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從陽(yáng)虛論治抑郁癥研究進(jìn)展*

2021-04-17 20:22:16池圣杰梁慧
中醫(yī)藥臨床雜志 2021年10期
關(guān)鍵詞:肝陽(yáng)脾陽(yáng)心陽(yáng)

池圣杰,梁慧

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué) 廣西南寧 530000

2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530000

抑郁癥(Depression)是一種精神障礙,其特征是失去興趣/享受,情緒低落,精力減退,是導(dǎo)致殘疾的五大原因之一,也是全世界各種原因死亡的主要原因之一[1]。其是一種復(fù)雜的異質(zhì)性疾病,其病理生理機(jī)制與多種神經(jīng)遞質(zhì)和神經(jīng)激素途徑的應(yīng)激有關(guān)[2],但發(fā)病機(jī)制尚不清楚。據(jù)估計(jì),全球抑郁癥患者數(shù)量為3.5億,此外,包括抑郁癥在內(nèi)的精神疾病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)是顯而易見的,預(yù)計(jì)到2030年將會(huì)增加一倍以上[3]。在治療上,西藥是當(dāng)前作為治療抑郁癥的主要手段,卻存在著起效較慢、治愈率不高、副作用及戒斷反應(yīng)明顯等問(wèn)題。相比而言,中醫(yī)學(xué)通過(guò)應(yīng)用整體觀念與辨證論治的思想在抑郁癥的防治上有著一定的優(yōu)勢(shì)。經(jīng)過(guò)大量文獻(xiàn)以及臨床觀察,本病表現(xiàn)出有陽(yáng)氣不足之象,故認(rèn)為其病的發(fā)生機(jī)制可能與陽(yáng)氣不足(陽(yáng)虛)關(guān)系密切。故本文遂從機(jī)體陽(yáng)氣及各臟腑陽(yáng)氣不足入手,為抑郁癥發(fā)病機(jī)制做了如下的論述:

人體陽(yáng)氣與抑郁癥的關(guān)系

《景岳全書·中興論》 里有云:“氣為陽(yáng),陽(yáng)主神也。” 王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)》書里也提出:“陽(yáng)氣者,內(nèi)化精微養(yǎng)于神氣”這一觀點(diǎn),都提示著陽(yáng)氣和神具有密切的相關(guān)性,正所謂“五臟藏神固者,外陽(yáng)之力也。”神以陽(yáng)氣為直接表現(xiàn),若機(jī)體陽(yáng)氣不足,運(yùn)行不暢,或因滯而不能布達(dá),則神失溫養(yǎng),精神萎靡,則可見興趣減退、意志消沉甚至產(chǎn)生輕生的念頭。而縱觀抑郁癥的臨床表現(xiàn),多是陰陽(yáng)失衡,陽(yáng)氣虛衰,鼓動(dòng)無(wú)力而致神明不能暢達(dá),表現(xiàn)出如淡漠、疲勞、睡眠障礙等陰性狀態(tài)。

