李紀高，徐芳茹

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450046

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種表現(xiàn)為慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎的全身性自身免疫性疾病，失治誤治可發(fā)展為骨質(zhì)侵蝕，最終導致關(guān)節(jié)畸形、功能障礙。治療RA的西藥以傳統(tǒng)或新型抗風濕藥為主，據(jù)病情變化可聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、植物藥。RA作為一種全身性疾病，除關(guān)節(jié)表現(xiàn)外，病變?？衫奂把合到y(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等。風濕免疫科醫(yī)師在RA診療過程中較多關(guān)注的口腔表現(xiàn)有口腔干燥、口腔潰瘍，但牙周疾病也同樣不可忽視。

牙周炎（periodontitis，PD）是常見的口腔疾病之一，是成年人失牙的最主要原因。牙周支持組織（牙槽骨、牙齦、牙周膜、牙骨質(zhì)）的慢性感染可造成牙齦紅腫出血、牙槽骨吸收，嚴重者可出現(xiàn)牙齒松動、脫落［1］。除中藥治療外，牙周炎的治療藥物有抗菌藥、非甾體抗炎藥、含漱類藥物和維生素等［2］。類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎病變部位與治療方法雖異，但二者病程進展中都可出現(xiàn)軟組織炎癥和硬組織破壞。有研究發(fā)現(xiàn)，二者在流行病學、病理、治療等方面均具有相關(guān)性。牙周炎患者類風濕關(guān)節(jié)炎患病率高于無牙周疾病者［3-4］，類風濕關(guān)節(jié)炎患者較健康人群牙周狀況差，更易患牙周炎，且中重度牙周炎較為常見［5-6］。也有研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎疾病活動度與牙周炎嚴重程度間的相關(guān)性同樣具有統(tǒng)計學意義［7］。治療上，Erciyas等［8］的研究發(fā)現(xiàn)，RA合并PD患者在控制風濕病基礎(chǔ)上聯(lián)合非手術(shù)牙周治療后，相關(guān)指標和牙周參數(shù)均顯著降低。類風濕關(guān)節(jié)炎治療用藥也可間接改善牙周炎癥反應(yīng)與組織破壞［9］。目前，驗證、探究RA與PD的相關(guān)性已成為熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學從病因、發(fā)病機制等不同角度對此作出了闡釋。吸煙是二者的危險因素［10］，感染也可考慮為二者發(fā)病的共同原因。特定的牙周炎病原體牙齦卟啉單胞菌分泌的酶可促使宿主和細菌蛋白瓜氨酸化，從而誘導類風濕相關(guān)抗體產(chǎn)生［11］。一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，牙齦卟啉單胞菌合并膠原誘導所致的RA較單純膠原誘導的RA發(fā)病時間更短、癥狀更明顯、血液中炎癥因子更多，這表明牙齦卟啉單胞菌感染對RA的發(fā)生與發(fā)展有促進作用［12］。關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的相關(guān)性，現(xiàn)代醫(yī)學已進行了較全面的假設(shè)與研究，相對來說，中醫(yī)藥在此方面的研究較少，筆者試從中醫(yī)學角度分析二者的相關(guān)性。

1 起病皆因外內(nèi)合邪

類風濕關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學“痹癥”范疇，是病邪痹阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運行所致筋骨關(guān)節(jié)等處疼痛，甚則腫大、變形的一類疾病。中醫(yī)無牙周炎病名，根據(jù)臨床表現(xiàn)，可將其歸屬為“牙宣”“齒衄”“牙動”等中醫(yī)疾病范疇［13］。類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎雖屬不同中醫(yī)疾病范疇，然中醫(yī)理論中發(fā)病有“外內(nèi)合邪”之理，二者均起于內(nèi)之機體功能失調(diào)，加之外邪侵襲。

