張惜燕，李翠娟，胡勇，孫理軍

陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046

“有故無殞，亦無殞也”出自《素問·六元正紀大論》，是對婦人妊娠用藥原則的解釋說明。隨著中醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐的不斷發(fā)展，“有故無隕”的理論內(nèi)涵和應(yīng)用范圍均有了進一步的拓展和延伸，其在中醫(yī)學(xué)中不僅具有指導(dǎo)臨床用藥的實際作用，更體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本原則和觀念。

1 “有故無殞，亦無殞”理論

1.1 基本內(nèi)涵“黃帝問曰：婦人重身，毒之何如？岐伯曰：有故無殞，亦無殞也?！眿D人懷孕，應(yīng)用峻猛的藥物以祛邪，若母體沒有損傷，則胎兒也不會受到損傷。岐伯進一步解釋：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死。”張景岳在《類經(jīng)·論治十三》中注釋：“大積大聚之故，有是故而用是藥，所謂有病則病受之，故孕婦可以無殞，而胎氣亦無殞也……身雖孕而有大積大聚，非用毒藥不能攻，攻亦無害，故可犯也?！币χ光帧端貑柦?jīng)注節(jié)解》曰：“既有病，雖用重劑，母子俱可無害。”婦女妊娠期，一般在治法上禁下、禁吐、禁利、禁汗等；用藥上禁用有毒藥、通經(jīng)破瘀藥、行氣破滯藥等。但在婦科臨床中，若妊娠者患有大積大聚等實性病證，非攻伐峻猛之品不能祛其邪、安其正時，則并非絕對禁忌。其原則是，在隨時掌握病情變化的基礎(chǔ)上，采用攻邪的治法或方藥，以“衰其大半而止”為度，則既不會傷害母體，也不會傷害胎兒，又能達到病除身安的目的。

1.2 臨床意義隨著中醫(yī)學(xué)理論和臨床實踐的不斷發(fā)展，其理論內(nèi)涵有了進一步的拓展和延伸。

1.2.1 體現(xiàn)了“急則治其標(biāo)”的基本治則 婦人妊娠患有大積大聚等實性病證是“毒之”而“有故無殞，亦無殞”的必要前提。婦人妊娠兼有大積大聚之證，日久必損傷母體，連及胎兒，故急以攻邪安母體，護胎兒，即“有故無殞，亦無殞”。對于常人患有積聚等實性或虛實夾雜病證者，體壯或疾病初起，應(yīng)大膽使用活血化瘀、行氣消積之法；體虛或至疾病后期，仍可養(yǎng)血活血，攻補兼施，此即“有病則病受之”，即“有故無殞”。

1.2.2 說明了“中病即止”的用藥法度 “衰其大半而止”是婦人妊娠“毒之”而“有故無殞，亦無殞”的界限，若過用，則如景岳曰：“病未必盡而胎已受傷，多致死矣”。藥物雖能治病，但有性味之偏勝，若調(diào)配不當(dāng)，或服之過量、過久，必然矯枉過正，損傷人體正氣，甚至加重病情，或造成新的疾病。因此，無論是婦人妊娠或常人患病，病有新久之異，方有大小之別，藥有峻緩之分，臨床用藥應(yīng)根據(jù)藥性的峻緩和毒性的有無或大小等決定治病用藥的程度。用藥當(dāng)中病即止，切勿過用，才能達到“有故無殞，亦無殞”的治療目的。

1.2.3 詮釋了“顧護正氣”的治療思想 人之所以有積聚者，多由正氣內(nèi)虛，不能運化氣血津液，故欲去積聚，必護正氣。蓋攻伐之劑，多峻猛性烈，得去大半，勢自難留，可使元氣日增，積聚漸減。對于婦人妊娠大積大聚者，衰其大半而止，其目的就是為了防止用藥過度，損傷正氣。在中醫(yī)學(xué)中，“顧護正氣”原則貫穿治則、治法、用藥、調(diào)護之始終?！端貑枴の宄Ｕ笳摗诽岢?，即使“無毒治病”，也只能“十去其九”，其余幾分，當(dāng)“谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無使過之，傷其正也”。強調(diào)藥物治療的同時，要通過食療、食養(yǎng)培補人體正氣，正氣充沛則病邪自祛。

