陳煉，黃鷹

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410208

2 湖南省長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院（長(zhǎng)沙市第八醫(yī)院） 湖南長(zhǎng)沙 410100

圍絕經(jīng)期焦慮癥是指婦女在絕經(jīng)前后的一段時(shí)期，以情緒低落、焦慮不安、思維遲鈍和興趣減退為主要特點(diǎn)，并伴有植物神經(jīng)功能紊亂和內(nèi)分泌功能障礙，尤其是性腺功能減退，但無智力障礙的一種心理疾病，屬于情感性精神障礙[1]。圍絕經(jīng)期是女性必經(jīng)的重要過渡階段，許健[2]在圍絕經(jīng)期焦慮狀況調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期女性焦慮狀況發(fā)生率較高，且與女性的社會(huì)、心理、家庭、性格、疾病等多種影響因素有直接關(guān)聯(lián)，對(duì)女性的身心健康以及工作生活帶來嚴(yán)重的影響。目前西醫(yī)主要采用激素以及一些精神類藥物治療，易產(chǎn)生藥物依賴性及不良反應(yīng)[3]。而中醫(yī)主張從臟腑陰陽(yáng)論治，結(jié)合現(xiàn)代藥理，以法立方，隨證加減，具有較好的針對(duì)性、安全性、靈活性和療效性。

析源識(shí)本

圍絕經(jīng)期廣泛性焦慮癥可歸屬于中醫(yī)情志病范疇，與“絕經(jīng)前后諸證”“郁證”“臟躁”“百合病”“不寐”“心悸”等相關(guān)?！端貑枴ちo(jì)大論》早有關(guān)于五氣之郁的論述，如“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”?！督饏T要略·婦人雜病脈證并治》中首次記載了屬于郁證的“臟躁”及“梅核氣”，并觀察到此類病癥多發(fā)于女性?！兜は姆āち簟吩疲骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁”，強(qiáng)調(diào)了郁在疾病發(fā)生中的作用?！夺t(yī)學(xué)正傳》首先采用“郁證”這一病證名稱?！督饏T要略·百合狐惑陽(yáng)毒病證治》云：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食，復(fù)不能食，常默默然；欲臥不能臥，欲行不能行；飲食或有美時(shí)，或有不欲聞食臭時(shí)；如寒無寒，如熱無熱；口苦，小便赤，諸藥不能治”，所描述的百合病的癥狀與廣泛性焦慮癥的精神癥候群表現(xiàn)類似?！安幻隆痹凇秲?nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認(rèn)為五臟受損導(dǎo)致不寐癥。《馮氏錦囊秘錄·卷十二》云：“是以壯年腎陰強(qiáng)盛，則睡沉熟而長(zhǎng)，老年陰氣衰弱，則睡輕而短”，提出“不寐”的病因與腎陰盛衰相關(guān)?！靶募隆钡牟∶滓娪凇秱s病論》，被稱之“心動(dòng)悸”“心下悸”“驚悸”等?！端貑枴づe痛論篇》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，可見于廣泛性焦慮癥發(fā)作時(shí)心理癥狀。眾多醫(yī)家對(duì)于此病都有各自的認(rèn)識(shí)和見解，為后代醫(yī)家治療此病奠定了科學(xué)依據(jù)。

病因病機(jī)及治療

腎作為先天之本，女性絕經(jīng)前后，腎氣漸衰，天癸將竭，沖任虧虛，精血不足；加之在諸多外界因素的影響下，七情怫郁，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，肝郁氣滯，水不涵木，亦不能上濟(jì)心火，人的機(jī)體長(zhǎng)期處于氣血陰陽(yáng)失衡的病理狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮癥的產(chǎn)生。

