陳祥華，林平，，蔡華珠，李思漢，何友成，陳軍帥，黃銘涵，

1 福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院 福建福州 350003

2 福建中醫(yī)藥大學脾胃特色優(yōu)勢學科 福建福州 350122

3 福建中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院 福建福州 350122

4 廣州中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 廣東廣州 510006

胃 癌 前 病 變（precancerous lesion of gastric carcinoma，PLGC）是胃炎進展為胃癌的過程中胃黏膜的病理組織學變化，主要包括腸上皮化生和異型增生（如上皮內(nèi)瘤變），常伴存于慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）。最新的流行病學調(diào)查顯示[1]，胃癌的發(fā)病率雖略有下降，但病死率仍居于惡性腫瘤的前列，多因其起病隱匿，發(fā)現(xiàn)時往往就已進入進展期，錯失最佳治療時機[2]。因此，早期篩查PLGC并采取有效治療措施是胃癌二級預(yù)防的重要內(nèi)容。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對PLGC的干預(yù)措施以手術(shù)、對癥治療為主，中醫(yī)藥治療PLGC存在獨特優(yōu)勢，可阻斷或逆轉(zhuǎn)部分腸上皮化生和上皮內(nèi)瘤變[3]，使藥物預(yù)防胃癌成為可能。

近年來，國內(nèi)學者對PLGC的中醫(yī)病機認識較為統(tǒng)一[4]，多考慮為本虛標實，本虛主要為脾虛，標實主要包括氣滯、濕熱和血瘀，并認為脾虛、氣滯、血瘀是其基本病機。本文從“脾主運化”中醫(yī)理論分析PLGC的中醫(yī)治療策略，以期對臨床辨治提供參考。

脾主運化與PLGC的關(guān)系

1 脾主運化的內(nèi)涵

“脾主運化”是個復(fù)合性概念，包含2個方面，分別是“脾主運”與“脾主化”。運：《說文解字》載“移徙也”，《康熙字典》曰“轉(zhuǎn)也、動也，行之不息也，轉(zhuǎn)輸也”，故“運”是運轉(zhuǎn)不息，即物質(zhì)的運動與轉(zhuǎn)輸?；汗抛譃椤柏啊?，《說文解字》載“匕，變也”，《康熙字典》曰“化，天地陰陽運行，自有而無，自無而有，萬物生息，則為化，又泛言改易，亦曰變化”，故“化”是物質(zhì)的生成、消化、轉(zhuǎn)變。因此，“脾主運化”的功能包括對谷食和水飲的消化吸收、精微物質(zhì)的化生與轉(zhuǎn)化，以及對能量的代謝與輸送[5]。脾藏象是一個功能的有機整體，現(xiàn)代研究表明[6]，“脾主運化”不僅包含機體消化、吸收功能，還涉及物質(zhì)轉(zhuǎn)運、能量轉(zhuǎn)換、信號傳導(dǎo)等關(guān)鍵作用機制。

2 脾運化正常

脾為“后天之本”，而運化則是其功能物質(zhì)的基礎(chǔ)，是對人體生理、病理狀態(tài)的高度總結(jié)。生理狀態(tài)下，脾運化有常，氣機升降有序，清陽得升，濁陰得降，化生氣血，散精有力，以灌四旁，則氣血無所滯，痰濕無以聚，瘀毒無所附。脾“運”正常，營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過消化，分解為精微物質(zhì)，被機體吸收；脾“化”正常，則進一步將吸收的水谷精微化生為精、氣、血、津液，濡養(yǎng)五臟六腑，多余的糟粕則通過大小便排泄。胃腑得精微物質(zhì)的濡養(yǎng)，氣血充盛，黏膜上皮細胞正常履行生理功能及自我保護功能，當黏膜發(fā)生損傷或潰瘍時，細胞得以更新、修復(fù)，以保持黏膜上皮的完整性，發(fā)揮屏障作用[7]。

3 脾運化失司

病理狀態(tài)下，脾運失司，則可出現(xiàn)納少、腹脹、便溏等脾虛失運證，谷食和水飲消化或吸收障礙，久則脾氣虧虛，氣血化源匱乏，無力抵御外邪；脾化失司，則脾不散精，氣機升降障礙，不能將精微物質(zhì)輸布全身，或排泄減少，糟粕停滯日久，聚而生濕成痰，或化熱、留瘀等，既是新的病理產(chǎn)物，又成為繼發(fā)PLGC的二次病因。故脾運失司則成脾虛，脾化失司而生氣滯，脾虛運化無力，而致氣機阻滯、虛實夾雜的病理變化。脾虛氣滯是臨床常見證型之一，也是PLGC重要病機。脾運化失職，則胃黏膜失于濡養(yǎng)，萎而不榮，胃鏡下可見黏膜蒼白變薄、固有腺體萎縮減少，胃黏膜屏障功能下降，易致腸上皮化生[8]；膏粱厚味（高蛋白、高脂肪、高嘌呤食物）未得及時消化吸收，堆積體內(nèi)而形成高血脂、高血糖、肥胖等代謝異常[9]，轉(zhuǎn)而化生為膏毒、濁毒、痰毒、瘀毒等，久則聚于黏膜而致PLGC；與胃癌相關(guān)的飲食，如酒精、腌制食物等，則難以運化排泄，食毒難以化滅，反復(fù)損傷胃黏膜，久之而進展為PLGC。

