張麗穎，陸妍，施心賢，李蘭楠，劉泳鋅，李姿慧，張磊

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

唐宗海，字容川，四川彭縣人，清末著名醫(yī)家，其所著《血證論》是一部論治各科血證的專書，該書系統(tǒng)地闡述了各科血證的病因、病機(jī)和治法[1]。唐宗海在其中對血證的闡釋獨(dú)具特色，對婦科崩漏和帶下的治療更是有獨(dú)到之處。崩漏，《諸病源候論》述，為“血非時(shí)而下，淋漓不斷謂之漏下。忽然暴下，謂之崩中”。帶下，首見于《內(nèi)經(jīng)·空骨論》，“任脈為病，女子帶下瘕聚”，其廣義指婦人之病，狹義指帶下病。帶下病表現(xiàn)為女性陰道內(nèi)流出白色或黃白色黏液，如涕如唾，綿綿不斷[2-3]?！吨T病源候論·帶下候》首次給出其定義：“帶下者，由勞傷過度，損動(dòng)經(jīng)血，致令體虛受風(fēng)冷，風(fēng)冷入于胞絡(luò)，搏其血之所成也?！?/p>

《產(chǎn)寶》載：“若脾胃虛弱不飲食，營衛(wèi)不良，月經(jīng)不行……或帶下崩漏”。《靈樞·五音五味》述：“婦人以血為基礎(chǔ)”。李東垣于《脾胃論》中亦提到女性以血為本，經(jīng)、帶均離不開脾生之血?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為崩漏為子宮功能性出血，常為內(nèi)分泌失調(diào)，雌激素分泌不足引起[4]；帶下為白帶異常，多由內(nèi)分泌紊亂、雌激素水平異常所致[5-6]。故而崩漏、帶下雖不同病，卻聯(lián)系緊密，可合起而觀。前世醫(yī)家雖對兩病有所研究卻鮮有將二病合觀者，但唐氏在《血證論》中列專篇《崩帶》闡述崩漏、帶下的病因病機(jī)，治療方法以及兩病聯(lián)系，則具有較高的研究價(jià)值。筆者就其中的病證特點(diǎn)和論證方藥將其擇要如下。

欲知其證，先審其因

1 病崩漏者，中州有責(zé)

唐氏曰：“崩漏者，非經(jīng)期而下血之謂也。少者名曰漏下，多則名為血崩。行經(jīng)而去血過多，如水之流不能止者，亦是血崩，古名崩中?！碧剖现赋?，崩漏古以崩中命名，即示人崩漏與中州脾土有關(guān)。血為脾所統(tǒng)攝，若脾不攝血，則血不循經(jīng)以致崩漏。根據(jù)脾失健運(yùn)和肝郁克脾兩種不同情況，唐氏又將崩漏病因分為兩類。

1.1 脾虛不攝，致血妄行 “月經(jīng)名曰信水，五行惟土主信，土旺則月水有信”，唐氏明確指出唯有脾土健運(yùn)月經(jīng)才可正常。若脾失健運(yùn)，虛不攝血，則血失常道不循經(jīng)，月水失信繼而漏下形成崩漏。因此勞累過度、思慮過多、饑飽失常等損傷脾土的因素均可致月經(jīng)不調(diào)，甚則崩漏[7]。

1.2 肝火妄動(dòng)，木郁克土 在《血證論·卷一·陰陽水火氣血論》中，唐氏提出“火即化血”的觀點(diǎn)。飲食經(jīng)脾胃的腐熟運(yùn)化轉(zhuǎn)為水谷精微，再經(jīng)脾氣上奉于心，在心火的作用下化赤而為血[8]。火屬陽，所生之血屬陰，兩者相互制約，火得血之濡養(yǎng)而不至上炎，血亦得火而充盈?；鹚伦ⅲ赜诟蝺?nèi)，寄居于血海，經(jīng)沖、任、帶三脈行至全身，溫養(yǎng)肢體。若女子血行正常則月事按時(shí)而至；若女子抑郁不樂，則肝氣郁結(jié)，木郁克土，脾氣受損，失于固攝，不能制約經(jīng)血，或肝郁日久化火，火擾而使血不寧，以致崩漏；若其平日善怒，肝火熾盛，迫血妄行，血不循經(jīng)亦可致崩漏[9]。

