試驗(yàn)的進(jìn)行[20]，這也是AdPEDF.11臨床試驗(yàn)沒有繼續(xù)下去的可能原因之一。后來學(xué)者們以AAV為載體表達(dá)PEDF，在小鼠模型中尚未發(fā)現(xiàn)病毒毒性，且顯著抑制CNV的滲漏[21-22]，提示了基因療法未來臨床試驗(yàn)的方向。

3.2 RNAi

小干擾RNA(small interferon RNA，siRNA)是調(diào)節(jié)基因表達(dá)的雙鏈RNA，通過RNAi導(dǎo)致基因選擇性沉默[23]。Bevasiranib是首個(gè)用于治療nAMD的小分子RNAi藥物，是一種VEGF的細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)錄抑制劑[24]。分別在2004年和2007年進(jìn)行的Ⅰ期和Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT00722384/NCT00259753)的早期結(jié)果顯示出Bevasiranib治療nAMD的潛力[25]，然而，至今尚無資料詳細(xì)介紹其結(jié)果。由于不太可能達(dá)到主要終點(diǎn)，因而終止了Ⅲ期臨床試驗(yàn)(NCT00499590)。

siRNA-027也稱為AGN 211745，可靶向人、食蟹猴、小鼠和大鼠VEGFR-1 mRNA分子的保守區(qū)域，誘導(dǎo)VEGFR-1基因沉默。2007年，Kaiser等[26]招募了26例中位年齡82歲的nAMD患者，接受單劑量的siRNA-027(100、200、400、800、1 200或1 600 μg/眼)，結(jié)果顯示未發(fā)現(xiàn)劑量限制性毒性，不良事件的嚴(yán)重程度為輕度到中度，視力和中央凹厚度穩(wěn)定或改善。siRNA-027的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT00363714)已表明其安全性，但由于無法達(dá)到所需的視敏度目標(biāo)，以及siRNA直接激活Toll樣受體3相關(guān)的脫靶效應(yīng)，進(jìn)而可能對(duì)血管和免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響，因而終止了Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT00395057)[27]。

PF-04523655是一種通過RNAi抑制缺氧誘導(dǎo)基因RTP801表達(dá)的siRNA，2007年的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT00725686)已在27例nAMD患者中表明單次玻璃體腔內(nèi)注射PF-0523655≤3 000 μg安全且耐受性良好[28]。Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT00713518)招募了151例nAMD患者，結(jié)果顯示PF-04523655與雷珠單抗聯(lián)合治療的效果優(yōu)于單藥治療[29]。

siRNA靶向性差，容易發(fā)生脫靶效應(yīng)；穩(wěn)定性不高，容易被酶降解，難以實(shí)現(xiàn)其目標(biāo)活動(dòng)；且在某些情況下可能觸發(fā)不可預(yù)測(cè)的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致臨床試驗(yàn)效果不佳，這些特點(diǎn)限制了其在臨床治療中的應(yīng)用[23]。

3.3 sFlt-1

sFlt-1是VEGF的內(nèi)源性抑制劑，過量的sFlt-1可以與VEGF高親和力結(jié)合，從而中和VEGF[30]。sFlt01是一種新型融合蛋白，它由人VEGFR-1/Flt-1的VEGF結(jié)合域組成，該結(jié)合域通過聚甘氨酸接頭與人IgG1的Fc部分融合，可與人VEGF結(jié)合[31]。