1.2.4 彰顯了“以毒攻毒”的用藥特點 “毒”用來形容藥物常有廣義和狹義之分。狹義之毒專指具有強烈毒性的藥物；廣義之“毒”藥，是藥物的總稱?！端貑枴の宄Ｕ笳摗芬罁?jù)藥力峻猛程度、藥物治療作用的強弱，將藥物之毒分為大毒、常毒、小毒、無毒?？梢?，具有治療作用的藥物同時也具有毒性，藥物的治療作用就是“以毒治毒”“以毒攻毒”的過程，即以毒性藥物偏性糾正人體偏性，達到補偏救弊、以偏糾偏的目的。藥物毒性的大小、性味的偏盛，很大程度上影響甚至決定著疾病的治療效果?！坝泄薀o殞”是“以毒攻毒”的理論基礎(chǔ)，“以毒攻毒”是“有故無殞”指導(dǎo)下衍生出的具體治療方法［1］。

1.2.5 其他 ①體現(xiàn)了以平為期、“致中和”的中庸思想?！端貑枴そ?jīng)脈別論》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也。”“以毒攻毒”從祛邪的角度恢復(fù)人體氣血陰陽的新動態(tài)平衡，實現(xiàn)“有故無殞”，體現(xiàn)了以平為期、“致中和”的中庸思想。②因人制宜是“有故無殞”用藥要考慮的必要因素。用藥不僅要考慮藥物的性味、毒性大小等，也要考慮患者的個人因素，如孕婦用藥當(dāng)區(qū)別于常人，如體質(zhì)、年齡、性別等的差異。③辨證論治是“有故無殞”的關(guān)鍵所在?！坝泄薀o殞”思想強調(diào)不能孤立地看待藥物本身有無毒性，要著眼于藥物與機體的關(guān)系，重視藥物與證候的關(guān)系。因此，辨證論治是保證機體用藥靈活性的關(guān)鍵途徑［2］。

2 “有故無殞，亦無殞”的藥物研究

“有故無殞”既是藥物治療的用藥原則和指導(dǎo)思想，也可作為一個特殊的藥效現(xiàn)象，是近年藥物研究的熱點。

2.1 有毒中藥研究發(fā)現(xiàn)，雷公藤甲素對病理狀態(tài)下小鼠的肝毒性比正常小鼠的肝毒性反應(yīng)要輕；高劑量的雷公藤甲素對正常組及腫瘤組小鼠均可產(chǎn)生明顯的肝毒性反應(yīng)［3］。高劑量何首烏可導(dǎo)致正常動物肝損傷，但對于慢性肝損傷模型動物具有肝保護和治療作用［4］。蓮子心總生物堿毒性可改善急性肝損傷模型組大鼠肝臟系數(shù)，對急性肝損傷具有保護作用，并具有較高的安全性［5］?！皩Σ≈委煛被颉皩ψC治療”時附子及其復(fù)方的毒性降低，而藥效升高；若“藥病不符”或“藥證不符”，則毒性升高，藥效降低，甚至無效［6］。同樣，對于莪術(shù)［7］、甘遂［8］、大黃［9］、細辛［10］等主要毒性成分也是其主要藥效成分的有毒藥物，均有保護和損傷的“雙向”作用，故可用“有故無殞”的思想來指導(dǎo)其用法。此時，可用“有故無殞”思想來把握藥物毒性與效用之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系。

2.2 無毒中藥除了有毒藥物，凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗氣、散氣之品均在一定條件下有所禁用或慎用，以防耗散正氣。此“一定條件”多指妊娠婦人、小兒、老者、素體虧虛、正氣已傷者。臨床治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，考慮血小板聚集率增高，可適當(dāng)加入川芎、當(dāng)歸、雞血藤等養(yǎng)血理氣活血藥物，使氣行血行，以期安胎；妊娠患者出現(xiàn)手部皮疹，中醫(yī)辨證與濕熱有關(guān)者，可選用蒲公英合生甘草，清熱利濕；妊娠合并卵巢過度刺激綜合征時可運用補脾腎、利水濕、除脹滿的中藥；提高卵巢儲備功能，改善子宮內(nèi)膜容受性可運用補沖任，調(diào)氣血，固胎元的中藥［11］；妊娠合并宮腔積液，單純補腎健脾、益氣養(yǎng)血效果不佳，臨床常配伍化瘀清熱涼血之牡丹皮、赤芍、制大黃等［12］?？梢姡瑢τ谂R床中一般的虛實夾雜，以邪實為主的病證，辨證論治亦是以“有故無殞”作為治療用藥原則。此時，“有故無殞”強調(diào)的是病證關(guān)系和用藥時機。