2 患帶下者，脾經(jīng)有過

在《血證論》中唐氏指出婦女帶證實(shí)屬帶脈為病，其時(shí)下濁物，色污雜，青、赤、黃、白、黯黑并有，是帶脈之血損傷所致；并提到古法中又分白濁一條，色純白，是心、脾、腎三經(jīng)為病。兩者雖所下濁物顏色不同病因有異，但古人治白濁之方與治帶證之方極為相似，故唐氏認(rèn)為婦女白濁亦是帶脈為病。

2.1 脾失和沖，帶脈受損 癸水為陽，血者為陰，陽倡陰隨，故血會(huì)應(yīng)水而下。先天腎中動(dòng)氣化生癸水，癸水行至胞中，故血亦輸于胞中。胞中之水，水清為天癸，以濟(jì)經(jīng)血；水濁為白濁五帶，血因此亦濁。唐氏指明曰，“白濁五帶，所下似血非血，乃胞中之水也”，并認(rèn)為婦女帶下異常，色白或污雜，大多是由脾經(jīng)失調(diào)，帶脈受損，注于胞中引起。對脾經(jīng)、帶脈，唐氏亦進(jìn)一步解釋其間關(guān)系：“蓋帶脈下系胞宮，中束人身，居身之中央，屬于脾經(jīng)”，綜上，唐氏曰：“女子帶證是水不清，濁證仍是水不清，不必強(qiáng)分”，并指出帶下病主病因是帶脈傷損、脾失和沖。

2.2 脾土郁蒸，可現(xiàn)五帶 白濁色純白，帶證色污雜，既為同病，為何所下濁物顏色有異？唐氏在論述婦女排卵時(shí)指明：脾經(jīng)土氣沖和，帶脈方可寧潔，胞中之水才能清和。如此行經(jīng)三日后便會(huì)有胞水，其色明黃如金便是天癸，待其色變?yōu)辄S潤之時(shí)，即為“無病之月信”、“種子之的侯”；反之則胞中之水異常。唐氏強(qiáng)調(diào)了脾經(jīng)對帶下色質(zhì)正常的重要性，并進(jìn)一步解釋到若脾土郁蒸時(shí)，則濕氣腐化，其癸水、血者行至胞中后變生白濁五帶，顏色赤白污濁。因此帶下病變生出五帶主病因是脾土郁蒸。

崩帶二病，皆從脾醫(yī)

1 婦女崩漏，必治中州

《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”。對此，唐氏有相同看法：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而赤，是之謂血”。血為火化，賴以脾后天濡養(yǎng)，故唐氏治療血病，常以治脾為主，崩漏既為血病，更是如此[10]。唐氏治療崩漏雖必治中州，卻也因病機(jī)不同分為補(bǔ)脾益氣和補(bǔ)土清肝兩種治法[11]。

1.1 補(bǔ)脾益氣，攝血?dú)w經(jīng) 對于思勞過度或饑飽失常等損傷脾氣而引起的脾虛不攝血導(dǎo)致的崩漏，唐氏認(rèn)為應(yīng)當(dāng)補(bǔ)脾益氣，宜用歸脾湯加艾葉、阿膠、灶心土。汪昂在《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑》便指出歸脾湯用藥之精妙：人參、白術(shù)、黃芪補(bǔ)脾益氣；心為脾之母，茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、龍眼性甘溫酸苦，故養(yǎng)心安神益智；“血不歸脾則妄行……氣壯則能攝血，血自歸經(jīng)，而諸癥悉除矣”，炙甘草補(bǔ)益心脾之氣、調(diào)和諸藥，木香理氣舒脾又助補(bǔ)氣養(yǎng)血之藥補(bǔ)而不滯，當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，再加溫經(jīng)止血之艾葉、補(bǔ)血止血之阿膠及溫中收澀之灶心土，便可共治崩漏。大虛者，唐氏認(rèn)為宜以十全大補(bǔ)湯加阿膠、續(xù)斷、升麻、炮姜、棗仁、山萸肉，再用魚肚、蓮米、鹿角霜、姜、鹽燉食調(diào)養(yǎng)治之；或黃芪、糯米、當(dāng)歸煎服以治，此亦增強(qiáng)大補(bǔ)氣血之功效；或可用脾經(jīng)補(bǔ)益之劑，六君子湯、養(yǎng)榮湯、炙甘草湯加減用之。