脾虛氣滯與PLGC的關(guān)系

1 脾虛氣滯是PLGC的病機之本

脾胃為一身氣機升降之樞紐，脾虛多可致氣機阻滯，氣機升降失調(diào)是產(chǎn)生濕、痰、瘀、毒等病理因素的基礎(chǔ)，病理產(chǎn)物蓄積，又可進一步加重脾虛。因此，脾虛氣滯是PLGC發(fā)病的重要基礎(chǔ)，我們前期的研究證實[10-12]，脾虛氣滯是PLGC的基本病機之一，在西醫(yī)特定疾病診斷下，結(jié)合“病證結(jié)合”的理論體系，中醫(yī)學的基本病位、病性是穩(wěn)定的。亦有研究提示[13]，脾虛氣滯證較單純脾氣虛證患者胃黏膜上皮細胞核DNA、Zn、Cu量變和 p53、P21ras、CerbB2、Ki67等胃癌相關(guān)基因表達率顯著增加，表明脾虛氣滯證與PLGC發(fā)病更為密切。

胃癌的病因多為素體脾胃虛弱，嗜食膏粱厚味，煙酒辛辣等刺激性食物，以及情志內(nèi)傷，勞倦失度，藥毒久積等損傷脾胃，脾失運化，胃失濡養(yǎng)，胃黏膜腺體逐漸萎縮，日久濕濁、痰瘀損傷胃絡(luò)，聚而成毒。因此，胃癌的發(fā)生實際經(jīng)過了一個由量變到質(zhì)變的過程，病變之初多以脾虛為本，隨著病程延長，脾愈虛而氣愈滯，《臨證指南醫(yī)案》記載：“病初氣結(jié)在經(jīng)，久病則血傷入絡(luò)”?？梢姴【貌⌒安粩嗷鸩缴钊?，病位由氣入血，由經(jīng)入絡(luò)，胃絡(luò)受損，疾病進一步進展，黏膜萎縮漸次加重，從而發(fā)生腸上皮化生和異型增生等病理變化。這個病程多冗長遷延，臨床癥狀無特異性，常被醫(yī)患雙方忽視而變生他病。因此，PLGC是胃癌預(yù)防的關(guān)鍵所在，而脾虛氣滯更為PLGC的病機之本。

2 健脾理氣是PLGC的基本治法

近年來，大量臨床研究證實，健脾理氣是PLGC的重要治法。杜震生等[14]將66例PLGC患者隨機分為治療組和對照組，治療組予自擬健脾理氣方（太子參、白術(shù)、茯苓、枳殼、炒山楂、法半夏等），對照組予胃復(fù)春片，治療12周后隨訪結(jié)果提示：治療組在綜合療效、臨床癥狀積分、胃鏡情況、病理評分等方面均優(yōu)于對照組，健脾理氣方可抑制原癌基因Survivin表達，提高抑癌基因Fas陽性率，證實健脾理氣法是PLGC的有效治法?；A(chǔ)實驗方面，楊鍵等[15]用加味柴芍六君湯（柴胡、白芍、黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、陳皮、法半夏等）干預(yù)PLGC模型大鼠，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組較其余各組大鼠的抑癌基因Syk蛋白表達顯著上升，突變型p53蛋白、原癌基因Survivin表達顯著下調(diào)。此外，多項藥理研究表明[16]，黃芪、黨參、木香、枳實等健脾理氣中藥可通過對胃黏膜屏障的保護作用，以及對胃黏膜細胞保護因子的調(diào)節(jié)，有效修復(fù)胃黏膜損傷，從而對PLGC的進展發(fā)揮抑制作用。

3 兼以祛濕化痰、活血化瘀

我們前期的臨床研究證實[17]，PLGC病性證素以氣滯、氣虛、濕、血瘀、痰多見；痰、濕、瘀既是PLGC的病理產(chǎn)物，也是致病因素。因此，在健脾理氣的基礎(chǔ)上兼以祛濕化痰、活血化瘀，體現(xiàn)了中醫(yī)標本兼治的優(yōu)勢，臨床應(yīng)用時，可根據(jù)患者癥狀及胃鏡下微觀表現(xiàn)辨證施治。李佃貴團隊[18]研究發(fā)現(xiàn)，化濁解毒方（藿香、佩蘭、砂仁、全蝎、蜈蚣、白花蛇舌草、半枝蓮等）在動物實驗中能改善和逆轉(zhuǎn)PLGC大鼠胃黏膜的病理改變，其作用可能與影響胃黏膜組織原癌基因CyclinD1、抑癌基因PTENmRNA的表達有關(guān)；臨床研究也證實，化濁解毒方可通過降低胃液及血清CEA、CA19-9、CA72-4、CA125含量，以及胃液乳酸、亞硝酸鹽的含量，阻止PLGC的進一步發(fā)展[19]。劉宇旻等[20]的研究表明，活血化瘀法治療PLGC是建立在中醫(yī)辨證論治及現(xiàn)代藥理學研究的基礎(chǔ)上，有其獨特的理論基礎(chǔ)和臨床依據(jù)。此外，多項研究證實[21]，在臨床實驗的基礎(chǔ)上，應(yīng)積極結(jié)合現(xiàn)代分子生物學最新成果，從宏觀、微觀多角度驗證從濕毒、痰、瘀論治PLGC的療效機制。

小 結(jié)

《金匱要略》有言：“四季脾旺不受邪”，《脾胃論》亦云“百病皆由脾胃衰而生也”。脾虛不健，可導(dǎo)致運化功能失職，氣機升降失常。脾虛貫穿著PLGC的整個疾病過程，脾虛氣滯是PLGC的基本病機，濕、痰、瘀是其重要病理因素，亦是其病機關(guān)鍵。因此，在PLGC的辨治過程中，除了清化祛濕、化瘀舒絡(luò)的辨證思路，臨證更應(yīng)重視健脾理氣的基本治則。