2.3 現(xiàn)代有毒藥物研究“有故無殞”原則也體現(xiàn)在現(xiàn)代有毒藥物的應(yīng)用中，如處于肝纖維化病理狀態(tài)下的小鼠對致死量的脂多糖、四氯化碳、D-半乳糖苷或?qū)σ阴０被拥雀味拘晕镔|(zhì)均表現(xiàn)出較強的耐受性，僅表現(xiàn)為輕度肝損害，未發(fā)生死亡；而正常組小鼠則大部分死于急性肝衰竭［13］。可見，“有故無殞”也可以指導(dǎo)現(xiàn)代毒性藥物的臨床用藥，其發(fā)生機制是目前研究的重點。

3 “有故無殞，亦無殞”的發(fā)生機制研究

“有故無殞，亦無殞”規(guī)范了有毒藥物甚至所有具有治療和毒副反應(yīng)雙重作用藥物的用藥法度，其在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)視角下有以下含義。

3.1 量時相關(guān)“有故無殞，亦無殞”體現(xiàn)了藥物的治療作用、不良反應(yīng)與用藥劑量和周期的關(guān)系，即藥物的效、毒與量、時的關(guān)系。藥物具有偏性，只有在使用對證（癥）、炮制合理、劑量適當(dāng)?shù)那闆r下，藥物才可以安全地用于一些疾病，表現(xiàn)為治療作用。但長期或過量使用，超過機體耐受范圍，若為有毒藥物則表現(xiàn)為毒性作用。即使是無毒藥物，劑量過大或累積劑量過大也會因為藥物表現(xiàn)出的明顯偏性，從而損害人體。因此，把握毒性藥物由“效”至“毒”的量和時是現(xiàn)代毒性藥物研究的關(guān)鍵，而針對無毒藥物，中病即止、祛邪不傷正、扶正不礙邪是依據(jù)“有故無殞”提出的用藥法則。“有故無殞”是對中藥的量與效/毒關(guān)系提出的一個獨特研究模式［14］。故“有故無殞”的生物學(xué)機制之一，是尋找藥物的“毒”“效”“證”“量”“時”之間的協(xié)調(diào)平衡。

3.2 病證相關(guān)藥物的治療作用和不良反應(yīng)在不同機體狀態(tài)下的表現(xiàn)可能不同，其關(guān)鍵在于是否具有“證”的對應(yīng)性，即藥物的毒、效和疾病病證的相關(guān)性。一般情況下，病理狀態(tài)下的機體對外界藥物毒性刺激耐受力應(yīng)該較低，而正常狀態(tài)的機體耐受力較高。但“有故無殞”理論體現(xiàn)了一個病理狀態(tài)下機體對藥物毒性耐受力適應(yīng)性增強的現(xiàn)象。中醫(yī)學(xué)認為其條件有二：①“無病體受之，有病則病當(dāng)之”，實際應(yīng)用中，當(dāng)機體處于病理狀態(tài)時，藥物作用于病邪，表現(xiàn)出治療作用；而當(dāng)機體正常時，藥物直接作用于人體，表現(xiàn)為毒性作用［15］。即藥物毒性與中醫(yī)證候存在一定關(guān)聯(lián)性，對證使用時較安全，而藥不對證時，藥物不良反應(yīng)風(fēng)險增高［16］。②“實則瀉之”，病理狀態(tài)下藥物的耐受性增強與邪實有關(guān)，實邪為藥物的作用對象，故機體“無殞”；若機體正氣虧虛、氣血不足、臟腑失調(diào)，則有毒或峻下、滑利、破血藥物只會耗散正氣。

3.3 生物因子相關(guān)現(xiàn)代研究多從病理狀態(tài)下機體的內(nèi)環(huán)境、代謝條件等探索“有故無殞，亦無殞”的發(fā)生機制。如在肝纖維化時，肝臟的細胞微環(huán)境處于免疫抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為調(diào)節(jié)T細胞和2型枯否細胞大量產(chǎn)生，同時白細胞介素1、腫瘤壞死因子α、高遷移金屬蛋白1被顯著抑制，因而機體對外部毒性刺激不敏感或不應(yīng)答［17］。大黃具有對肝纖維化模型組和正常組的肝保護與損傷的雙向作用，代謝組學(xué)結(jié)果提示，初級膽酸生物合成，精氨酸和脯氨酸、牛磺酸和亞?；撬岬拇x可能是大黃“有故無殞”現(xiàn)象的關(guān)鍵信號通路［18］。莪術(shù)對血瘀證小鼠子代神經(jīng)發(fā)育毒性效應(yīng)較正常小鼠輕［19］。