1.2 補(bǔ)土清肝，解郁養(yǎng)血 對于情志不遂或平日善怒等致肝氣郁結(jié)而木郁克土所引起的崩漏，唐氏治療思路多為清肝火、補(bǔ)脾土，應(yīng)當(dāng)治肝以治脾，使血海寧和。選方宜用丹梔逍遙散加牡蠣、阿膠、蒲黃。丹梔逍遙散中白術(shù)、茯苓健脾益氣，抑肝扶脾；當(dāng)歸、芍藥，榮血養(yǎng)肝；柴胡，疏肝解郁，引藥入肝；甘草，調(diào)和藥性；薄荷，疏肝行氣；丹皮、梔子共清表里之熱。同時(shí)牡蠣、蒲黃收澀止血，配以阿膠補(bǔ)血止血[12]。此方重在疏肝解郁，同時(shí)養(yǎng)血健脾，防止木郁土衰，肝病傳脾。[12]也可選用歸脾湯加丹皮、梔子、柴胡、麥冬、五味子、白芍?！堆C論·卷七》載歸脾湯言：“心主生血，脾主統(tǒng)血……脾土生于火，故歸脾湯導(dǎo)心火以生脾?？偸蛊獬渥?，能攝血而不滲也”，重在健脾益氣補(bǔ)血。再者，丹皮、梔子清熱涼血，白芍養(yǎng)血柔肝，柴胡疏肝解郁，此四藥同歸肝經(jīng)，共達(dá)清肝之效，加之歸脾湯及五味子、麥冬，既清肝火亦補(bǔ)脾土。

2 帶脈為病，重在調(diào)脾

帶下病多為濕邪作祟，或帶脈傷損，或脾失和沖所致，濕邪為帶下病核心病因，故治帶應(yīng)以治濕為主，祛濕為先，以此約束帶脈[13]。若遇脾土郁蒸等夾熱或夾寒或兼夾之，則可產(chǎn)生病變，變生五帶，故應(yīng)結(jié)合疾病寒熱之性治之。脾居中州，主水液運(yùn)化，多與濕邪相關(guān)，且與帶脈、脾經(jīng)關(guān)系密切，故唐氏在治療帶下證時(shí)多重在調(diào)脾。常用和脾利水，理脾解郁兩種方法。

2.1 和脾利水，帶脈自愈 唐氏以腎著湯中用健脾益氣的白術(shù)治療腰痛為例，指出：“病在帶脈，故從脾治，以土治水，帶脈自愈矣”。對于由帶脈受傷或脾失和沖以致水不清而引起的一般帶下病，唐氏認(rèn)為總以和脾利水為主，選方胃苓湯，并強(qiáng)調(diào)若遇病有偏寒、偏熱之性應(yīng)適當(dāng)加減。①夾熱者去桂枝加三黃：桂枝性溫味辛、甘，溫經(jīng)溫陽功效較強(qiáng)，故夾熱者去之；黃芩清上焦，黃連清中焦，黃柏清下焦，均屬清熱燥濕藥，味辛性寒，三藥合用共清三焦之火，故加之。②夾寒者加細(xì)辛、吳萸：細(xì)辛祛風(fēng)散寒、解表止痛、溫肺化飲且開竅行水；吳茱萸散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉更補(bǔ)脾益腎；兩藥均辛、溫?zé)?，合用利水之余更兼散寒溫?zé)嶂?，故加之?/p>

2.2 理脾解郁，祛濕通脈 若帶下受脾土郁蒸，濕氣化腐，已表現(xiàn)為赤白汙濁，變生五帶時(shí)，唐氏認(rèn)為應(yīng)理脾解郁，以逍遙散加防己、木通治之?！堆C論·卷七》載逍遙散曰：“此治肝經(jīng)血虛火旺，郁郁不樂”，其思路為治肝經(jīng)以理氣，而達(dá)到理脾解郁之效。在方解中亦言：“方用白術(shù)、茯苓助土德以升木，當(dāng)歸、白芍益榮血以養(yǎng)肝”。防己苦能燥濕、寒能清熱、亦止痹痛，木通利尿化濕、除心煩熱、更通血脈，兩者相須為用，加入逍遙散中可達(dá)清熱利濕，通脈止痛之效。除加防己、木通外，唐氏還指出要依病性寒熱再增藥輔治。①熱加梔子、黃柏、丹皮：梔子可清三焦之火，黃柏善清下焦之火，丹皮生用涼血清熱。三藥性苦寒，多歸心腎經(jīng)，心為火臟，腎為封藏之本，加此三藥可在解郁之余更增清熱之力。②寒加烏藥、砂仁、艾葉：烏藥、砂仁皆為行氣藥，前者行氣而除滿，能溫腎散寒，后者行氣而溫脾，能芳香化濕，艾葉理氣化濕、溫脾開胃、止瀉安胎。三藥均歸脾腎經(jīng)有理氣之效，且解郁之余可溫經(jīng)散寒祛濕。