《素問·痹論》有“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”之說，乃述風、寒、濕等外邪阻滯經(jīng)脈氣血，為痹癥之因。南宋嚴用和在《濟生方》中曾云：“皆因體虛腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”林佩琴《類證治裁·痹癥論治》也有述：“諸痹，風寒濕三氣雜合……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲……久而成痹?！笨梢娡庑扒忠u，體虛之人腠理空虛，衛(wèi)外不固，邪氣趁虛而入，痹阻肢體骨節(jié)筋脈，致經(jīng)絡(luò)不通，氣血周流不暢，是痹癥發(fā)病的主要機理。《圣濟總錄》記載：“若其經(jīng)虛，風熱所襲，傳流齒牙，攻注齦肉，則致腫癢，甚者與齦間津液相搏，化為濃汁或血，宣而不已”，“手陽明支脈，入于齒……若經(jīng)脈虛，風邪乘之，血氣損少，不能榮潤，故令動搖也?！迸K腑功能失調(diào)，正虛氣血不足，風邪乘虛客于齒間、攻于齦肉，則見牙齦紅腫出血；齒齦不得榮潤，可見齒齦宣露、牙齒動搖。

類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎均起病于外內(nèi)合邪，故可從感受外邪與臟腑功能失調(diào)兩方面分析二者相關(guān)性。

2 外可責之濕與熱

雖“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”，然吳鞠通提出：痹癥“因于寒者固多，痹之兼乎熱者，亦復(fù)不少”［14］。中醫(yī)學素有“天人合一”的整體觀，人與自然環(huán)境相統(tǒng)一，隨著環(huán)境與人們生活習慣的改變，六淫的致病作用也發(fā)生了一定程度的改變。近年來，關(guān)于類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證候、證素的研究發(fā)現(xiàn)，在類風濕關(guān)節(jié)炎常見臨床證候中，濕熱痹阻證發(fā)生頻次較其他證型高；在病性證素分布中，濕、熱病性發(fā)生頻次也較高［15-16］?？梢?，熱邪在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中作用更加明顯?！鹅`樞·五癃津液別》說：“天暑衣厚則腠理開”，筆者認為，由于全球氣候變暖，人體功能隨環(huán)境變化，腠理較前疏松，更易感受外邪。其次，當代人較多食用肥甘厚味，過于滋膩的飲食易釀生濕熱，進而影響脾胃正常的生理功能，脾胃為氣血化生之源，脾胃受損則正氣不足，正氣不足則無力抗邪。

濕熱不單在類風濕關(guān)節(jié)炎發(fā)病過程中起重要作用，對于牙周炎急性發(fā)作也至關(guān)重要。飲食不節(jié)或過食肥甘，釀濕生熱，循陽明經(jīng)上入齒中，熏灼齒齦，以致牙齦紅熱腫痛、或齒齦衄血，久之因失于氣血榮養(yǎng)而動搖脫落?！睹麽t(yī)雜著·牙床腫痛》云：“腸胃傷于美酒濃味膏粱甘滑之物，以致濕熱上攻，則牙床不清，而為腫為痛，或出血，或生蟲，由是齒不得安而動搖、黑爛、脫落也。治宜瀉陽明之濕熱，則牙床清寧，而齒自安固矣”。

六淫不但指風、寒、暑、濕、燥、火這六種氣候因素，還包括生物、物理、化學等致病因素［17］。類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎相同的病原體作為特殊的六淫形式，侵襲人體后作用于免疫系統(tǒng)，從而引起一系列自身免疫反應(yīng)的過程，也可視為外內(nèi)合邪的發(fā)病過程。

3 內(nèi)可責于腎、脾、肝

濕熱病邪與相同的病原微生物感染是類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的共同病因，若將這些始動因素誘導免疫應(yīng)答、產(chǎn)生一系列病理反應(yīng)的過程看作是內(nèi)外合邪的過程，腎精不足，脾胃虛弱，胃有蘊熱，肝失條達等引起的類似于免疫缺陷的臟腑功能失調(diào)，在發(fā)病過程中起著更為重要的作用。