當(dāng)代名醫(yī)解樂業(yè)[4]認(rèn)為機(jī)體陽(yáng)氣不足、氣機(jī)郁滯是導(dǎo)致抑郁的主要原因,運(yùn)用采用溫陽(yáng)調(diào)氣的治則理念,善用三仙湯(仙鶴草、仙茅、仙靈脾合用而成)合柴胡類方劑加減,在臨床上有效緩解了抑郁癥狀。傅沈康[5]等則認(rèn)為“陰盛陽(yáng)虛”是抑郁的核心病機(jī),強(qiáng)調(diào)在護(hù)陽(yáng)的基礎(chǔ)上,應(yīng)當(dāng)首重陽(yáng)氣,通過(guò)振奮陽(yáng)氣使陽(yáng)氣盛、氣機(jī)暢來(lái)治療其病。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌匪裕骸瓣?yáng)氣充足,則陰氣全消,百病不作”“陽(yáng)來(lái)則生,陽(yáng)去則死”,故陽(yáng)氣的溫煦、推動(dòng)功能失常是此病發(fā)病的根本原因。故黃慶嘉與王斐等[6-7]從此方面去探討,為研究機(jī)體陽(yáng)虛是其發(fā)病的根本原因鋪下了臨床基礎(chǔ)。此外張新普[8]等也認(rèn)為陽(yáng)虛體質(zhì)容易使患者產(chǎn)生抑郁,故將72例陽(yáng)虛質(zhì)抑郁患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為兩組,治療組通過(guò)利用壯灸神闕穴調(diào)節(jié)患者的陽(yáng)虛體質(zhì),治療6周后對(duì)患者治療前后的抑郁相關(guān)量表及中醫(yī)體質(zhì)判定量表結(jié)果進(jìn)行對(duì)比,結(jié)果顯示通過(guò)改善陽(yáng)虛體質(zhì)對(duì)于改善抑郁狀態(tài)的總有效率達(dá)91.7%,以此來(lái)說(shuō)明了調(diào)整陽(yáng)虛質(zhì)對(duì)抑郁癥狀改善的治療有著顯著的療效優(yōu)勢(shì)。包祖曉[9]等也對(duì)抑郁癥與陽(yáng)氣的關(guān)系進(jìn)行了研究,分別從其生化機(jī)制、臨床癥狀及動(dòng)物模型這三個(gè)方面比較分析,最后得出導(dǎo)致抑郁癥發(fā)生的本質(zhì)病因是陽(yáng)氣虛弱的思想。這些研究均揭示了機(jī)體的生理、病理都與陽(yáng)氣的充足或虧虛有著極其重要的關(guān)系。

肝陽(yáng)與抑郁癥的關(guān)系

近代醫(yī)家張錫純?cè)谄渲鳌夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》里提出“人之元?dú)饷妊坑诟巍敝f(shuō)。肝為陽(yáng)中之少陽(yáng),其氣主升主動(dòng),主要依靠肝陽(yáng)的充足,如此氣機(jī)方能條暢,生命才有活力。《張氏醫(yī)通·卷十一》有云:“肝藏升發(fā)之氣,生氣旺則五臟環(huán)周,生氣阻則五臟留著?!敝该饕埂拔寤似?,情志安和”,則必須使肝之清陽(yáng)內(nèi)充,主升主動(dòng)功能正常,使氣機(jī)運(yùn)行無(wú)阻,才能“陽(yáng)舒陰布”。肝以氣為用,如若肝陽(yáng)不能以此升發(fā),不能使氣以此為用,則不能養(yǎng)神藏魂,則表現(xiàn)出自卑自責(zé)、四肢麻木、形寒肢冷等表現(xiàn)。

肝具有疏泄功能,其疏泄功用即是肝陽(yáng)的內(nèi)在體現(xiàn)。而少陽(yáng)相火是肝主疏泄的動(dòng)力源泉,只有依賴于相火的溫煦,氣機(jī)才能得以運(yùn)行不滯。若相火不足(肝陽(yáng)虛),肝展不用,則疏泄無(wú)力、氣機(jī)失調(diào),從而影響一身氣機(jī)出入,郁結(jié)因此不能得以解,使其臨床癥狀難以得到改善甚至進(jìn)一步加重。正如朱丹溪所說(shuō):“天非此火不能生物,人非此火不能生有”。因此在臨床上,趙杰等[10]通過(guò)使用 “溫陽(yáng)解郁湯”在因相火不足、肝陽(yáng)困乏、氣機(jī)因滯而成的抑郁癥的治療上起到了良好的療效。