2010年，The Lions Eye Institute和Adverum Biotechnologies合作，在美國(guó)4家診所進(jìn)行了Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT01024998)，研究AAV2-sFlt01玻璃體腔內(nèi)注射的安全性和有效性，在注射AAV2-sFlt01后的多個(gè)時(shí)間點(diǎn)，測(cè)定19例患者房水中sFlt01的表達(dá)水平，結(jié)果顯示在注射2×108、2×109或6×109載體基因(vector genomes，vg)后的任何時(shí)間點(diǎn)，房水中均未檢測(cè)到sFlt01，但在接受2×1010vg注射的10例患者中，有5例患者檢測(cè)出sFlt01的峰值，提示可能存在劑量效應(yīng)，僅1例出現(xiàn)眼內(nèi)炎癥，局部類固醇治療后緩解，并且在停止治療后未復(fù)發(fā)。這5例患者中，有4例患者抗AAV2血清抗體(AAV2的中和抗體)呈陰性，另1例患者的滴度非常低，為1∶ 100；另外5例給予2×1010vg而無sFlt01表達(dá)的患者中，4例患者抗AAV2血清抗體滴度非常高，1例無中和抗體，認(rèn)為抗AAV2滴度高的患者可能不是AAV2基因治療的良好候選者，但抗體滴度和載體劑量并非影響轉(zhuǎn)基因表達(dá)的唯一因素，需要進(jìn)一步研究結(jié)論的正確性以及AAV2-sFlt01的安全性及療效[32]。

隨后在2011年，nAMD患者視網(wǎng)膜下注射rAAV.sFlt-1的Ⅰ期、Ⅱa期臨床試驗(yàn)(NCT01494805)在澳大利亞順利進(jìn)行。Ⅰ期臨床試驗(yàn)中，招募的9例患者均在第0天及第4周接受玻璃體腔內(nèi)注射雷珠單抗的治療。在第7天，8例患者被隨機(jī)分配，3例接受1×1010vg治療(低劑量組)，3例接受1×1011vg治療(高劑量組)，2例不接受基因治療(對(duì)照組)，從第8周開始，每4周進(jìn)行1次隨訪，直至第52周，共12次隨訪。隨訪中觀察患者的最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、光相干斷層掃描和熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)結(jié)果，必要時(shí)對(duì)患者進(jìn)行雷珠單抗搶救治療。治療組中6例患者有4例不需要搶救治療，占67%，2例患者需要1次搶救治療，占33%。在52周內(nèi)進(jìn)行多次評(píng)估，均未出現(xiàn)明顯眼內(nèi)炎、眼壓升高及視網(wǎng)膜脫離等不良反應(yīng)。第52周的隨訪結(jié)果顯示，每例患者的BCVA和視網(wǎng)膜厚度均得到改善或保持穩(wěn)定。在此基礎(chǔ)上，研究者對(duì)其中6例患者進(jìn)行了為期36個(gè)月的安全性評(píng)估，結(jié)果顯示rAAV.sFlt-1視網(wǎng)膜下注射的耐受性和安全性良好，未見眼部及全身嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生，絕大多數(shù)受試者的BCVA在18個(gè)月時(shí)保持穩(wěn)定[33-34]。

Ⅰ期臨床試驗(yàn)已證明視網(wǎng)膜下注射rAAV.sFlt-1的安全性和耐受性，由于樣本量小，不能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，促使了2012年Ⅱa期臨床試驗(yàn)的進(jìn)行，招募的32例患者在第0天和第4周接受雷珠單抗玻璃體腔內(nèi)注射，基因治療組21例患者在第7天接受rAAV.sFlt-1(1×1011vg)視網(wǎng)膜下注射，對(duì)照組11例不做處理，結(jié)果表明未見與基因治療相關(guān)的嚴(yán)重不良反應(yīng)，基因治療組和對(duì)照組從第0天到第52周，BCVA的中位數(shù)變化分別為1.0(-3.0，9.0)ETDRS字母和-5.0(-17.5，1.0)ETDRS字母。然而對(duì)照組的結(jié)果很可能是由于其中3例患者的并發(fā)癥導(dǎo)致視力下降(>20個(gè)ETDRS字母)，當(dāng)去除這3個(gè)受試者的數(shù)據(jù)后，基因治療組和對(duì)照組之間的BCVA變化量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。視網(wǎng)膜下注射rAAV.sFlt-1是安全的，但是仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)以證明視網(wǎng)膜下注射rAAV.sFlt-1的可行性。