對于疾病寒熱不同如何用藥的問題，除了上述方法，唐氏還給了后世醫(yī)家進(jìn)一步的指引：對于紙筆不能盡傳之處，學(xué)者要能自悟、能推而廣之，如“遇熱證則硝、黃、甘遂未必非宜”、“遇寒證則參、術(shù)、芪、附尤所必用”，疾病或寒或熱或寒熱錯(cuò)雜，要隨證驗(yàn)方。

血水之病，可合觀矣

合崩漏、帶下而觀，崩漏為血失常道，是血病，帶下為水不清，是水??；觀其病因，崩漏主為脾虛不攝、肝火妄動(dòng)所致，帶下病主為帶脈傷損、脾失和沖所致；觀其治法，唐氏治療崩漏多以補(bǔ)脾益氣和補(bǔ)土清肝兩法治之，治療帶下多以和脾利水、理脾解郁兩法治之。兩病均常由脾經(jīng)、帶脈受損引起，治療時(shí)亦均重調(diào)脾。例如，若脾氣虛弱，則不能攝血，血失常道引起崩漏，亦會(huì)失其和沖，不能制水，引起帶下；若肝火熾盛，則迫血妄行，血不循經(jīng)可致崩漏，又遇脾氣虛帶下已成時(shí)，則脾土郁蒸可變生五帶。

“水即化氣，火即化血。水火氣血，固是對子，然亦相互維系”，唐氏認(rèn)為血水之間彼此聯(lián)系，可相互累及為病，血、水之病的劃分也并不絕對，并且指明：崩中雖是血病，實(shí)則因氣虛；帶下雖是水病，而亦有加瘀血者[14]。治崩漏，用補(bǔ)中益氣法予以補(bǔ)氣藥，即是因?yàn)椤皻庀孪輨t水隨而瀉，水為血之倡，氣行則水行，水行則血行”，若升其水，則血亦升，便得治。治帶下，用行血調(diào)經(jīng)法，選方小調(diào)經(jīng)湯加減，即是因瘀血阻滯氣機(jī)，氣不行則水不行，氣滯水濁；小調(diào)經(jīng)湯，祛瘀活血，方中當(dāng)歸、赤芍、沒藥、琥珀，補(bǔ)血行血，專治瘀血，桂枝、細(xì)辛、麝香等辛散之品，使藥性內(nèi)外上下無所不至，除盡瘀血，瘀血除則氣行水清。如此，崩漏雖為血病，尤可從水論治，帶下雖為水病，亦有從血治之法。故治療崩漏、帶下時(shí)，可依據(jù)陰陽水火氣血論，從血病、水病角度，左右逢源，合觀以治。

男女分治，觸類旁通

唐宗海認(rèn)為男女氣血理論皆同，僅變化不同，在《血證論·男女異同論》中亦否定了“男子血貴，女子血賤”的觀點(diǎn)。在論述過程中，唐氏以陰陽水火氣血論為基本理論，認(rèn)為血屬陰而下行，而血之運(yùn)行賴之以氣，氣血交會(huì)于臍下胞室，男為丹田，女為血室[15]。又因男子主氣，氣生于水而化水，血亦從水化，而為腎精；而女子主血，故氣在血室之內(nèi)化血，而為月信，因血中有氣化之水，故又名信水。至此可知“男子之精屬氣屬水，而其中未嘗無血無火。且知女子之經(jīng)，屬血屬火，而其中未嘗無氣無水”[1]。新生舊除，為自然法則，如月之盈虧，海之潮汐，人亦須循此法。故男子余血從血室泄出，因男主氣，氣主升，則隨氣上行至唇周而為髭鬚；而女子余血，因女主血，血主陰下行而為經(jīng)血。髭鬚、經(jīng)血皆為血之余，只因男女升降不同，所化各異。至此可明確得出男女氣血相同，僅變化之道不同。

