丁 浩，金新蒙，杭棟華，傅澤澤，王 雷

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院骨科，上海200080）

腰椎管狹窄癥是脊柱外科常見退行性疾病。隨著人口老齡化，患病率的增加，手術(shù)開展的普及，目前針對(duì)腰椎不同減壓方式術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)報(bào)道也越來越多［1，2］。隨著對(duì)腰椎管狹窄癥認(rèn)識(shí)的不斷加深，尤其近年腰椎“精準(zhǔn)減壓”概念的提出。經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓手術(shù)具有保留后方張力帶結(jié)構(gòu)，保留椎弓，相對(duì)于椎板切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降。但是有一部分患者術(shù)后出現(xiàn)新發(fā)的腰腿疼痛，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。由于疼痛而造成的活動(dòng)量下降反而會(huì)增加其他的老年性疾病發(fā)生，如肺栓塞、下肢靜脈血栓形成以及術(shù)后神經(jīng)根粘連等［3］。2011年1月—2019年12月，本院經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓手術(shù)治療的795例腰椎管狹窄癥患者中53例術(shù)后發(fā)生了腰腿疼痛（發(fā)生率6.67%），分析其發(fā)生的原因，并提供有效的治療措施，以提高減壓融合手術(shù)治療腰椎管狹窄癥的臨床療效，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月—2019年12月本院手術(shù)治療的795例經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓治療腰椎管狹窄癥的患者臨床資料，53例為術(shù)后新出現(xiàn)的腰腿疼痛并發(fā)癥，男15例，女38例，年齡52～89歲，平均（72.32±12.13）歲。術(shù)前診斷主要依據(jù)患者的癥狀、體征、腰椎正側(cè)位及過伸過屈位X線片、腰椎CT和MR檢查結(jié)果，診斷為腰椎管狹窄癥。合并退變性滑脫72例，合并腰椎退變性側(cè)彎47例，部分患者同時(shí)合并退變性滑脫和側(cè)彎。

1.2 手術(shù)方法

采用全身麻醉，患者俯臥于腰橋上，術(shù)前透視定位手術(shù)節(jié)段，行后正中切口。常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)狹窄節(jié)段及狹窄程度，采取經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓，對(duì)盤黃間隙、椎板下棘突下、側(cè)椎管及神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓。椎弓根內(nèi)固定后，采取后外側(cè)融合手術(shù)或椎間融合術(shù)，部分患者采取非融合手術(shù)。術(shù)后所有患者常規(guī)應(yīng)用抗生素1～3 d，處理相應(yīng)并發(fā)癥。術(shù)后3～5 d佩戴支具下床活動(dòng)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，所有患者均知情同意。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，采用腰腿痛視覺模擬評(píng)分（VAS）評(píng)估患者術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月及術(shù)后1年時(shí)的疼痛情況。療效采用Macnab改良標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：腰腿痛消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，能恢復(fù)正常生活；良：腰腿痛消失，下肢殘留少量麻木或輕度皮膚感覺減退，基本恢復(fù)正常生活；可：腰腿痛大部分消失，下肢直腿抬高試驗(yàn)>60°，能維持基本生活；差：癥狀無改善。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以±s表示，腰腿痛VAS評(píng)分采用方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后新發(fā)疼痛的描述性分析

795例患者中，術(shù)后新發(fā)疼痛53例，占6.67%。時(shí)間分布：術(shù)后即刻10例，占1.26%；術(shù)后3 d 24例，占3.02%；術(shù)后3～7 d 13例，占1.64%；術(shù)后7 d 6例，占0.76%。伴神經(jīng)損害癥狀加重5例，占0.63%；不伴神經(jīng)損害癥狀加重48例，占6.04%。伴高熱4例，占0.50%；不伴高熱49例，占6.16%。

2.2 疼痛原因與處理

53例患者為術(shù)后新出現(xiàn)的腰腿疼痛并發(fā)癥，所有手術(shù)后的患者根據(jù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥不同，給予相應(yīng)新的措施方法［2，3，5，6］。（1） 因停用激素致神經(jīng)根水腫引起腰腿疼痛21例，停用激素后使用非甾體類藥物5～7 d，必要時(shí)可給予氫氯噻嗪；（2）椎弓根螺釘侵入椎管3例，2例再次行返修手術(shù)；1例椎間融合器移位，系使用型號(hào)過小，再次手術(shù)更換；（3）術(shù)后椎管內(nèi)血腫3例，應(yīng)用止血藥物保守治療，其中1例行血腫清除、放置引流管；（4）3例患者出現(xiàn)早期感染，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整使用抗生素3周；（5）俯臥位壓迫股外側(cè)皮神經(jīng)4例，給予局部封閉及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療；（6）下肢靜脈血栓6例，其中有3例使用低分子肝素成功，3例患者放入靜脈濾網(wǎng)；（7）使用電刀時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)突周圍脊神經(jīng)后支或周圍肌肉刺激5例，給予局部封閉；（8）骶髂關(guān)節(jié)炎6例，3例行局部封閉+口服非甾體類藥物；3例口服非甾體類藥物；（9） 2例椎間融合器移位，系使用型號(hào)過小，再次手術(shù)更換。

本組53例患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月。VAS評(píng)分由處理前的（7.83±1.24）分，顯著減少至處理后 1周（4.22±1.07）分，處理后 2周（2.46±0.89）分，處理后 12個(gè)月（2.16±0.80）分，不同時(shí)間點(diǎn)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討 論