3.4 內(nèi)皮抑素和血管抑素

內(nèi)皮抑素可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增生、遷移，也可與VEGFR-2結(jié)合，從而競(jìng)爭(zhēng)性阻斷VEGF[36]，血管抑素可抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，二者均是內(nèi)源性血管生成抑制劑[37]。

Campochiaro等[38]在美國(guó)3個(gè)臨床中心進(jìn)行了開放標(biāo)簽、劑量遞增的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT01301443)，該試驗(yàn)首次以慢病毒馬傳染性貧血病毒(lentiviral equine infectious anemia virus，EIAV)作為載體，表達(dá)了內(nèi)皮抑素和血管抑素(RetinoStat?)，旨在測(cè)試其安全性及表達(dá)譜。招募的21例晚期nAMD患者中，3、3和15例患者分別接受視網(wǎng)膜下注射2.4×104、2.4×105和8.0×105轉(zhuǎn)導(dǎo)單位(TU)的RetinoStat?，結(jié)果顯示每種劑量均具有良好的耐受性，沒有劑量限制的毒性，僅1例患者出現(xiàn)因視網(wǎng)膜下注射導(dǎo)致的黃斑裂孔；房水中內(nèi)皮抑素和血管抑素的水平與載體劑量相關(guān)，眼內(nèi)持續(xù)表達(dá)高水平的內(nèi)皮抑素和血管抑素可能會(huì)減少FFA中CNV的滲漏，但不能消除晚期nAMD患者的視網(wǎng)膜下和/或視網(wǎng)膜內(nèi)積液，未提供有力的證據(jù)表明RetinoStat?的治療益處，但其證明了視網(wǎng)膜下注射EIAV-RetinoStat?安全且耐受性良好，并可提供持續(xù)的轉(zhuǎn)基因表達(dá)，其療效仍有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。在此基礎(chǔ)上，Campochiaro等[38]又進(jìn)行新的臨床試驗(yàn)(NCT01678872)，進(jìn)行RetinoStat?治療nAMD患者的后續(xù)研究，旨在檢驗(yàn)其長(zhǎng)期安全性，該試驗(yàn)仍在持續(xù)進(jìn)行中。

3.5 抗人VEGF抗體片段

在臨床前試驗(yàn)中，Liu等[39]用AAV8表達(dá)了抗人VEGF抗體片段(anti-VEGF Fab)，在VEGF轉(zhuǎn)基因小鼠(rho/VEGF小鼠)模型中，視網(wǎng)膜下注射AAV8-anti-VEGF Fab≥1×107基因拷貝(GC)的眼平均CNV面積明顯小于對(duì)照組，數(shù)據(jù)有力地支持了anti-VEGF Fab在nAMD患者中的療效。

RGX-314是重組AAV基因治療載體，帶有與雷珠單抗相關(guān)的抗VEGF抗體片段的編碼序列。2017年3月，Regenxbio開展了Ⅰ/Ⅱa期、開放標(biāo)簽的、劑量遞增臨床試驗(yàn)，將RGX-314向視網(wǎng)膜下和脈絡(luò)膜上遞送，分別評(píng)估其安全性和耐受性(NCT03066258)。在視網(wǎng)膜下遞送的試驗(yàn)中，招募了42例重度nAMD患者，分為5個(gè)組，6、6、6、12、12例患者分別接受3×109、1×1010、6×1010、1.6×1011和2.5×1011gc RGX-314治療，截止到2020年7月13日，Ⅰ/Ⅱa期試驗(yàn)的患者對(duì)所有劑量的RGX-314耐受性良好，有18例嚴(yán)重不良事件，其中17例與RGX-314不相關(guān)。接受1.6×1011gc和2.5×1011gc RGX-314治療的患者觀察到持久的治療效果，1年的隨訪期內(nèi)，在眼中觀察到劑量依賴性RGX-314蛋白表達(dá)，并穩(wěn)定改善了視力和視網(wǎng)膜厚度[40]。在此基礎(chǔ)上，Regenxbio公司計(jì)劃啟動(dòng)一項(xiàng)AAVIATE試驗(yàn)，預(yù)計(jì)該試驗(yàn)將招募約40例重度nAMD患者，以評(píng)估2種劑量水平，即2.5×1011gc和5×1011gc RGX-314在脈絡(luò)膜上遞送的療效、安全性和耐受性；主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為第40周時(shí)通過BCVA衡量患者平均視力的變化，其他評(píng)價(jià)指標(biāo)包括視網(wǎng)膜中央厚度(central retinal thickness，CRT)的平均變化及抗VEGF注射的次數(shù)[41]。

