李艷青，劉藝，姜雪潔，崔艷

山東省榮成市婦幼保健院 山東榮成 264300

作為衡量子宮內(nèi)膜容受性（Endometrial Receptivity，ER）的重要臨床指標(biāo)[1]，子宮內(nèi)膜厚度影響著受精卵的著床和胚胎發(fā)育[2]。研究發(fā)現(xiàn)妊娠率隨子宮內(nèi)膜厚度的增加而增加，用于胚胎移植的最小子宮內(nèi)膜厚度為7mm[3]。當(dāng)內(nèi)膜厚度小于7mm即定義為薄型子宮內(nèi)膜（Thin Endometrium，TE）[4]，其發(fā)病率占正常育齡女性的2.4%[5]。TE可使ER變差，弱化子宮內(nèi)膜接受受精卵著床的能力，繼而導(dǎo)致不孕。因此，改善TE厚度是不孕癥患者成功孕育的關(guān)鍵[6]。TE的發(fā)病機制非常復(fù)雜[7]。目前多認(rèn)為TE的形成與宮腔手術(shù)、宮腔感染、藥物因素以及原發(fā)型TE這4個因素有關(guān)[8]。西醫(yī)主要治療手段包括藥物治療、機械刺激及手術(shù)治療等，但副作用明顯[9]。TE性不孕癥可歸屬于中醫(yī)的“無子”、“月經(jīng)過少”等范疇，腎氣虧虛、沖任虛弱是阻礙攝精成孕的重要病因[10]。本研究對腎虛型TE不孕癥患者采用腔內(nèi)理療聯(lián)合養(yǎng)膜湯進(jìn)行治療，取得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 一般資料

將2019年12月—2020年12月在榮成市婦幼保健院收治的62例腎氣虛型TE不孕癥患者采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組 ，每組31例。治療組平均年齡（29.23±4.47）歲，平均不孕年限（3.53±0.71）年；對照組平均年齡（29.46±4.38）歲，平均不孕年限（3.58±0.68）年。兩組患者的基本資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)，所有入組患者均書面簽署知情同意書。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷 不孕癥的診斷符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[11]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)當(dāng)卵泡最大直徑≥18mm時，子宮內(nèi)膜厚度<7mm，即診為TE。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]制定腎氣虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)行量少，色色淡紅、鮮紅或暗紅，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，小便清長。舌淡，苔薄白，脈沉細(xì)澀，兩尺脈尤甚。

3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡20～35歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；③內(nèi)分泌經(jīng)實驗室檢查無異常；④宮腔內(nèi)無器質(zhì)性病變；⑤卵巢功能正常。

3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①內(nèi)生殖器存在器質(zhì)性病變；②肝腎功能檢查異常；③近三個月內(nèi)應(yīng)用過甾體激素類藥物；⑤近6個月內(nèi)進(jìn)行過宮腔手術(shù)操作。

4 治療方法

4.1 對照組患者于月經(jīng)第5天起每日口服一片芬嗎通白色片（含雌二醇1mg），共用14d。而后每日口服一片芬嗎通灰色片（含雌二醇1mg與地屈孕酮10mg），共用14d。每28天為一個療程，共治療三個月經(jīng)周期。

4.2 治療組患者在口服芬嗎通基礎(chǔ)上加用腔內(nèi)理療聯(lián)合中藥養(yǎng)膜湯。腔內(nèi)理療隔日一次，每次30min，中藥早晚各服一次，均避開行經(jīng)期，治療三個月經(jīng)周期。腔內(nèi)理療操作步驟如下：患者排空膀胱后平躺于檢查床，采用北京威力恒科技有限責(zé)任公司生產(chǎn)的多功能盆腔治療儀（VLH-D型）進(jìn)行腔內(nèi)理療操作，設(shè)置2塊腹部電極和腔內(nèi)單極同時輸出，充分消毒后的電極加熱棒放入陰道，以探及陰道后穹窿為宜，腹部電極用含有生理鹽水的紗布包裹后置于患者小腹部，治療時間設(shè)置為30min，隔日治療一次。中藥選用鹿角膠12g，山藥 30g，菟絲子 18g，生黃芪 15g，桑葚 12g，當(dāng)歸 12g，紫河車 6g，川芎 10g，炙甘草 6g，采用中藥免煎顆粒，用開水150mL沖服，早晚各一次。經(jīng)期停藥。

5 觀察指標(biāo)

①子宮內(nèi)膜厚度和分型；②血清中雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（Progesterone，P）含量；③中醫(yī)證候積分；④臨床妊娠率。其中，子宮內(nèi)膜厚度、分型以及血清中E2、P含量均于經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢卵泡達(dá)到18mm及以上時進(jìn)行記錄。停經(jīng)5周后宮腔內(nèi)見孕囊即可診斷為臨床妊娠。

6 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）進(jìn)行統(tǒng)計描述。兩組變化值符合正態(tài)分布的采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗。計數(shù)資料用率進(jìn)行統(tǒng)計描述，采用卡方檢驗。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組子宮內(nèi)膜厚度及分型比較

2組患者治療后子宮內(nèi)膜厚度及A型內(nèi)膜比例均高于治療前（P<0.05）；2組患者治療后比較發(fā)現(xiàn)，治療組子宮內(nèi)膜厚度及A型子宮內(nèi)膜比例均高于對照組（P<0.05）。見表 1。

