汪蒙娜，姚淮芳

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

人群進(jìn)入更年期以后，不僅人體自身的免疫功能會下降，而且神經(jīng)內(nèi)分泌功能也會衰退，從而導(dǎo)致諸多心理、軀體的疾病[1]，其中就包括對當(dāng)代人生活質(zhì)量影響深遠(yuǎn)的焦慮抑郁狀態(tài)[2]。西醫(yī)對焦慮抑郁治療的藥物品種繁多，例如新型抗抑郁藥 、選擇性5-HT及NE再攝取抑制劑藥物 （SNRI）[3]等，但是由于治療時(shí)間窗的延長，藥物劑量逐漸增加，有一定的依賴性和容易產(chǎn)生耐藥性，嚴(yán)重限制了臨床的廣泛使用。中醫(yī)將其歸于“臟躁、百合病”一類。中醫(yī)中藥在遵循整體觀念、辨證施治原則下，對該病治療有其獨(dú)特優(yōu)勢，具有臨床療效可靠、標(biāo)本兼顧，同時(shí)安全性高的特點(diǎn)，臨床取得顯著效果[4]。門診患者往往希望獲得安全性高，且效果穩(wěn)定的治療方案，在此基礎(chǔ)上，遂自擬穩(wěn)律甘麥湯聯(lián)合針灸治療心陰虧虛、肝郁血瘀型更年期焦慮抑郁，觀察對該病患者臨床表現(xiàn)、激素水平的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）》[5]，產(chǎn)生焦慮抑郁的因素剔除藥物原因后，如果出現(xiàn)心情低落，并伴有以下癥狀：①較低的自我評價(jià)、自責(zé)內(nèi)疚；②易醒或睡眠出現(xiàn)異常；③體重降低明顯、食欲減退；④缺乏愉悅感、喪失興趣；⑤性欲明顯降低；⑥有自殺想法；⑦自感精力不足、容易疲倦；⑧遲滯的精神運(yùn)動、容易情緒激動；⑨自感思考能力下降或聯(lián)想障礙。滿足以上4項(xiàng)，且持續(xù)2個(gè)星期以上即可診斷。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證心陰虧虛、肝郁血瘀證，參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6-7]診斷。（1）主癥為：①胸悶、心悸；（2）次癥：①五心煩熱、心煩失眠，②脅肋部脹痛不適，③口干口渴或盜汗，④口唇發(fā)紫；（3）舌象、脈象：舌紅少津，舌暗紅或見瘀斑、瘀點(diǎn)；舌苔表現(xiàn)少或無；弦澀或細(xì)數(shù)，或見結(jié)脈、代脈。辨證標(biāo)準(zhǔn)：主癥且包括 3 項(xiàng)次癥以及結(jié)合舌脈象診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合該病診斷者；②年齡40～55歲；③首次來我科就診，且病程中未接受其他任何方式治療；④經(jīng)倫理委會批準(zhǔn)，患者知情同意，自愿成為受試對象并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①入組標(biāo)椎不符合；②家族有精神性疾病史；③內(nèi)分泌代謝紊亂者；④患有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；⑤過敏者及不配合課題研究者；⑥近期有感染、體質(zhì)較差者。

2 一般資料

篩選62例于2020年1月-2021年1月就診我院心內(nèi)科門診的更年期焦慮抑郁患者，按照抽簽法分為對照組與研究組，各31例。對照組15例（男），16例（女）；年齡 41～ 55（歲），平均為（47.48±3.2）歲； 病程3-7個(gè)月，平均為（4.86±1.3） 月。研究組中14例（男），17例（女）；年齡40～54（歲），平均為（46.55±3.4）歲；病程3-8個(gè)月，平均為（4.65±1.1）月。2組患者在性別、年齡、病程等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

表1 2組基本資料比較

3 治療方法

3.1 對照組 給予針灸治療，方法如下：主穴：內(nèi)關(guān)、太沖（瀉法 直刺0.5寸）、神門（平補(bǔ)平瀉法，直刺0.3寸）、水溝（雀啄瀉法），關(guān)元、氣海、交信（瀉法 直刺1寸），隨癥加減，患者坐位，1次 /d，留針 20-30min，紅外線燈照射。治療4周[8]。

3.2 研究組 在對照組基礎(chǔ)上加安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院干部心內(nèi)科姚淮芳主任的穩(wěn)律甘麥湯（浮小麥 30g，桑寄生 30g，丹參 15g，甘松 10g，炙甘草 6g，大棗6枚，黃連6g，三七粉4g（沖服））， 每劑煎取2袋，由我院煎藥室統(tǒng)一煎制，每袋150mL， 1劑/d分早晚2次，飯后溫服，（療程4周）。

4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[9]。證候積分=（治療前積分-治療后積分）/治療前總積分×100%；① 顯效：主次癥全部或者基本消失，治療后證候積分為 0 或減少不少于70%；② 有效：治療后的證候積分減少不少于30%；③ 無效：治療后超過治療前積分或者證候積分減少低于30%。

5 觀察指標(biāo)

漢密爾頓焦慮量表（ HAMA） 及漢密爾頓抑郁量表（ HAMD） 的心理狀態(tài)評價(jià)（分）[10]，其評分越低越好；空腹血化驗(yàn)醛固酮（站立位ng/dL）、雌激素水平（pmol/L）。