3.6 sCD59

CD59可阻止C9募集到C5b-8復(fù)合物中，從而抑制膜攻擊復(fù)合物(membrane attack complex，MAC)在細(xì)胞上的形成[42]，其含有糖基磷脂酰肌醇細(xì)胞膜錨定點(diǎn)，如果將其刪除則會(huì)變成sCD59的形式[43]。Cashman等[44]研究表明，表達(dá)人類CD59可溶性非膜結(jié)合形式的Ad載體(AdCAGsCD59)在視網(wǎng)膜下遞送可以減少小鼠MAC的形成及CNV病變面積，首次在動(dòng)物體內(nèi)證明了sCD59的生物效應(yīng)。

2017年和2018年，Hemera Biosciences分別啟動(dòng)了關(guān)于AAVCAGsCD59的Ⅰ期臨床試驗(yàn)。其中一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT03144999)招募了干性AMD患者，分別玻璃體腔內(nèi)注射低、中和高劑量AAV2-sCD59(HMR59)，以評(píng)估最大耐受劑量，并在18個(gè)月時(shí)進(jìn)行安全性評(píng)估[45]。另一項(xiàng)臨床試驗(yàn)(NCT03585556)中，濕性AMD患者接受玻璃體腔內(nèi)抗VEGF治療，并在注射后第7天玻璃體腔內(nèi)注射HMR59。該研究計(jì)劃將對(duì)患者隨訪12個(gè)月，必要時(shí)接受抗VEGF搶救治療。主要評(píng)估指標(biāo)為抗VEGF搶救注射的次數(shù)，次要評(píng)估指標(biāo)為BCVA改善≥15個(gè)字母的患者例數(shù)及患有炎癥、眼壓>30 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、視網(wǎng)膜脫離、白內(nèi)障和全身不良反應(yīng)的患者例數(shù)[46]。該研究將于2022年完成。

3.7 阿柏西普

ADVM-022是一種編碼阿柏西普的AAV載體，在非人靈長(zhǎng)類動(dòng)物的CNV模型中，關(guān)于ADVM-022治療的臨床前評(píng)估結(jié)果顯示，玻璃體腔內(nèi)注射ADVM-022耐受性良好，并可導(dǎo)致持續(xù)的阿柏西普表達(dá)，可能為nAMD患者提供安全、有效的長(zhǎng)期治療[47]。

2018年11月，Adverum Biotechnologies啟動(dòng)了一項(xiàng)ADVM-022治療nAMD患者的Ⅰ期臨床試驗(yàn)(NCT03748784)[48]。至2020年11月14日，高劑量組和低劑量組各15例患者分別接受6×1011vg和2×1011vg ADVM-022治療，結(jié)果顯示受試者平均BCVA及CRT水平均得以保持或改善；ADVM-022治療后，抗VEGF注射的頻率大幅降低，高劑量組和低劑量組分別減少99%和85%；在高劑量組中，6例受試者單次玻璃體腔內(nèi)注射實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)達(dá)92周的零抗VEGF挽救性注射治療；ADVM-022在高、低劑量下均具有良好的耐受性和安全性，所有與ADVM-022相關(guān)的眼部不良事件均為輕度或中度，分別占78%和22%，眼部炎癥對(duì)類固醇滴眼液有較好的反應(yīng)[49]。此外，Adverum Biotechnologies公司目前也積極開展了ADVM-022長(zhǎng)期安全性的臨床試驗(yàn)(NCT04645212)，目前正在試驗(yàn)中[50]。

