蘇志超，杜鑫，閆華瓊，盧燚，趙娜，4，李華南，4

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010；3.天津市天津醫(yī)院，天津 300211；4.國家中醫(yī)藥管理局推拿手法生物效應三級實驗室，天津 300193

慢性下腰痛（chronic low back pain，CLBP）是一種腰部疼痛綜合征，涉及腰骶部肌肉筋膜、韌帶、關節(jié)以及椎間盤等結(jié)構(gòu)的病損，病程持續(xù)時間較長，通常在3個月以上［1］。該病是臨床常見病，具有發(fā)病率高，易反復發(fā)作的特點。據(jù)流行病學調(diào)查資料顯示，下腰痛是導致有工作能力的人群喪失工作能力的首要原因［2］。然而，長期反復發(fā)作的慢性腰痛患者伴發(fā)精神類疾病概率較高。研究表明，慢性疼痛患者中30%～60%有抑郁、焦慮障礙，發(fā)病率是普通人群的3倍左右［3］。慢性下腰痛患者的個性特征常包括疑病、抑郁、癔病即神經(jīng)三聯(lián)征，而抑郁是慢性疼痛的直接后果或固有的一部分［4］。慢性疼痛不單是生理學的感覺問題，也是心理學的復雜情緒表現(xiàn)。慢性疼痛持續(xù)時間長，頑固且不易根治，容易滋生負性情緒，以抑郁癥狀多發(fā)［5-6］。

腹部推拿在治療慢性疼痛及情緒障礙方面有較好的臨床療效，易于被患者接受，無不良反應［7-9］，《指壓療法》一書更是強調(diào)：“腹為萬病機”，腹部推拿是在中醫(yī)理論指導下，根據(jù)臟腑經(jīng)絡學說，在人體體表運用推拿手法，以調(diào)理臟腑，防治疾病的一種特色療法。有研究顯示［10］，腹部推拿被廣泛用于治療泌尿生殖系統(tǒng)疾病、精神和行為障礙疾病、消化系統(tǒng)疾病等。筆者基于中醫(yī)四海理論，通過闡述四海與慢性下腰痛所致抑郁的密切關系，強調(diào)慢性下腰痛所致抑郁基本病機為氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司?，F(xiàn)將慢性下腰痛所致抑郁與四海理論的相關性總結(jié)如下。

1 慢性下腰痛所致抑郁病機

慢性下腰痛屬中醫(yī)學“腰腿痛”“痹癥”“郁證”“百合病”等范疇。下腰痛遷延不愈、反復發(fā)作，導致全身氣血失和，氣機失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司，而導致精神、情志異常?！皻鈾C失暢，五臟元氣失充，腦髓不足，元神失司”是慢性下腰痛所致抑郁的基本病機。

久病多郁，《靈樞·本神》曰：“愁憂者，氣閉塞而不行”?？梢娙魵鈾C郁滯，則全身臟腑陰陽氣血失調(diào)，郁而化熱，上擾神明，則出現(xiàn)失眠、心煩等癥狀?！兜は姆ā吩唬骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉”。

久病必虛，慢性下腰痛疼痛病位主要在腰。腰為腎之府，在臟屬腎，大多數(shù)患者都存在腎氣不足之證，而腎主骨生髓，與腦髓相通，主神。而《靈樞·海論》有云：“腦為髓之海?！薄夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“人之元神藏于腦”。傳統(tǒng)中醫(yī)學認為，腦髓為五臟所產(chǎn)生的氣、血、精、津液所化生而來，腦髓之盈虧影響著“腦主神明”的功能。《太平圣惠方》云：“五臟虛邪之氣，干淫于心。心有憂恚，伏氣于膽……蓋心氣憂傷，肝膽虛冷，致不得眠也”。指出郁病的根本病因為臟虛。因此可見，五臟虛進一步導致髓海不足，元神失司，從而出現(xiàn)精神、情志異常。故其治法多以調(diào)補五臟氣血，調(diào)暢氣機，調(diào)神定志為主。