腎主骨生髓，齒為骨之余，動齒傷骨首可責之于腎。腎藏精，精生髓，髓充骨，骨髓提供的營養(yǎng)，對骨骼的生長發(fā)育起著重要作用，對牙齒的生長脫落也極為重要?！督饏T要略·中風歷節(jié)病脈證》曰：“少陰脈浮而弱，弱則血不足，浮則為風，風血相搏，即疼痛如掣?！本?，腎精不足，血不充脈，故而脈弱。腎精虧虛，元氣化生不足，邪氣更易入里阻礙氣血，加之腎精衰少，骨本失養(yǎng)，不榮則痛，故疼痛劇烈。可見腎精虧虛可為類風濕關(guān)節(jié)炎關(guān)鍵內(nèi)因?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩陉U述人之生長規(guī)律時提到：“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁……八八，則齒發(fā)去?！彪S著年齡增長，腎精逐漸衰少，失于對牙齒的滋養(yǎng)，久之骨質(zhì)脆弱，易殘缺脫落。若腎陰虧虛，虛火上炎，熱灼齦肉，則腫痛衄血。由此可知，充足的腎精對牙周炎的預(yù)防、治療也極為重要。還有研究發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎和牙周炎與骨質(zhì)疏松均具有相關(guān)性［18-19］。筆者認為，二者都是慢性疾病，久病及腎，腎虛髓虧，骨則更為脆弱，故兩病發(fā)展到一定程度均可見骨質(zhì)破壞。鑒于充足的腎精在維持骨與齒健康中的重要地位，臨床治療類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎可配伍補腎類中藥。在RA常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通痹類藥物，可見患者炎癥指標、關(guān)節(jié)癥狀、類風濕因子水平等都有所改善，且較單純西藥治療改善更明顯［20-21］。趙翔宇［22］發(fā)現(xiàn)，用自擬補腎類方劑聯(lián)合甲硝唑治療牙周炎較單純甲硝唑治療臨床效果更好，更能提高患者生活質(zhì)量。楊衛(wèi)等［23］通過動物實驗也發(fā)現(xiàn)，淫羊藿苷可減少牙周炎引起的牙槽骨吸收。

《脾胃論·脾胃盛衰論》說：“百病皆由脾胃衰而生也?！逼⑽腹δ苷Ｅc否和類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的發(fā)病息息相關(guān)。胃主收納，脾主運化，二者共同化生水谷精微，再由脾氣傳輸至其他臟腑化生精氣血津液。防御外邪、調(diào)控腠理之衛(wèi)氣便來源于水谷之氣。脾胃虛弱，營衛(wèi)不足，腠理空疏，故邪氣可乘虛內(nèi)襲，正虛與邪實相合，為類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎的發(fā)病提供了充分的條件?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸八闹苑A氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾，乃得稟也?！逼⑽柑澨?，氣血化生無源，四肢百骸與皮毛筋肉失去了氣血的濡養(yǎng)，不榮則痛，則成痹癥?！额愖C治裁·痹證論治》也曾述：“久痹不愈，必有濕痰敗血，瘀滯經(jīng)絡(luò)?！逼⑻搫t氣不行水，水液運行不暢，聚而成痰，痰阻氣滯，繼而生瘀，痰瘀阻絡(luò)，則久病不愈。故可知脾胃功能失調(diào)，不僅使痹生，還使痹難愈。牙周炎的臨床癥狀也可起因于脾胃生理功能紊亂?！动冡t(yī)大全·牙齒門主論》述：“齒雖屬腎，而生于牙床，上下床屬陽明大腸與胃，猶木生于土也。”脾胃虛，氣血虧，牙齦失于滋養(yǎng)，齒根不堅，便易動搖。足陽明胃經(jīng)入于齒中，齦為胃之絡(luò)，若脾胃蘊熱，熱邪循經(jīng)上擾，血壅熱郁，則齒齦腫痛，灼傷血絡(luò)，則見齒齦出血。如上所述，脾胃功能在類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎發(fā)病中意義重大，眾醫(yī)家在治療類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎時需注意脾胃功能的調(diào)理。周全教授在多年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，益氣健脾之歸脾湯在治療氣血虧虛型類風濕關(guān)節(jié)炎中效果顯著，治療其他證型的RA也可根據(jù)病情加減使用歸脾湯［24］。彭江云教授在治療類風濕關(guān)節(jié)炎的過程中發(fā)現(xiàn)，調(diào)理脾胃既可祛濕邪，又可強正氣，提出可考慮將顧護脾胃貫穿于RA治療始終［25］。廖培希等［26］在臨床對照實驗中發(fā)現(xiàn)，在牙周炎常規(guī)治療基礎(chǔ)上，配合清胃瀉火類方藥治療的患者牙周改善情況較單純西藥好，且疾病復(fù)發(fā)率較單純西藥組低。巫遂燕等［27］實驗證明，應(yīng)用補益脾胃類中藥可扶正固本，改善病情，提高治療牙周炎的有效率。