腰椎經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓術(shù)后神經(jīng)根受刺激或壓迫是最常見的腰腿疼痛原因，本組中涉及到神經(jīng)根引起的腰腿疼痛患者32例，占60.38%，其中有21例水腫，經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓，手術(shù)操作區(qū)域主要在關(guān)節(jié)突區(qū)域及神經(jīng)根周圍，在減壓過程中椎板鉗對(duì)神經(jīng)根反復(fù)擠壓；神經(jīng)剝離子分離黏連對(duì)神經(jīng)根的反復(fù)牽拉；下關(guān)節(jié)突鑿除后，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面裸露炎性滲出，大量炎性因子對(duì)神經(jīng)根刺激，可能是減壓后癥狀減輕又反彈的主要原因［4］。脊神經(jīng)后支綜合征是由于脊神經(jīng)后支收到卡壓等機(jī)械刺激所造成的以腰痛、臀部和大腿后外側(cè)痛、腰肌痙攣、運(yùn)動(dòng)障礙為主的癥候群［6，7］。使用電刀刺激或損傷了椎間孔外側(cè)區(qū)域腰椎脊神經(jīng)后支的神經(jīng)，引起術(shù)后腰腿部疼痛；后入路脊柱手術(shù)，為了減輕在腹壁和大血管的機(jī)械壓力，手術(shù)醫(yī)生通過體位架抬高患者，以減少術(shù)中出血，俯臥位過久會(huì)壓迫股外側(cè)皮神經(jīng)，引起神經(jīng)支配區(qū)疼痛。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，神經(jīng)機(jī)械受壓的時(shí)間也就越長(zhǎng)，炎癥反應(yīng)越明顯股外側(cè)皮神經(jīng)受損概率更大，最終導(dǎo)致MP發(fā)生率的增高。椎弓根螺釘固定下腰椎融合術(shù)后，相鄰節(jié)段生物力學(xué)的負(fù)荷增加，尤其固定骶椎后，骶髂關(guān)節(jié)負(fù)荷增加［8］，骶髂關(guān)節(jié)會(huì)較之前活動(dòng)增加，引起骶髂關(guān)節(jié)炎，致使臀后及下肢痛。

針對(duì)術(shù)后腰腿疼痛發(fā)病原因，采取相應(yīng)的治療措施是十分必要的。對(duì)于神經(jīng)根水腫引起腰腿疼痛，規(guī)范激素使用，防止神經(jīng)根水腫出現(xiàn)“反跳”現(xiàn)象，停用激素后常規(guī)使用非甾體類藥物5～7 d。對(duì)于椎管內(nèi)早期感染患者，應(yīng)大劑量足療程使用抗生素［8-10］；臥床制動(dòng)，軸線翻身，并同時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥。如非手術(shù)治療無效，應(yīng)行開放病灶清除術(shù)。本組3例患者根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)調(diào)整使用抗生素3周后痊愈。對(duì)于股外側(cè)皮神壓迫引起的下肢疼痛患者，給于口服非甾體類藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥后痊愈。要重視術(shù)前體位的擺放，醫(yī)生和護(hù)士在消毒前仔細(xì)查看患者體位情況，避免腰橋壓迫髂部。椎管內(nèi)血腫主要原因是老年患者的血管脆性增加，手術(shù)操作過程中容易發(fā)生小血管破裂，加上術(shù)中止血不徹底；此外，部分老年患者長(zhǎng)期口服阿司匹林藥物，抑制血小板聚集，以上因素均可導(dǎo)致術(shù)后血腫發(fā)生。對(duì)于術(shù)后發(fā)生血腫保守治療效果不佳的患者，應(yīng)及時(shí)清除血腫，加強(qiáng)引流［11］。下肢靜脈血栓主要與老年人術(shù)后臥床久、血流滯緩等因素有關(guān)，首先使用低分子肝素溶栓，并相應(yīng)調(diào)整抗凝藥物，必要時(shí)可選用靜脈濾網(wǎng)［12、13］。椎弓根螺釘侵入椎管行返修手術(shù)更改螺釘。置入椎弓根螺釘過程中，探針仔細(xì)判斷釘?shù)乐鼙谑欠裢暾訌?qiáng)術(shù)中透視，尤其對(duì)椎間孔的形態(tài)，術(shù)中可稍加抱緊內(nèi)固定系統(tǒng)，以防Cage后退。5例因手術(shù)時(shí)使用電刀在小關(guān)節(jié)突、橫突周圍止血，刺激脊神經(jīng)后枝，術(shù)中此區(qū)域避免使用電刀，可采用雙極電凝止血，或止血紗布填塞，以減少對(duì)脊神經(jīng)后枝的騷擾，采用神經(jīng)封閉治療及口服非甾體類藥物痊愈。下腰椎融合術(shù)后并發(fā)的骶髂關(guān)節(jié)炎大多發(fā)生在患者下地行走后一段時(shí)間，給于封閉或口服非甾體類藥物會(huì)緩解。腰椎后路融合術(shù)后骶髂關(guān)節(jié)痛可由骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)外聯(lián)合病變引起，單純骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯術(shù)可能無法達(dá)到最佳的臨床療效，選擇在骶髂關(guān)節(jié)下緣上方約1cm處行關(guān)節(jié)外神經(jīng)阻滯，聯(lián)合關(guān)節(jié)內(nèi)神經(jīng)阻滯可提高術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果［14，15］。

綜上所述，經(jīng)關(guān)節(jié)突減壓術(shù)后及早發(fā)現(xiàn)和鑒別術(shù)后新發(fā)腰腿疼痛的發(fā)病原因，有針對(duì)性實(shí)施干預(yù)，可使患者盡快恢復(fù)身體健康，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量。