1 下血崩漏，本同末異

在男女氣血皆同的理論基礎(chǔ)上，唐氏提出男女皆須血循其常，“若血失常道，至失常之至，則女子未有不崩帶，男子未有不吐衄者也”。女子崩帶為下行之血，男子吐衄為上行之血，兩病不可同論；故應(yīng)為女子吐衄與男子吐衄相同，男子下血與女子崩帶無異。所以治療男子下血時(shí)即可參照治婦女崩漏之法，觸類旁通以治之。下血有尿血和便血之分。關(guān)于尿血，唐氏認(rèn)為血尿之虛證與崩漏無異，宜選用四物湯隨證加減治療；關(guān)于便血，唐氏認(rèn)為此證與崩漏相同，二者皆屬虛陷，且皆屬虛寒，同有兼虛熱者。便血、崩漏雖同為離經(jīng)之血下泄而出，但因所出之竅不同致治法各有側(cè)重。崩漏從血室經(jīng)前陰而出，血室者，為肝腎所司，“故多治肝以和血室”。便血出后陰，后陰通大腸，大腸位于下焦，為腎所主，且與肺相表里，腎足肺氣斂則腸氣得以自固而不下陷，“故兼治肺腎以固腸氣”，唐氏指明依照上述原理，并參考女子崩中之法，可調(diào)治便血[16]。

2 男子白濁，可參帶下

唐氏在《血證論·卷四·崩帶》于文末提到帶下為水病且“男女子皆有血與水病”。白濁最早載于《素問·玉機(jī)真臟論》：“弗治，脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白……”是以男性在排尿時(shí)或排尿后，尿道口有白色滑膩之物排出為特征的一種疾患，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上多認(rèn)為是慢性前列腺炎的癥狀之一[17]?！端貑柼庩柮髡摗吩唬骸皞跐裾?，下先收之”，朱丹溪在《丹溪心法·卷三·赤白濁四十四》中亦指出：“濁主濕熱，有痰、有虛”，明確白濁主要病因有下焦受濕邪積郁?！队鬟x古方試驗(yàn)》中提到：“脾虛白濁，過慮傷脾，脾不能攝精”，認(rèn)為白濁由脾氣虧虛，運(yùn)化失常所致。該病病因與帶下病因多為相似，均與濕、郁、脾、腎相關(guān)。王冰在《次注黃帝內(nèi)經(jīng)素問》亦注：“白淫，謂白物淫衍，如精之狀，男子因溲而下，女子陰器中綿綿而下也”，此處白淫即為現(xiàn)世所言男子“白濁”和女子“帶下”[18]。王氏論述了兩病主要臨床表現(xiàn)均為陰中流出混濁液體，病位均在下。雖然白濁之白物從尿道流出，帶下之白物從陰道流出，但都在帶脈之下，故實(shí)屬帶脈之病，病位相同[19]。除病因、病位外，兩病在治法上亦有相似之處。如，《醫(yī)學(xué)芻言》言，“濁者，小溲不清也，屬濕熱。初宜治脾滲濕熱；久宜補(bǔ)腎固精?！睅虏≈委熤谐Ｓ玫难a(bǔ)腎止帶湯、胃苓湯、完帶湯等方亦體現(xiàn)出調(diào)脾補(bǔ)腎、祛濕固精之法?！夺t(yī)宗必讀·赤白濁》云：“精者血之所化，濁去太多，精化不及，赤未變白，故成赤濁，此虛之甚也”，赤濁為腎虛不足、沖脈受損所致，主以補(bǔ)腎固沖法治之[20]。李祥云教授在治療帶下病時(shí)所推崇的加減固沖湯，亦是用健脾固沖、補(bǔ)腎益氣之法[21]。

結(jié) 語

唐宗海在崩帶一篇中對崩漏、帶下的發(fā)病機(jī)制及治法進(jìn)行了詳細(xì)的論述，其中選方用藥亦十分精妙。唐氏認(rèn)為崩漏主要病機(jī)為脾虛不攝而致血妄行和肝火妄動(dòng)而木郁克土，治療時(shí)主用補(bǔ)脾益氣和補(bǔ)土清肝兩法，可選方歸脾湯、十全大補(bǔ)湯或丹梔逍遙散加減；帶下證主要病機(jī)為帶脈傷損和脾失和沖，主采用和脾利水和理脾解郁兩法，宜選胃苓湯或逍遙散化裁治之。唐氏將兩病分別論述之余，不僅將兩病做了比較歸納，還聯(lián)系了男子血與水病。唐氏的辨證治療思想和觸類旁通思路對當(dāng)代治療婦科崩漏、帶下和男科下血、白濁均有深刻的指導(dǎo)意義。隨著社會(huì)科學(xué)、經(jīng)濟(jì)的進(jìn)步和生活環(huán)境、節(jié)奏的改變，女子崩漏、帶下的病因病機(jī)變化將更為復(fù)雜，故在繼承與發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上， 還應(yīng)有發(fā)展進(jìn)步的態(tài)度和靈活開拓的思路來研究崩漏、帶下的治療。