1 腎虛為致病之本

《素問·六節(jié)藏象論》云：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”，腎主封藏，藏先天和后天之精，是全身精氣歸藏之所?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩啤芭悠邭q腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……六七，三陽(yáng)脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，以女子七歲為期，論述了女子隨著年齡的增長(zhǎng)所發(fā)生的生理變化，重點(diǎn)突出了腎精在女子生長(zhǎng)壯老以及生殖機(jī)能中的主導(dǎo)作用。隨著女子步入七七階段，腎精逐漸虧虛，血無以化生，沖任二脈虛衰，精血不足，臟腑失于濡養(yǎng)，氣血陰陽(yáng)失衡。在此生理轉(zhuǎn)折時(shí)期，部分婦女由于素體稟賦不足，以及產(chǎn)育、房勞、疾病、營(yíng)養(yǎng)、社會(huì)環(huán)境、精神、心理等因素的影響，自身無法調(diào)整，體內(nèi)氣血陰陽(yáng)失調(diào)，導(dǎo)致各臟腑功能紊亂而諸癥蜂起[4]，腎陰虧虛，陰不能制陽(yáng)，命門之火獨(dú)亢，循經(jīng)上擾心神，出現(xiàn)心神不寧、緊張不安、急躁易怒、虛煩不眠、易驚等表現(xiàn)；腎陽(yáng)不足，氣無以化生，無力推動(dòng)而至痰瘀，循經(jīng)上擾神明，出現(xiàn)精神不振、易疲乏、記憶力減退、性欲下降，反應(yīng)遲鈍等表現(xiàn)。張景岳認(rèn)為人體“陰常不足，陽(yáng)非有余”。《景岳全書·傳忠錄·命門余義》云：“命門（即腎）為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽(yáng)氣，非此不能發(fā)”，《素問·生氣通天論篇》云：“陰者藏精而起亟也，陽(yáng)者衛(wèi)外而為固也”“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，腎陰腎陽(yáng)是臟腑陰陽(yáng)之根本，陰陽(yáng)互根互用，一方若衰，久之必?fù)p及對(duì)方?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰脈……氣不足則善恐”，恐為腎志，若因久病失精、房勞過耗、精氣內(nèi)虧，素現(xiàn)善恐。因此認(rèn)為腎虛是致病之本。

2 肝郁為致病之標(biāo)

肝與人的思維情緒變化等精神活動(dòng)密切相關(guān)?！冻煞奖阕x》曰：“夫肝屬木，乃生氣所寓，為藏血之地，其性剛烈，而喜條達(dá)，必須水以涵之，土以培之，然后得遂其生長(zhǎng)之意，若七情內(nèi)傷，或六淫外束，犯之則木郁而病變多矣”，肝屬木，外應(yīng)春生之氣，其氣主升、主動(dòng)，主疏泄，主藏血，肝為剛臟，其氣易亢易逆，喜條達(dá)而惡抑郁。肝的疏泄功能正常，則人體氣機(jī)通暢，氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，各臟腑功能及精神活動(dòng)正常、協(xié)調(diào)；若肝失疏泄，則人體氣機(jī)逆亂，氣血失和，各臟腑功能異常、紊亂。情志不遂，肝氣易郁，可化生瘀、痰、濕、火邪等多種病理產(chǎn)物，擾亂神明而致心神不寧、心煩不寐等諸證?！杜平?jīng)綸》云：“婦人以血為本，婦人從于人，凡事不得行，每致憂思忿怒，郁氣思多”，《婦科玉尺》云：“系戀愛憎，入之深，著之固，情不自抑，不知解脫”，《臨證指南醫(yī)案》云：“肝為風(fēng)木之臟，又為將軍之官，其性急而動(dòng)，故肝臟之病，較之他臟為多，而于婦女尤甚”。論述了女子情緒波動(dòng)大，每遇情志不遂，則易郁易怒，致肝失調(diào)達(dá)，故見情志不調(diào)諸證[5]。《臨證指南醫(yī)案》云：“凡女子以肝為先天，肝陰不足，相火上燔莫制，根本先虧也，急養(yǎng)肝腎之陰，不失延久之計(jì)也”，可見女子的特殊生理病理機(jī)制均與肝臟密切相關(guān)。

3 心神不寧為病變表現(xiàn)

女性圍絕經(jīng)期的病理特點(diǎn)主要是在腎精虧虛的基礎(chǔ)上伴有肝郁不舒，二者可相伴出現(xiàn)而擾亂心神，亦可相互作用，致使病情進(jìn)一步進(jìn)展，致心神失養(yǎng)，繼而出現(xiàn)焦慮、緊張、失眠等情緒障礙?！讹嬌耪ば颉吩疲骸靶臑樯碇髟祝f事之根本”，《靈樞·邪客》云：“心者， 精神所舍也”，《素問·靈蘭秘典論》云：“心者，君主之官，神明出焉”，《類經(jīng)·藏象類》云：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬機(jī)，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉”，《靈樞·邪客》云：“心，五臟六腑之大主也，精神之所舍也”，心為君主之官，統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)，主司意識(shí)、思維、情志等精神活動(dòng)。人體之神，有廣義與狹義之分。心所藏之神，既是主宰人體生命活動(dòng)的廣義之神，又包括人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)的狹義之神。《靈樞·本神》云：“心，怵惕思慮則傷神，神傷則恐懼自失”，恐懼、驚惕、憂思、焦慮太過，傷及心神，而失去主宰自身的能力。

