王 杰，張 強(qiáng)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院骨科，北京100015）

布魯氏菌病作為一種傳染-變態(tài)反應(yīng)性的人畜共患疾病，在我國(guó)和全世界一些國(guó)家、地區(qū)非常常見，近年來有重新出現(xiàn)流行的趨勢(shì)，主要流行地區(qū)包括我國(guó)北方、澳大利亞、地中海區(qū)域以及印度。感染該疾病的患者中骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)受累發(fā)生率高達(dá)10%～85%，在骨關(guān)節(jié)病變中布魯氏菌性脊柱炎最多見，嚴(yán)重的可出現(xiàn)脊柱椎間盤和椎體破壞引起椎管內(nèi)神經(jīng)受壓，有些患者出現(xiàn)椎旁膿腫時(shí)伴隨全身中毒癥狀［1，2］。延遲診斷和治療可能會(huì)使患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，現(xiàn)將布魯氏菌性脊柱炎診斷和治療的研究進(jìn)展綜述如下。

1 流行病學(xué)

全球每年大約有50萬以上的人感染布魯氏桿菌并患病，約有24億人處于可能受到感染的危險(xiǎn)之中。據(jù)統(tǒng)計(jì)2019年1—10月我國(guó)布魯氏桿菌病發(fā)病人數(shù)是40 743例，總例數(shù)已超2018全年；我國(guó)主要以牧區(qū)集中的內(nèi)蒙、新疆、東北、華北地區(qū)為流行區(qū)域，南部地區(qū)少見［1，3］。布魯氏菌性脊柱炎主要由受布魯氏桿菌感染的動(dòng)物作為傳染源引起，大部分來自羊，其次是牛、豬、犬；人主要通過職業(yè)接觸（例如：獸醫(yī)、屠宰業(yè)、畜牧業(yè)）和消化道 （食用受污染的乳制品：牛奶、黃油和奶酪等）引起感染，還有研究表明人還可以通過接觸和吸入布魯氏菌污染的塵埃和皮毛屑、輸血、結(jié)膜接種和胎盤傳播等引起感染；但人與人之間不傳播這種疾?。?，5］。

2 臨床表現(xiàn)

布魯氏菌性脊柱炎患者的典型癥狀可以概括為頸胸腰背部疼痛、午后高燒（波浪熱）、大汗、全身乏力，體格檢查顯示脊柱病變部位有深部壓痛和叩擊痛。頸胸腰背疼痛通常極為劇烈，嚴(yán)重的患者常常臥床不起，行走困難，由于頸胸腰背疼痛，患者的脊柱活動(dòng)嚴(yán)重受限。也有報(bào)道部分患者首發(fā)附睪炎或心肌炎疼痛癥狀，掩蓋了他們頸胸腰背部的疼痛，早期表現(xiàn)為可耐受的隱匿性疼痛。嚴(yán)重的布魯氏菌性脊柱炎患者可以出現(xiàn)脊髓或神經(jīng)根受壓迫的情況，表現(xiàn)為與腰椎間盤突出相似的癥狀體征，并出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射異常［6］。

3 實(shí)驗(yàn)室檢查

布魯氏菌病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是血液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，然而在疾病的亞急性期和慢性期，細(xì)菌培養(yǎng)趨向于陰性［7］。如果標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果>1∶160可初步診斷為布魯氏菌病；研究發(fā)現(xiàn)隨著疾病的發(fā)展和抗生素的應(yīng)用，細(xì)菌培養(yǎng)和標(biāo)準(zhǔn)試管凝集試驗(yàn)的陽(yáng)性率大幅下降，而酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)仍保持較高的陽(yáng)性率［8］?；⒓t平板凝集試驗(yàn)在鑒定布魯氏桿菌感染方面具有很大的潛力，多作為布魯氏桿菌感染的篩查手段［9］。此外中性粒與淋巴炎癥細(xì)胞比值、單核與淋巴炎癥細(xì)胞比值、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白升高也可作為診斷布魯氏菌病重要的指標(biāo)［10］。術(shù)前患者如果診斷不明確，手術(shù)后可采用髓核組織病理Gime?sa染色和逆轉(zhuǎn)錄聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)進(jìn)行病理診斷，前者組織病理Gimesa染色可見小球桿狀布魯氏桿菌，后者能檢測(cè)出確定的羊、牛、豬、犬型布魯氏桿菌的DNA。

4 影像學(xué)檢查

4.1 X線片的特征性表現(xiàn)

受累部位以腰骶椎最多見，多灶性病變常累及2個(gè)及以上鄰近椎體的邊緣，早期X線片變化不明顯，后期椎體或終板可出現(xiàn)模糊樣改變，椎體可形成特征性的“鳥嘴樣”骨刺，還可出現(xiàn)脊柱側(cè)彎畸形。