肝且為罷極之本、魂之居,而魂為肝陽(yáng)之精。人體的正常思維活動(dòng),都來(lái)自于陽(yáng)氣的推動(dòng)作用。肝的一病機(jī)發(fā)展趨勢(shì)是“肝陽(yáng)易不足”[11],溫陽(yáng)通絡(luò)是治療肝病的重要治法,而陽(yáng)氣也是肝病恢復(fù)的重要因素。《內(nèi)經(jīng)》里所云“陽(yáng)氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”、“魂傷則狂妄不精,不精則不正”。因此只有陽(yáng)氣充足才能使精神飽滿、使機(jī)體充滿活力,若肝陽(yáng)不足,不能以此濡養(yǎng),則精不養(yǎng)神、魂有所失,常表現(xiàn)為神智恍惚、驚恐膽怯、失眠障礙、輕生念頭無(wú)法擺脫、甚至出現(xiàn)幻覺等失常行為[12]。肝還是情志之弱臟,常先受難,這就是為什么既往許多臨床醫(yī)生都是先從疏肝解郁法入手去治療抑郁癥的原因之一。

心陽(yáng)與抑郁癥的關(guān)系

《內(nèi)經(jīng)》里有云:“心者,君主之官也,神明出焉?!薄靶恼?,五臟六腑之大主也,精神之所舍也,心傷則神去,神去則死矣?!薄靶恼?,神之舍也。”在中醫(yī)學(xué)中將神廣義的分為魂、神、意、魄、志五類,分別歸屬于五臟,而這些分屬于五臟的五志又都依靠心神來(lái)統(tǒng)帥,以維持人體的精神、思維以及認(rèn)知等活動(dòng),若心不能以此統(tǒng)帥或者某臟所藏之志失常,則會(huì)引起該臟或他臟所主之志發(fā)生病變。此外心神能以此行統(tǒng)帥的功能主要是依賴是心之陽(yáng)氣,是心之陽(yáng)氣見于外的生命表現(xiàn),故心陽(yáng)失司很可能引起五志紊亂。正如《類經(jīng)》曰:“情志之傷,雖五臟各有所主,然求其所由,則無(wú)不從心而發(fā)”。臟腑活動(dòng)均以心陽(yáng)為主導(dǎo),在心陽(yáng)的推動(dòng)和激發(fā)下起作用,一身氣化以及精神活動(dòng)才得以維持正常。陽(yáng)氣旺盛,則血脈充盈、神明正常,陽(yáng)氣太過(guò)或不足,則血脈為之變動(dòng)而使神明昏亂。因此盧駿等[13]從心陽(yáng)虛弱,心神失養(yǎng)以致心主神志、主血脈的功能失調(diào)而引起情志抑郁的病因病機(jī)出發(fā),將診斷為輕、中度心陽(yáng)虛證的80例抑郁癥患者,通過(guò)隨機(jī)分組法分成2組,治療組通過(guò)溫補(bǔ)心陽(yáng)治療后,結(jié)果發(fā)現(xiàn)抑郁癥狀的改善比對(duì)照組更佳,且副作用,反復(fù)率更少,在臨床上值得推廣運(yùn)用。

心為陽(yáng)中之陽(yáng),居于上焦,正如徐大椿在《雜病源》所言“上焦如太虛者,凡變化本于神明,而神明必根于陽(yáng)氣……”,表明了神以陽(yáng)氣為用。人的精神意識(shí)思維活動(dòng)等都是在心神的主宰和支配下完成的,是以心之陽(yáng)氣為物質(zhì)基礎(chǔ)[14]。有陽(yáng)氣的正常變動(dòng),人體才有神。陽(yáng)郁、陽(yáng)衰皆影響其心陽(yáng)活動(dòng)以致神衰。因此丁元慶教授[15]認(rèn)為,由于抑郁癥患者是人身心之陽(yáng)氣郁滯,不能統(tǒng)帥全身,引發(fā)心神失養(yǎng)、神機(jī)不振所致,提出了“陽(yáng)氣抑遏,神頹志衰”為抑郁癥基本病機(jī)的重要觀點(diǎn),借鑒《金匱要略》中桂枝加龍骨牡蠣湯一方,在重用桂枝配炙甘草,溫通心陽(yáng),振奮神機(jī)的基礎(chǔ)上加減變化治療抑郁癥患者,在臨床中屢見療效。胡春雨等[16]提出抑郁癥病位在心,當(dāng)調(diào)理營(yíng)衛(wèi)以治抑郁的思路,基于“損其心者,調(diào)其營(yíng)衛(wèi)”的理論,在臨床上運(yùn)用桂枝湯類方以調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)與心氣心血的運(yùn)行以致心神能夠正常主導(dǎo)臟腑氣化,有效治療了因心陽(yáng)不足引起營(yíng)氣滯澀、衛(wèi)氣鼓動(dòng)乏力、神失所養(yǎng)而致的抑郁癥。另外,李筱婷[17]在《內(nèi)經(jīng)》“脈舍神”理論指導(dǎo)下,以“溫陽(yáng)與行氣兼施”為治則,通過(guò)用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減來(lái)改善抑郁狀態(tài)取到了良好的療效。這都為臨床上治療抑郁癥可以從“振奮心陽(yáng)”方面入手奠定了依據(jù)。