4 心肝腎三臟互為影響

《質(zhì)疑錄》云：“腎者，肝之母；肝者，腎之子。腎肝同病，乙癸同源之意也”，肝屬木，腎屬水，水能生木，肝腎母子相生。《素問·五運(yùn)行大論篇》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，腎藏精，肝藏血，腎精與肝血相互滋生、轉(zhuǎn)化。《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》云：“主閉藏者，腎也；司疏泄者，肝也”，肝主疏泄，腎主封藏，二者相互為用、相互制約、相互調(diào)節(jié)，肝氣疏泄可使腎氣閉藏而開合有度，腎氣閉藏又可制約肝之疏泄太過，也可助其疏泄不及。隨著女子進(jìn)入圍絕經(jīng)期這個(gè)特殊的階段，腎精逐漸虧虛，水不涵木，肝體失養(yǎng)，每遇情志刺激，肝氣郁結(jié)，郁而化火，耗傷陰血，損及陰精，陰不制陽(yáng)，相火易動(dòng)，上擾心神而致心神不寧諸癥。《格致余論·相火論》云：“人之有生，心為之火，居上，腎為之水，居下；水能升而火能降，一升降，無有窮已，故生意存焉”。心在上焦，主火，火為陽(yáng)，腎在下焦，主水，水為陰，心陽(yáng)下降至腎，溫養(yǎng)腎陽(yáng)，腎陰上升至心，涵養(yǎng)心陰，心腎陰陽(yáng)、水火、升降關(guān)系平衡、相濟(jì)、協(xié)調(diào)，則人體生命活動(dòng)正常。若腎陰虧虛，陰精不能上承，心火獨(dú)亢，失于下降，由腎及心，由心及腎，亦或是心腎同病，心腎不交，水火不濟(jì)，則出現(xiàn)焦慮、緊張、失眠等情緒障礙?！夺t(yī)宗必讀》云：“心不下交于腎，則濁火亂其神明；腎不上交于心，則精氣伏而不靈……故補(bǔ)腎而使之時(shí)上，養(yǎng)心而使之交下，則神氣清明，志意常治”。心腎相交是維系正常功能活動(dòng)的關(guān)鍵?！夺t(yī)宗必讀》云：“肝者，將軍之官，位于膈，其系上絡(luò)心肺”，《素問·氣厥論》云：“肝移寒于心，狂，隔中”“肝移熱于心，則死”，《證治準(zhǔn)繩·雜病證治類方》云“今肝有病，魂不得歸，是以臥則魂飛揚(yáng)，若離體也。若肝氣不足，疏泄不及，易致肝氣郁結(jié)，心情抑郁不樂，悲憂善慮等”，可見肝與心屬性相同，經(jīng)絡(luò)相連，母子相生，功能相關(guān)，相互影響。肝與心共主神志。肝疏泄不及，升發(fā)無力，氣血不足，心神失養(yǎng)，出現(xiàn)精神恍惚、抑郁諸證臟；疏泄太過，氣機(jī)紊亂，氣逆沖心，心神不寧，出現(xiàn)心煩失眠，急躁易怒諸證?！堆κ厢t(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，求其源也”，可見腎虛肝郁致病引起的精神活動(dòng)改變表現(xiàn)即在心。