4 “有故無殞，亦無殞”的現(xiàn)代臨床應(yīng)用

“有故無殞，亦無殞”不僅是臨床妊娠用藥的原則，也是中醫(yī)學(xué)的用藥原則，并且體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療疾病的基本原則和觀念，在臨床發(fā)揮著重要作用。

4.1 指導(dǎo)妊娠疾病的治療妊娠期積聚邪實之病，唯峻烈之活血化瘀、峻下藥物可以祛，但當(dāng)隨證、隨經(jīng)，因病而藥，邪祛則胎安［20］。依據(jù)“有故無殞，亦無殞”理論，對妊娠病的診療應(yīng)遵循以下原則：有病醫(yī)病，無拘成見；施治遣方，有膽有識；辨證精確，遣方謹慎［21］。周毅萍等［22］基于“有故無殞，亦無殞”提出妊娠期間應(yīng)用活血化瘀藥物的基本原則：堅持中醫(yī)辨證則敢用；做到中病不傷胎為善用；及時觀察中病即止，即適時停用。洪珂等［23］總結(jié)了《金匱要略》妊娠病用藥，妊娠下血桂枝茯苓丸或芎歸膠艾湯的應(yīng)用；妊娠惡阻之干姜、半夏的應(yīng)用；妊娠水氣內(nèi)阻之葵子的應(yīng)用；妊娠腹痛之附子的應(yīng)用等，均遵從了“有故無殞，亦無殞也”之本意。

4.2 指導(dǎo)腫瘤的治療中醫(yī)認為，癌毒是導(dǎo)致腫瘤發(fā)生的一種特異性致病因子，治療常在辨清標(biāo)本緩急的基礎(chǔ)上分清主次、攻補兼施。然而在腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中，當(dāng)病機以“癌毒”亢盛為矛盾的主要方面時，邪氣損傷正氣導(dǎo)致正氣虧虛，此時當(dāng)以祛除亢盛的邪氣為先，以控制病情進展［24］。邪毒痼結(jié)機體，非攻不克，故借有毒藥物的峻猛之性，在正氣未衰情況下用之以攻邪取效，意使邪毒無所遁形，應(yīng)遵循“以毒攻毒”“有故無殞”的原則施治，常用中藥有斑蝥、全蝎、蜣螂、水蛭等［21］。陳樹泉在“有故無殞”理論指導(dǎo)下，針對以“痰濕”為主要病機的腫瘤，大膽運用大劑量半夏治療，臨床效果明顯［25］。

4.3 其他小兒臟腑嬌嫩、形氣未充，臨床用藥首先考慮保養(yǎng)正氣，顧護脾胃。但基于“有故無隕，亦無隕”理論，只要辨證準(zhǔn)確，具有溫中回陽之功的附子也可應(yīng)用［26］。研究證實，三氧化二砷聯(lián)合全反式維甲酸對兒童急性早幼粒細胞白血病療效較佳，且復(fù)發(fā)率低［27］；三氧化二砷聯(lián)合化療治療急性髓系白血病，可改善白細胞數(shù)值、血小板數(shù)值，減少不良反應(yīng)［28］。此外，正常大鼠給予高劑量柴胡后會有輕微的肝腎功能損傷，但對于抑郁大鼠有治療作用，且無毒性［29］。

5 小結(jié)

“有故無殞，亦無殞”最初為婦人妊娠用藥的原則，后來逐漸演變?yōu)榕R床用藥指導(dǎo)原則。其規(guī)范了有毒藥物的用藥法度，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)治療用藥的基本原則和指導(dǎo)思想，涵蓋了“急則治標(biāo)”“中病即止”“顧護正氣”“以毒攻毒”“以平為期”“因人制宜”“辨證論治”等中醫(yī)治則和理念。該理論實質(zhì)是對藥物的“毒”“效”“證”“量”“時”關(guān)系的調(diào)控平衡，要求醫(yī)者掌握藥物毒性與效用之間的轉(zhuǎn)化與聯(lián)系，強調(diào)病證關(guān)系和用藥時機。時下，“有故無殞”的臨床應(yīng)用已不局限于妊娠疾病，其在腫瘤、兒科等疾病中亦具廣泛指導(dǎo)意義。但需明確的是，“有故無殞”并非簡單打破用藥局限，而是強調(diào)辨證論治，盡可能降低藥物不良反應(yīng)，提高臨床治療效果。