脾陽(yáng)與抑郁癥的關(guān)系

《素問(wèn)》云:“神者,水谷之精氣也”“血?dú)庹撸酥瘛?。脾主運(yùn)化,為后天之本、氣血生化之源,其運(yùn)化功能正常與否主要依賴于氣的運(yùn)行通暢,主要以“陽(yáng)氣”為驅(qū)動(dòng)力。而氣血與脾陽(yáng)的功能密切相關(guān),脾陽(yáng)健運(yùn),則氣血化生充盛,布運(yùn)周身,濡養(yǎng)機(jī)體,使精神爽慧。如《舉痛論》曰:“飲食不能運(yùn),食不運(yùn)則血?dú)馊障?,肌肉日削,精神日減”。故若脾陽(yáng)不足,運(yùn)化失疏,不能將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì),氣血精氣化生乏源不能布散于全身濡養(yǎng)各個(gè)臟腑、組織、器官,則神無(wú)所化或無(wú)所歸、意無(wú)所存、思無(wú)所主,以致精神活動(dòng)受到抑制,最終發(fā)展為抑郁。故在臨床研究中,林昱臣等[18]以“脾陽(yáng)虛弱導(dǎo)致中焦氣機(jī)升降失司,氣血化生失司”為研究方向,將符合標(biāo)準(zhǔn)的82例脾陽(yáng)虛證的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,治療組利用自擬的溫脾解郁湯對(duì)其治療,而對(duì)照組則采用鹽酸文拉法辛緩釋劑對(duì)其干預(yù),通過(guò)6周的療程后發(fā)現(xiàn)治療組比對(duì)照組可有效緩解抑郁癥狀,得出“暖脾陽(yáng)、運(yùn)中焦、行氣”可以改善抑郁癥狀、發(fā)揮抗抑郁的作用。