5 情志致病與情志治病

《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》云：“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”，心在志為喜，喜傷心；肝在志為怒，怒傷肝；脾在志為思，思傷脾；肺在志為憂（悲），憂傷肺；腎在志為恐（驚），恐傷腎”，論述了五臟生五志，志在內(nèi)，情在外。《素問· 舉痛論》云：“余知百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，驚則氣亂，思則氣結(jié)”，強(qiáng)調(diào)氣機(jī)失調(diào)是其基本特征。七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以怒悲憂傷恐最易致病。“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定”，焦慮情緒與“驚”“恐”有較高的相關(guān)性?！毒霸廊珪D人規(guī)》云：“寧治十男子，莫治一婦人。此謂婦人之病不易治也。何也？不知婦人之病，本與男子同，而婦人之情，則與男子異。蓋以婦人幽居多郁，常無所伸，陰性偏拗，每不可解，加之慈戀愛憎，嫉妒憂恚，罔知義命，每多怨尤，或有懷不能暢遂，或有病不可告人，或信師巫，或畏藥餌，故染著堅(jiān)牢，根深蒂固，而治之有不易耳，此其情之使然也”，強(qiáng)調(diào)了在婦女中情志致病的重要。《類證治裁 ·調(diào)經(jīng)論治》云女子多郁怒，“蓋女善郁經(jīng)…… 之所由不調(diào)也”。《理瀹駢文》云：“情欲之感，非藥能愈，七情之病，當(dāng)以情治”。中醫(yī)認(rèn)為情志既能致病，亦可治病。《靈樞·師傳篇》云：“告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦，雖有無道之人，惡有不聽者乎”，提出說理開導(dǎo)的方法，是關(guān)于中醫(yī)疏導(dǎo)治療最早的記載?！夺t(yī)方考·情志門第二十七》云：“情志過極，非藥可愈，須從情勝”，《素問·五運(yùn)行大論》云：“悲勝怒”，“恐勝喜”，“怒勝思”，“ 喜勝憂”“思勝恐”，記載了運(yùn)用情志相勝療法治療情志病?！端貑枴ひ凭儦庹摗吩疲骸肮胖尾?，唯其移精變氣，可祝由而已”，簡(jiǎn)單說就是情志轉(zhuǎn)移，通過改變精神指向，來緩解或消除情志病?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·上古天真論》云“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來？”，提出靜心養(yǎng)神在情志治病的作用。中醫(yī)自古便有提倡情志療法，正確的心理疏導(dǎo)對(duì)于情志病的治療及預(yù)防具有重要意義。

臨證經(jīng)驗(yàn)

“陰平陽(yáng)秘，精神乃治”，圍絕經(jīng)期廣泛性焦慮癥病因病機(jī)復(fù)雜，但只要抓住腎虛和氣郁的發(fā)病本質(zhì)，兼顧關(guān)鍵因素心神不寧，以疏肝補(bǔ)腎、寧心調(diào)神為基本法則，同時(shí)配合情志療法，使氣血陰陽(yáng)調(diào)和，臟腑功能協(xié)調(diào)，則疾病得愈?；谖逍邢嗌碚摵筒叵髮W(xué)說，以及導(dǎo)師數(shù)十年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以“滋養(yǎng)肝腎而不過膩，理氣開郁而不傷陰”為準(zhǔn)則，臨床上用六味地黃丸聯(lián)合丹梔逍遙散為基本方加減化裁治療此類病癥均取得較好的療效?，F(xiàn)代研究陳嶸[6]等人采用改良天敵應(yīng)激復(fù)制小鼠焦慮模型，與地西泮陽(yáng)性對(duì)照組比較試驗(yàn)中得出六味地黃丸具有抗焦慮作用。李小黎[7]等人的臨床研究中，以丹梔逍遙散及勞拉西泮治療廣泛性焦慮對(duì)比，得出丹梔逍遙散改善焦慮程度療效基本等同于勞拉西泮，在中醫(yī)證候改善方面作用更突出，在不良反應(yīng)及安全性方面較西藥具有優(yōu)勢(shì)?；A(chǔ)組方：熟地黃，山茱萸，酸棗仁，黃芩，丹皮，柴胡，郁金，枳殼，陳皮，半夏，白芍，茯苓，生白術(shù)，黨參，甘草。方中熟地黃味甘純陰，滋補(bǔ)真陰，填精益髓；山茱萸性溫而不燥，補(bǔ)而不峻，補(bǔ)益肝腎，且能秘澀精氣，取“肝腎同源”之意，與生地配伍，加強(qiáng)補(bǔ)肝益腎；酸棗仁養(yǎng)心陰、益肝血而寧心安神，三藥共湊補(bǔ)益肝腎、寧心安神之功，同為君藥；陰虛陽(yáng)失所致，黃芩、丹皮清肝瀉火，并制山茱萸之溫；柴胡、郁金行氣解郁，兼清心涼血；陳皮、枳殼、半夏理氣行滯、調(diào)中消痞，且木香兼具有止痛之效，枳殼下氣，與柴胡配伍，升降結(jié)合，通暢全身氣機(jī)；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；以上均為臣藥。甘草調(diào)和諸藥，兼作使藥。諸藥相輔相成，苦泄熱而不損胃，辛理氣而不破氣，滑潤(rùn)濡燥澀而不滋膩氣機(jī)，通而不揠苗助長(zhǎng)。