4.2 CT和三維重建的特征性表現(xiàn)

根據(jù)癥狀的發(fā)展階段可分為椎體溶骨期和椎體增生性硬化期，溶骨期表現(xiàn)為多分布于椎體邊緣的直徑不超過5 mm的多發(fā)空洞、類圓低密度灶；增生性硬化期增生硬化灶較明顯，一般不累及椎弓根，新生骨形成部位與新破壞灶混雜在一起形成特征性的“花邊征”。

4.3 MRI的特征性表現(xiàn)

病變椎體和椎間盤T1加權(quán)像呈低信號(hào)，T2加權(quán)像和脂肪抑制像呈高信號(hào)；MRI冠狀掃描還可顯示椎旁膿腫或炎性組織呈“淚滴狀”［11］。

5 鑒別診斷

5.1 與脊柱結(jié)核的鑒別

兩種疾病的臨床表現(xiàn)相似，但脊柱結(jié)核患者實(shí)驗(yàn)室特異性檢查結(jié)核酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)、GeneXpert檢測(cè)結(jié)果多為陽(yáng)性，影像學(xué)檢查胸椎最常受累且多伴有后凸畸形，脊柱結(jié)核患者結(jié)核分枝桿菌定性培養(yǎng)多為陽(yáng)性，腰大肌流注性膿腫多見，此外也有布魯氏菌性脊柱炎合并脊柱結(jié)核的情況，應(yīng)引起高度重視［12～14］。布魯氏菌性脊柱炎在急性期（3個(gè)月內(nèi)）和亞急性期（3～12個(gè)月）的臨床表現(xiàn)與脊柱結(jié)核相似，診斷比較困難［15］。Liu等［16］研究報(bào)道了二者急性期與亞急性期MRI鑒別要點(diǎn)：在急性期和亞急性期，布魯氏菌性脊柱炎多椎體完好無明顯塌陷，脊柱結(jié)核多椎體塌陷。

5.2 與化膿性脊柱炎的鑒別

化膿性脊柱炎患者病情進(jìn)展快，弛張熱多見，多有有創(chuàng)操作史（手術(shù)、針灸、穿刺）或原發(fā)感染灶，實(shí)驗(yàn)室檢查中性粒細(xì)胞升高伴有紅細(xì)胞沉降率加快，且C反應(yīng)蛋白升高更明顯，細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)金葡菌多見，還可見沙門氏菌、陰溝桿菌、霉菌等［17］。影像學(xué)檢查MRI表現(xiàn)為椎間盤嚴(yán)重破壞、出現(xiàn)終板炎癥反應(yīng)線、終板廣泛破壞、感染椎體矢狀位壓脂像呈彌漫性信號(hào)改變，而布魯氏菌性脊柱炎患者M(jìn)RI表現(xiàn)為椎間盤輕度破壞，椎間盤出現(xiàn)炎癥反應(yīng)線，病灶終板破壞，椎間盤浸潤(rùn)征象，矢狀位壓脂像椎體部分呈扇形高信號(hào)［18］。

5.3 與骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的鑒別

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折多見于老年男性和絕經(jīng)后女性，多有外傷史（摔傷、提重物、長(zhǎng)時(shí)間坐車等）、改變體位疼痛、臥位不動(dòng)減輕，坐位、站立位嚴(yán)重，細(xì)菌培養(yǎng)陰性；影像學(xué)檢查椎體骨密度的定量計(jì)算機(jī)斷層掃描測(cè)量結(jié)果多符合骨質(zhì)疏松（<80 mg/cm3）、有椎體楔形變、無膿腫，骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折在急性期和慢性期MRI表現(xiàn)有明顯區(qū)別，骨折部位T1加權(quán)成像急性期和慢性期都表現(xiàn)為低信號(hào)，T2加權(quán)成像急性期表現(xiàn)為高信號(hào)，慢性期則表現(xiàn)為低信號(hào)［19］。

5.4 與脊柱轉(zhuǎn)移瘤的鑒別

脊柱轉(zhuǎn)移瘤多見于有腫瘤史（原發(fā)于脊柱或內(nèi)臟器官腫瘤骨轉(zhuǎn)移）的老年患者，無明顯外傷史，最典型的癥狀是夜間疼痛劇烈；實(shí)驗(yàn)室檢查可見相關(guān)腫瘤標(biāo)志物增高或陽(yáng)性改變；影像學(xué)檢查椎體膨脹呈浸潤(rùn)性破壞、椎體形變不規(guī)則、椎旁無膿腫形成、脊髓和神經(jīng)根往往受壓，脊柱轉(zhuǎn)移瘤導(dǎo)致的病理性椎體壓縮骨折T1加權(quán)成像為低信號(hào)，T2加權(quán)成像高信號(hào)；患者細(xì)菌培養(yǎng)陰性；經(jīng)皮穿刺椎體活檢可確定腫瘤性質(zhì)和來源［20］。