脾胃為一身之氣升降的樞紐?!端氖バ脑础防镉性疲骸巴林陨?,脾陽(yáng)之發(fā)生也”“陽(yáng)升陰降,權(quán)在中氣。中氣衰敗,升降失職……此精神所以分離而病作也”。脾陽(yáng)虛衰,則當(dāng)升者不得升,當(dāng)降者不得降,升降失職,導(dǎo)致其余四臟生理功能發(fā)生異常,使抑郁癥狀不能得以改善,纏綿不去,反復(fù)發(fā)作。此外,脾喜燥惡濕,但現(xiàn)代人的飲食多以冷凍食品為主,常常損傷脾胃,日久病積,耗傷陽(yáng)氣,使脾陽(yáng)不及或受阻,使體內(nèi)各臟腑功能失常,五臟氣機(jī)凝滯,難以疏發(fā),最后導(dǎo)致痰濁、水阻、瘀血內(nèi)結(jié)等復(fù)雜的病理變化,這大概就是抑郁癥臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)難以治療的根本所在。脾陽(yáng)是“陽(yáng)氣”的重要來(lái)源,正如《馮氏錦囊秘錄》中說(shuō)“救脾者,主乎陽(yáng)氣也”,因此在臨床上許多醫(yī)師多在溫補(bǔ)脾陽(yáng),健運(yùn)脾氣的基礎(chǔ)上改善脾胃功能而調(diào)暢氣機(jī),同時(shí)穩(wěn)步脾陽(yáng)以化生氣血,結(jié)合各臟的功能從而來(lái)治療抑郁癥。如敏建軍[19]認(rèn)為脾陽(yáng)虛弱后導(dǎo)致氣虛升降失司是抑郁發(fā)病的重要病機(jī),將94例抑郁癥患者通過(guò)按隨機(jī)投擲法分為參照組(予西藥鹽酸文拉法辛緩釋膠囊口服)和研究組(予中藥方劑溫陽(yáng)解郁湯治療),治療后8周發(fā)現(xiàn)研究組治療總有效率91.49%,高于參照組的74.47%。周秀芳等[20]以“扶陽(yáng),行脾滯”為主要治法,通過(guò)利用扶陽(yáng)疏肝健脾方(制附15g(先煎),茯神 10g,炒麥芽 20g,茯苓 20g,炒棗仁 15g,佛手15g,香附 10g,茵陳 15g,吳茱萸 7g,磁石 30g(先煎),法夏20g,炙甘草10g)治療抑郁患者,探討了“溫補(bǔ)脾陽(yáng),使脾運(yùn)不滯”可以使抑郁癥患者血清5-HT的濃度增加,從而對(duì)其起到抗抑郁的作用。而冀汝文[21]也發(fā)現(xiàn)對(duì)抑郁癥患者給予扶陽(yáng)健脾治療,可有效的緩解患者抑郁癥狀,減少不良反應(yīng)的發(fā)生。這都揭示了欲使抑郁狀態(tài)得到較好的改善,可以通過(guò)溫補(bǔ)脾陽(yáng),使臟腑功能恢復(fù)正常,從而讓神有所歸、意有所存、思有所主,則精秘而神安矣。

腎陽(yáng)與抑郁的關(guān)系

《景岳全書》指出:“命門為元?dú)庵?,……五臟之陽(yáng)氣,非此不能發(fā)”。腎陽(yáng)為諸陽(yáng)之本,是機(jī)體氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)的原始動(dòng)力。雖為水臟,而中有元陽(yáng),腎陽(yáng)既弱,則不能蒸化而鼓動(dòng),致腎精不能化生以充養(yǎng)髓,髓虛則不能充養(yǎng)腦,導(dǎo)致神明失養(yǎng),出現(xiàn)精神不能振奮,意志消沉,困倦乏力等癥狀;腎陽(yáng)虛衰不能鼓動(dòng)元陽(yáng),使肝氣不能升發(fā)、肺氣不能肅降,導(dǎo)致氣機(jī)不能斡旋,人陰陽(yáng)圓運(yùn)動(dòng)不能交合,誘發(fā)諸癥更加顯著,加重情志抑郁不解,這均符合抑郁癥的臨床表現(xiàn)。故在臨床上仝小林與王志新[22-23]等基于“扶陽(yáng)則陰霾自散、壯火則憂郁自除”的理念,通過(guò)用如淫羊藿、仙茅等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥溫陽(yáng)散郁治療抑郁狀態(tài),在臨床上取到了顯著的療效。