3.8 GT005

2018年和2020年，Gyroscope Therapeutics公司分別啟動(dòng)了Ⅰ期(NCT03846193)和Ⅱ期(NCT04437368、NCT04566445)臨床試驗(yàn)，其招募了補(bǔ)體因子Ⅰ(complement factor Ⅰ，CFI)基因突變的患者，以AAV為載體視網(wǎng)膜下遞送GT005，通過增加CFI蛋白的產(chǎn)生來恢復(fù)補(bǔ)體系統(tǒng)的平衡，以減輕干性AMD患者的地圖狀萎縮(geographic atrophy，GA)，該試驗(yàn)已獲得美國(guó)FDA授予快速通道資格[51-53]。

4 基因療法治療nAMD可能出現(xiàn)的問題

4.1 療效問題

療效問題是基因治療十分重要且具有挑戰(zhàn)性的問題，其與基因治療的效果密切相關(guān)[54]。提高療效的關(guān)鍵在于研制出轉(zhuǎn)導(dǎo)效率及組織親和力更高的遞送系統(tǒng)。值得注意的是，體內(nèi)針對(duì)病毒載體的中和抗體是影響療效的關(guān)鍵因素，若其滴度較高，則不能實(shí)現(xiàn)目的基因的有效表達(dá)[55]。

4.2 安全問題

病毒的免疫原性及基因整合相關(guān)的安全問題應(yīng)當(dāng)引起重視。Ad的免疫原性較高[56-57]，該特點(diǎn)限制了Ad作為基因療法載體的應(yīng)用。此外，基因整合到宿主細(xì)胞基因組后，可能引起未知的基因突變，若發(fā)生原癌/抑癌基因突變，則有引起腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[54,58]。解決上述問題可能的方法之一是使用非整合型載體。

4.3 長(zhǎng)期抑制VEGF的并發(fā)癥

隨著基因治療技術(shù)的發(fā)展，長(zhǎng)期抑制VEGF成為可能。但是，這種正常生理方式的抑制可能會(huì)對(duì)血管的發(fā)育、RPE及神經(jīng)視網(wǎng)膜等多個(gè)方面產(chǎn)生不利影響。研究表明，RPE細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF缺乏可引起脈絡(luò)膜毛細(xì)血管密度減少[59]，長(zhǎng)期抑制VEGF可能不利于nAMD的預(yù)后。一項(xiàng)體外實(shí)驗(yàn)中，F(xiàn)ord等[60]將永生化的人RPE細(xì)胞系A(chǔ)RPE-19作為研究對(duì)象，分別用貝伐單抗(中和VEGF)和IgG(對(duì)照)處理，結(jié)果顯示貝伐單抗處理后RPE細(xì)胞凋亡增加。臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)也表明，長(zhǎng)期抗VEGF治療可導(dǎo)致RPE的萎縮，進(jìn)而引發(fā)GA[61]。此外，越來越多的研究表明，VEGF對(duì)神經(jīng)元和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞有營(yíng)養(yǎng)和保護(hù)作用[62]。在動(dòng)物模型中已證明VEGF對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的保護(hù)作用，VEGF水平的降低會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的存活率降低[63]。

基因療法治療nAMD具有巨大的應(yīng)用前景，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，基因治療載體安全性和耐受性較好，其對(duì)CNV的治療及視力改善有一定效果，但其劑量梯度的設(shè)計(jì)及療效性的檢驗(yàn)仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，以便于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出可靠性結(jié)論。同時(shí)，基因療法抑制VEGF的長(zhǎng)期安全性仍需進(jìn)一步研究，為探索更安全、有效的nAMD治療方法奠定基礎(chǔ)。在前期研究的基礎(chǔ)上，未來基因治療的方向?yàn)槎嗷?、多靶點(diǎn)、多方位聯(lián)合治療，從而達(dá)到更好的治療效果。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突