表1 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及分型比較（）

表1 2組患者子宮內(nèi)膜厚度及分型比較（）

注：代表與對照組相比，*P<0.05，表示與治療前相比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 子宮內(nèi)膜厚度（mm） 子宮內(nèi)膜分型A型 B+C型治療組 31 治療前 5.45±0.50 12.90%（4/31） 87.10%（27/31）治療后 8.40±0.57*# 80.64%（25/31）*# 19.36%（6/31）對照組 31 治療前 5.50±0.47 16.13%（5/31） 83.87%（26/31）治療后 7.00±0.45# 45.16%（14/31）# 54.84%（17/31）

2 2組治療前后血清性激素含量比較

經(jīng)過治療后，兩組患者血清E2、P含量均較前升高（P<0.05），且治療組均高于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 2組治療前后血清性激素含量比較（）

表2 2組治療前后血清性激素含量比較（）

注：代表與對照組相比，*P<0.05；表示與治療前相比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 時間 E2（pmol/L） P（nmol/L）治療組 31 治療前 280.52±32.36 24.39±4.46治療后 431.84±31.40*# 44.35±4.33*#對照組 31 治療前 281.71±30.67 24.68±4.25治療后 379.81±32.74# 38.42±4.42#

3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較

治療后治療組的中醫(yī)證候積分低于治療前（P<0.05），對照組變化不大（P>0.05），治療后治療組的中醫(yī)證候積分亦低于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

表3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）

注：代表與對照組相比，*P<0.05；表示與治療前相比，#P<0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 31 20.42±2.49 9.87±2.43*#對照組 31 19.87±2.86 19.58±2.75

4 2組患者妊娠率比較

治療組患者妊娠率高于對照組（P<0.05）。見表4。

表4 2組患者臨床妊娠率比較

討 論

現(xiàn)代研究已經(jīng)證實TE會對生殖功能產(chǎn)生不利影響[13]。TE導(dǎo)致的不孕癥常伴有月經(jīng)過少、月經(jīng)后期等表現(xiàn)，其發(fā)生與“下丘腦-垂體-卵巢軸”的功能失調(diào)有關(guān)，性激素分泌紊亂致使子宮內(nèi)膜發(fā)育受到影響，其中E2分泌減少使得子宮內(nèi)膜厚度變薄，進(jìn)而降低ER[12]。與正常子宮內(nèi)膜相比，TE在增殖和分泌階段的基質(zhì)細(xì)胞中有顯著差異。同樣，在增殖期，TE的腺細(xì)胞中雌激素受體的表達(dá)低于正常子宮內(nèi)膜。然而，兩組間腺細(xì)胞和基質(zhì)細(xì)胞孕激素受體的表達(dá)均無明顯差異[14]。有研究證實TE不孕癥可伴有子宮動脈血流異常，血流阻力增高和血流速度減慢致使子宮內(nèi)血流灌注不足，使其微循環(huán)受到影響，最后影響受精卵的著床致不孕[15]。

腔內(nèi)理療的作用機制是通過電極發(fā)出的溫?zé)崃夹源碳ご龠M(jìn)盆腔局部血液循環(huán)，增加子宮內(nèi)膜的血流灌注，主要解決的就是子宮膜的血流灌注問題，繼而改善子宮內(nèi)膜微循環(huán)，改善ER從而有利于妊娠[16]。Zhang等[17]指出腔內(nèi)理療在反復(fù)植入失敗的患者中并不遜色于子宮內(nèi)膜搔刮。王敏[18]發(fā)現(xiàn)補腎中藥聯(lián)合腔內(nèi)理療可以增加子宮內(nèi)膜血流量，使子宮內(nèi)膜厚度增加、容受性得以改善。動物實驗表明，粒細(xì)胞集落刺激因子宮內(nèi)灌注通過刺激子宮內(nèi)膜增殖和血管生成，改善TE模型大鼠的子宮內(nèi)膜容受性[19]。此外，富血小板血漿宮腔灌注可以促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生、對提高TE婦女的胚胎著床率和臨床妊娠率有積極作用[20]。

研究發(fā)現(xiàn)TE患者中醫(yī)證型以腎虛證最為常見[21]。中醫(yī)認(rèn)為“腎主生殖”，腎氣充足，氣血生化有源，月經(jīng)來去有時，故本研究采用的中藥養(yǎng)膜湯主要以補腎填精為主，佐以溫腎、養(yǎng)肝之劑，促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長。菟絲子滋補肝腎，山藥健脾養(yǎng)胃，兩者共用為君，肝脾腎同補，精血共養(yǎng)；鹿角膠、桑椹、紫河車養(yǎng)血益精，協(xié)助君藥補益腎陰為臣；生黃芪、當(dāng)歸、川芎補氣養(yǎng)血疏肝，調(diào)達(dá)沖任，補氣行氣以佐君藥；炙甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用，共奏補腎益精、養(yǎng)血調(diào)沖之功。

本研究證實腔內(nèi)理療聯(lián)合養(yǎng)膜湯確可改善腎氣虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的腎氣虛癥候，增加不孕患者血清中E2、P水平和子宮內(nèi)膜厚度，繼而提高子宮內(nèi)膜容受性，最終提高妊娠率，有望為進(jìn)一步臨床及基礎(chǔ)研究提供線索和思路，也為TE不孕癥患者的臨床治療方案選擇提供依據(jù)。但是由于納入病例數(shù)量較少，在數(shù)據(jù)分析過程中因病例數(shù)過少較易出現(xiàn)偏倚，未來仍需開展多中心、大樣本的RCT實驗來進(jìn)行驗證。