近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥模型大鼠對(duì)比非抑郁癥模型大鼠中的海馬5-羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺的濃度是顯著降低的,表明抑郁癥與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量有關(guān)。此外還有不少研究提示,下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)的功能改變,會(huì)使抑郁癥狀發(fā)生或加重或緩解的變化[24]。其中抑郁癥患者HPA軸的功能紊亂又以下丘腦為主要部位,而機(jī)體腎陽(yáng)虛會(huì)導(dǎo)致由下丘腦調(diào)控的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)水平受到影響,從側(cè)面驗(yàn)證了腎陽(yáng)虛與抑郁癥的發(fā)生可能具有密切的內(nèi)在聯(lián)系。在此基礎(chǔ)上,謝磊等[25]通過(guò)研究肉桂、淫羊藿、巴戟天、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽(yáng)藥物,也發(fā)現(xiàn)此類藥物可以不同程度地改善腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài),使HPA軸功能得以調(diào)節(jié),有效地改善模型動(dòng)物的抑郁狀態(tài),從而以達(dá)到抗抑郁的效果。而王澤文[26]以肉桂:巴戟天=1:3 的比例組成的溫補(bǔ)腎陽(yáng)方對(duì)抑郁大鼠進(jìn)行干預(yù),結(jié)果發(fā)現(xiàn)其能提高大鼠海馬部位5-HT、DA、NE等神經(jīng)遞質(zhì)的含量,起到改善大鼠抑郁狀態(tài),也為驗(yàn)證溫補(bǔ)腎陽(yáng)在臨床上用于治療抑郁癥提供了實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。而在臨上中,李小鈞[27]等則以溫補(bǔ)腎陽(yáng)法(巴戟天寡糖膠囊)與西藥艾司西酞普蘭治療輕中度腎陽(yáng)虧虛抑郁癥進(jìn)行對(duì)比研究,發(fā)現(xiàn)兩組均能改善抑郁狀態(tài),但西藥組有明顯副作用,而溫補(bǔ)腎陽(yáng)法無(wú)此類反應(yīng),且臨床療效明顯優(yōu)于西藥組(P<0.05),為溫補(bǔ)腎陽(yáng)法運(yùn)用于抗抑郁治療上提供了一定的依據(jù)。此外林貴英[11]等基于惲鐵樵所說(shuō):“凡見不足者,即是少陰”的理念,認(rèn)為少陰心腎陽(yáng)虛是抑郁癥發(fā)病的基本病機(jī),利用經(jīng)方四逆湯總振奮陽(yáng)氣為底,在此基礎(chǔ)上隨癥加減,也在臨床上起到了顯著的療效。通過(guò)這些基礎(chǔ)研究以及臨床觀察都在為從腎陽(yáng)論治抑郁癥提供了理論依據(jù),為此在臨床上應(yīng)值得推廣運(yùn)用。

小 結(jié)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)中雖無(wú)抑郁癥之名,但卻散見于古醫(yī)籍中“郁證”“百合病”“臟躁”“癲狂”“奔豚氣”“不寐”等病中。在西醫(yī)中,抑郁癥屬于遲滯性疾病,對(duì)應(yīng)于中醫(yī)的肝郁證。因此臨床上多數(shù)醫(yī)家總以肝氣郁結(jié)為其發(fā)病的重要病機(jī),但在臨床中其是一種慢性、易反復(fù)發(fā)作、涉及多個(gè)臟腑的疾病,單獨(dú)從肝論治則過(guò)于片面;且僅從疏肝解郁的方向出發(fā)治療其病,往往療效欠佳。根據(jù)眾多文獻(xiàn)以及臨床所遇癥狀,均認(rèn)為人體陽(yáng)氣應(yīng)該充足,溫煦、推動(dòng)精微物質(zhì)以布運(yùn)周身,維系五臟協(xié)調(diào)藏五神、主五志的功能正常。若陽(yáng)氣虛則會(huì)導(dǎo)致五臟皆虛,臟虛則會(huì)引起志衰,志衰則抑郁主癥現(xiàn)矣。因此中醫(yī)辨治抑郁癥,應(yīng)當(dāng)重視振奮“陽(yáng)主動(dòng)”功能,從而更好地改善抑郁諸癥。但在現(xiàn)有的文獻(xiàn)中尚不足對(duì)于五臟所致抑郁癥發(fā)病機(jī)制的基礎(chǔ)研究及臨床研究,且缺少樣本量對(duì)其系統(tǒng)性回顧該病的復(fù)發(fā)率、治愈率等,望之后能從此方面為其提供新思路、新方法,從而應(yīng)用于臨床。

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