6 治療方式

6.1 藥物治療

抗生素藥物化療的目的是控制布魯氏桿菌急性感染，緩解癥狀，原則為早期使用、聯(lián)合用藥、足量足療程，適當(dāng)延長(zhǎng)療程可有效防止患者復(fù)發(fā)；WHO推薦的治療方案為：強(qiáng)力霉素200 mg/d+利發(fā)霉素600～900 mg/d，療程6周；強(qiáng)力霉素200 mg/d（四環(huán)素2 g/d）+硫酸鏈霉素1 g/d，療程強(qiáng)力霉素（四環(huán)素）6周，硫酸鏈霉素2～3周。對(duì)于不能耐受鹽酸四環(huán)素的孕婦，選用替代藥物甲氧芐啶或磺胺甲惡唑［21，22］。

6.2 手術(shù)治療

6.2.1 手術(shù)治療指證

經(jīng)保守治療3個(gè)月以上無效，頸胸腰背部頑固、劇烈性疼痛仍無法緩解者；布魯氏桿菌破壞椎間盤、椎體或椎管內(nèi)炎癥組織、膿腫壓迫硬膜囊或神經(jīng)根產(chǎn)生下肢運(yùn)動(dòng)感覺癥狀者；形成椎旁或腰大肌膿腫較大不能吸收者；病理性骨折移位脊柱失穩(wěn)或壓迫神經(jīng)者；椎體骨破壞灶>1 cm者；上下關(guān)節(jié)突破壞造成脊柱生物力學(xué)不穩(wěn)者。

6.2.2 前路手術(shù)

前路一度被認(rèn)為是感染性疾病清創(chuàng)減壓的金標(biāo)準(zhǔn)，具有直接暴露病灶、充分清創(chuàng)和減壓、植骨內(nèi)固定方便等優(yōu)勢(shì)［23］。Yin 等［24］對(duì) 16 例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者行一期前路手術(shù)，隨訪發(fā)現(xiàn)患者臨床表現(xiàn)顯著改善，影像學(xué)檢查顯示內(nèi)固定穩(wěn)定植骨愈合良好，神經(jīng)功能分級(jí)在手術(shù)干預(yù)后有明顯改進(jìn)。Yaldz等［25］回顧性分析了采用前路清創(chuàng)自體髂骨植骨聯(lián)合或不聯(lián)合前路內(nèi)固定治療的39例胸腰椎椎間盤炎患者，患者術(shù)后具有較高的植骨融合率，神經(jīng)狀況也有明顯改善，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

6.2.3 后路手術(shù)

臨床上該入路應(yīng)用較為廣泛，但如果椎體前面或椎旁病灶處理不徹底有可能導(dǎo)致脊柱感染復(fù)發(fā)。Abu?lizi等［26］研究報(bào)道了32例腰骶部布魯氏菌病患者接受經(jīng)椎間孔減壓、清創(chuàng)、椎間融合、后路椎弓根釘棒內(nèi)固定治療，所有患者術(shù)后腰腿痛均明顯緩解，影像學(xué)復(fù)查有較高的植骨融合率且內(nèi)固定位置良好，無移位、斷裂和螺釘松動(dòng)。Chen等［27］回顧性分析了接受一期后路清創(chuàng)、自體骨移植和內(nèi)固定手術(shù)的24例布病脊柱炎患者，24例患者均無復(fù)發(fā)，術(shù)后神經(jīng)功能顯著改善。

6.2.4 前后路聯(lián)合手術(shù)

孟憲勇等［28］回顧性分析分別進(jìn)行前后路聯(lián)合手術(shù)和單純后路手術(shù)的65例腰椎布病脊柱炎患者，并對(duì)比研究術(shù)后療效，發(fā)現(xiàn)合并椎體周圍膿腫、腰大肌膿腫、前柱破壞面積大的患者更適合采用前后聯(lián)合入路手術(shù)，對(duì)于椎體中后柱病變，并且硬膜囊和神經(jīng)根受壓有神經(jīng)損害癥狀患者更適合采用后方入路的術(shù)式。

6.2.5 經(jīng)椎間孔入路微創(chuàng)手術(shù)

該入路具有微創(chuàng)和術(shù)后療效顯著等優(yōu)點(diǎn)，但由于手術(shù)操作視野局限，完全清除病灶比較困難。趙昌松等［29］回顧性分析采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，術(shù)后患者疼痛視覺模擬評(píng)分和Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分明顯改善，病情沒有進(jìn)一步惡化，患者神經(jīng)功能明顯改善。王棟等［30］回顧性分析采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔入路治療的15例腰椎布魯氏菌性脊柱炎患者，18個(gè)月末次隨訪時(shí)患者植骨均獲骨性融合。