肝臟陰血充足、氣機調(diào)暢對于類風濕關(guān)節(jié)炎的預(yù)防與治療有重要意義。肝腎同源，腎精肝血相互資生，一榮俱榮，一損俱損。腎在體合骨，肝在體合筋，肝腎陰虛，筋骨不得榮養(yǎng)則發(fā)為痹，所以臨床常見肝腎同補法治療類風濕關(guān)節(jié)炎［28-30］。痰瘀痹阻型類風濕關(guān)節(jié)炎臨床也較常見［15-16］，名老中醫(yī)周乃玉認為，類風濕關(guān)節(jié)炎久痹不愈，易使人心情抑郁，導致肝氣郁結(jié)［31］。肝主疏泄，疏通全身氣機，氣行則津行，若氣機郁滯，可生血瘀、痰濁之變，痰瘀痹阻筋骨肌肉，進一步加重RA病情。故治療RA時配合疏肝理氣之品也尤為重要。牙周炎發(fā)病也責之于腎，其一為乙癸同源，精充則齒固；其二為木郁化火犯胃，可循經(jīng)上炎熏灼齒齦。故臨床治療牙周炎時，視臨床表現(xiàn)也可配伍滋肝陰養(yǎng)肝血，或理肝氣瀉肝火之品。

4 小結(jié)

現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)現(xiàn)，類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎流行病學方面具有相關(guān)性，已從相似的病因、組織破壞機制、免疫遺傳因素和共同的風險因素角度分析了兩病間的關(guān)聯(lián)［32］。中醫(yī)學對二者相關(guān)性的探討雖還較少，但考慮到中醫(yī)學的整體觀念，二者的相關(guān)性便不難理解。人體是一個整體，疾病是人體的局部反映，臨床診治疾病時不但要考慮疾病，還要關(guān)注生病的機體［33］，重視患者所處的內(nèi)外環(huán)境。筆者從外內(nèi)合邪致病的重要機理入手，從人體感受外邪和臟腑功能失調(diào)兩個角度分析RA與PD的關(guān)聯(lián)。六淫中濕、熱與病原微生物是兩病共同的外因，肝腎不足，脾胃虧虛，胃有蘊熱，肝失疏泄為二者共同內(nèi)在因素。當不同個體存在同一個內(nèi)外環(huán)境時，產(chǎn)生疾病的具體表現(xiàn)雖異，但均能反映深層次機體狀態(tài)。方隨法出，法隨證立，證同則治法必有交叉，這也可理解為什么RA與PD合病患者在接受一種治療方法時，兩病癥狀皆可見好轉(zhuǎn)。

綜上，類風濕關(guān)節(jié)炎與牙周炎相關(guān)性單純從發(fā)病學角度分析較為局限，只是單純理論探究，可考慮開展中醫(yī)臨床試驗，進一步驗證、探討RA與PD病因、病機的相關(guān)性。