病案舉隅

葛某，女，50歲，職員，2019年4月15日就診于長(zhǎng)沙市中醫(yī)醫(yī)院。主訴：自覺咽喉梗塞感伴頭面部麻木1年余。癥見：神情焦慮，喜太息，訴感咽喉梗塞感，無進(jìn)食障礙，頭面部麻木，偶覺胸部滿悶，兩脅肋部脹痛，游走不定，記憶力較前下降，偶有頭暈頭痛，夜間入睡難且易醒，食欲一般，二便正常。追問病史，訴近期家庭生活工作不順。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦滑。體瘦。HAMA：12分。血壓118/62mmHg。心電圖、胃鏡、甲狀腺彩超、頸部MRI等均無異常。中醫(yī)診斷：郁證（腎虛肝郁兼心神不寧），西醫(yī)診斷：焦慮癥。治以補(bǔ)益肝腎，解郁散結(jié)，寧心安神。處方：熟地黃、制山茱萸、丹皮、炒酸棗仁、黃芩、柴胡、醋郁金、炒枳殼、陳皮、法半夏、郁李仁、生白術(shù)、黨參、天麻各10g，白芍、茯苓、葛根各15g，木香6g，甘草5g。上方10劑（均來自本院藥劑科自制顆粒劑），1劑/d，泡服，早晚各一次。并囑其暢情志。2019年4月26日二診：患者訴上述癥狀較前稍有改善，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦細(xì)，脅痛、胸部滿悶較前好轉(zhuǎn)，去郁李仁、黃芩、木香，繼服上方10劑。2019年5月7日三診，患者訴無明顯咽喉梗塞感及頭面部麻木，其余諸證均有改善，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦細(xì)。HAMA評(píng)分：6分。為鞏固療效，繼予守方10劑。囑患者避風(fēng)寒，暢情志。

按：女子年屆七七，腎精本虧，加之家庭生活工作不順，情志不遂，肝失疏泄，氣機(jī)失調(diào)而發(fā)病，治以補(bǔ)益肝腎，解郁散結(jié)，寧心安神，使機(jī)體達(dá)到陰陽(yáng)調(diào)和、精血充沛、氣機(jī)調(diào)暢、痰濁得化、神守于舍，臟腑功能恢復(fù)正常協(xié)調(diào)，故疾病乃愈。方中熟地黃、山茱萸、酸棗仁共湊補(bǔ)益肝腎、寧心安神之功；黃芩、丹皮清肝瀉火，并制山茱萸之溫；柴胡、郁金行氣解郁，兼清心涼血；陳皮、枳殼、法夏、木香、郁李仁理氣行滯、調(diào)中消痞，且木香兼具有止痛之效，木香、郁李仁、枳殼下氣，與柴胡配伍，升降結(jié)合，通暢全身氣機(jī)；白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛；黨參、白術(shù)、茯苓益氣健脾；葛根升陽(yáng)解肌除煩；天麻息風(fēng)止痙，平抑肝陽(yáng)，祛風(fēng)通絡(luò)，甘草調(diào)和諸藥。

小 結(jié)

在生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式下，社會(huì)對(duì)女性圍絕經(jīng)期焦慮癥關(guān)注度越來越高[8]。圍絕經(jīng)期廣泛性焦慮癥發(fā)病機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，且西醫(yī)藥物治療存在依賴性，不良反應(yīng)較多。中醫(yī)根據(jù)其基本理論辨證論治運(yùn)用中藥治療，具有較好的療效，安全性高，副作用少，值得推廣使用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥治療此病的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)注重精神調(diào)護(hù)，這對(duì)女性順利渡過圍絕經(jīng)期、提高工作生活質(zhì)量意義重大。