6 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析使用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，指標(biāo)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布，配對t檢驗(yàn)適用組內(nèi)比較，單因素方差分析適用組間比較，不符合正態(tài)分布，秩和檢適用組內(nèi)比較，卡方檢驗(yàn)適用計(jì)數(shù)資料，秩和檢驗(yàn)適用等級資料。取α=0.05作為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的概率要求P<0.05。

結(jié) 果

1 臨床療效評價(jià)

患者在治療前后中醫(yī)證候積分結(jié)果表明，研究組的中醫(yī)證候療效改變程度（90.3%）明顯比對照組（71.0%）高，總有效率計(jì)算方式=（顯效數(shù)+有效數(shù)）/總數(shù)，對比兩組有效率，經(jīng)χ2檢驗(yàn)后，χ2=3.76<χ20.05，2=5.99，兩組有效率差異比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表2 2組療效評價(jià)

2 觀察指標(biāo)結(jié)果

治療后與治療前相比， HAMD、HAMA評分、醛固酮水平明顯降低，雌激素水平明顯升高。見表3-4。

表3 焦慮、抑郁評分

表4 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

討 論

焦慮抑郁是一種常見異常心理反應(yīng)，屬于病態(tài)的情緒感受[11]，對軀體疾病的表現(xiàn)、 發(fā)展、預(yù)后都有影響，可降低患者生活質(zhì)量，增加社會功能缺陷，甚至提高自殺的風(fēng)險(xiǎn)[12]。影響該病的因素以生理和性別為著，其中更年期女性表現(xiàn)最為明顯。研究表明，更年期女性雌激素水平下降以及大腦皮質(zhì)抑制能力與該病密切相關(guān)[12]。目前，有關(guān)焦慮抑郁發(fā)病機(jī)制有以下幾種觀點(diǎn)[13-16]：①血清素5-羥色胺能、γ-氨基丁酸能系統(tǒng)，②氧化應(yīng)激，③Nrf2-ARE通路，④自主神經(jīng)功能的失調(diào)，包括副交感神經(jīng)功能降低和（或）交感神經(jīng)功能增加等。該癥歸于中醫(yī) “郁證”范疇，指因心神失養(yǎng)、氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致情志失調(diào)、喜怒無常、易哭善悲、睡眠障礙、胸部悶滯、脅肋脹痛等為主要癥狀的一種病癥。其中《類證治裁·郁證》提出：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。[17]”與朱震亨《格致余論·陽有余陰不足論》提出的 “血常不足”[18]相合?！端貑枴ば魑鍤馄诽岬剑盒拿}氣血虧虛，心身失養(yǎng)，則心神動搖，并發(fā)焦慮抑郁，憂愁寡欲，易恐善驚[19-20]?？偨Y(jié)中醫(yī)郁證治療方法，分五類：疏肝解郁[21-22]、健脾養(yǎng)心[23-24]、活血解郁[25]、化痰解郁[26]、滋養(yǎng)心腎。導(dǎo)師姚淮芳教授認(rèn)為，氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣郁日久，形成血瘀。焦慮抑郁又反作用于心，擾其心神，耗其氣血，針對心陰虧虛、肝郁血瘀型郁證，研制穩(wěn)律甘麥湯。該方可辨證加減，針對患者的臨床癥狀給予藥材添加，其中浮小麥益氣除熱，固表止汗；大棗補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血安神；甘松理氣止痛，開郁醒脾； 黃連清心火，清熱燥濕， 瀉火解毒；丹參活血化瘀兼以安神；桑寄生入肝腎經(jīng)，補(bǔ)肝腎、通經(jīng)絡(luò) 、安胎元；三七粉補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)；炙甘草和中緩急，調(diào)和諸藥，諸藥合用，共奏養(yǎng)肝血以寧心神、清內(nèi)熱以除虛煩，解郁活血之功，有效提高患者的治療效率，減少其不良反應(yīng)發(fā)生，且改善了患者的焦慮抑郁。

水溝屬督脈入絡(luò)腦，腦為元神之府，可醒腦提神，心藏神，神門為心經(jīng)原穴，內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，兩穴可調(diào)理心神而安神定志，內(nèi)關(guān)又可寬胸理氣，太沖屬肝經(jīng)，能疏肝解郁，氣海為治療氣病要穴，可調(diào)經(jīng)疏肝理氣，氣為血之帥，氣行血亦行，關(guān)元調(diào)理下焦、補(bǔ)益元?dú)猓恍耪{(diào)經(jīng)理氣，治療絕經(jīng)諸癥，諸穴合用，共奏調(diào)神理氣、疏肝解郁化瘀。若氣郁化火加行間、俠溪、外關(guān)，心神惑亂加通里、心俞、三陰交，強(qiáng)迫性神經(jīng)癥加百會、印堂。

結(jié)果表明，治療前后研究組的總有效率優(yōu)于對照組，各項(xiàng)化驗(yàn)值、評分變化顯著，表明穩(wěn)律甘麥湯聯(lián)合針灸治療更年期焦慮抑郁的臨床療效值得肯定，且比單一針灸治療效果更佳，有良好的安全性，值得臨床推廣應(yīng)用。