2 四海理論

《靈樞·海論》言四海：“人有髓海，有血海，有氣海，有水谷之海，凡此四者，以應四海也?！薄皼_脈為十二經(jīng)之海，又稱血海”。胃為水谷之海，是氣血生化之源。胸部為氣海，又名膻中，實際反映的是心與肺的功能?！皻夂２蛔恪北憩F(xiàn)為憂愁悲苦，生氣不足之象?！睹銓W堂針灸集成·人身四海腧穴》言：“臟氣虛憊，真氣不足，一切氣疾皆灸氣海”。情志病較輕證階段，氣海為首選要穴［11］?！鹅`樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥”。腦為精明之府、元神之府，神氣之本源，臟腑經(jīng)絡活動之宰，與水谷之海、氣海、血海相互聯(lián)系，水谷之海化生氣血，上輸于氣海，下輸于血海，氣血之精華又再上聚于髓海［12］。

四海理論是腹部推拿治療的指導理論之一。津沽腹部推拿提出了“三焦通四海”的治療思想，三焦化裁為穴分別指（膻中-氣海、中脘-脾胃、沖脈-血海），而三穴又是四海在人體的主要體現(xiàn)，因此，基于四海理論所指導的腹部推拿手法，其主要作用于胸腹部腧穴，有調(diào)理全身氣機，促進氣血生成輸布，補虛瀉實，調(diào)和陰陽之功。

3 慢性下腰痛所致抑郁與四海理論

氣機升降，重在中焦?！端貑枴ち⒅即笳摗吩疲骸吧党鋈?，無器不有。”“四者之有，而貴常守，反常則災害至矣?！逼⑽钢薪孤?lián)通上焦、下焦，是一身氣機之樞紐。中脘為足陽明之募穴，又稱“腑會”。《靈樞·海論》云：“胃者，水谷之海?！苯蚬粮共客颇谜J為，中脘穴具有“斡旋”人體中焦氣機的特殊功效。

沖脈為奇經(jīng)八脈之一，可調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，故有“十二經(jīng)之?！薄把！敝Q?！鹅`樞·五音五味》言：“沖脈、任脈，皆起于胞中，上循脊里?！睕_脈起于胞中，其上行的主干分為前后兩支：后支入脊內(nèi)，與督脈相并上行，又稱為“伏沖之脈”?！端貑枴く懻摗芬喾Q“伏膂之脈”?！鹅`樞·歲露論》云：“入脊內(nèi)，注于伏沖之脈?！薄额惤?jīng)》注：“伏沖之脈，即沖脈之在脊者，以其最深，故曰伏沖?！鼻爸а箳赌?，與足少陰腎經(jīng)相并上行，《素問·骨空論》言：“沖脈者，起于氣街，并少陰之經(jīng)，夾臍上行，至胸中而散?！倍蚬粮共客颇脤影捶ㄒ园粗翍譃榛鶞剩磯褐须浠驓夂Ｑ?，可調(diào)整沖脈氣血。沖脈為五臟六腑之海、十二經(jīng)脈之海，直接影響五臟六腑、十二經(jīng)脈的氣血。

《類經(jīng)附翼》名膻中穴為“上氣?！保瑲夂Ｑ椤跋職夂！?，膻中穴屬于任脈，八會穴之氣會，宗氣會聚之處。腹部推拿之捺法作用于膻中穴，可暢通胸膈，調(diào)理上焦氣機，促進全身氣血運行與生化，諸證得解。氣海穴與丹田相通，可培補元氣，通過對氣海穴施以層按法，可以達到引氣歸元之功效。

四海無論位置還是功能均與人體五臟六腑有著密切聯(lián)系，腹部推拿通過對胸腹部穴位的刺激以及對氣海-膻中穴，水谷之海-中脘，血海-沖脈的刺激，進而影響五臟六腑以及全身氣血，調(diào)暢氣機，調(diào)補五臟元氣，上充腦髓，起到調(diào)神定志解郁之效［13］。

4 “腦腸軸”學說

“腦腸軸”是腦與胃腸相互作用的橋梁，是神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)與認知和情感中樞相聯(lián)系的雙向交通通路，也叫“腦腸互動”［14］。5-羥色胺是外周與中樞神經(jīng)系統(tǒng)中一類重要的神經(jīng)傳導物質(zhì)，也是腦腸軸中的重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與對疼痛和抑郁的調(diào)節(jié)，廣泛存在于胃腸道及腦組織中［15-16］。5-羥色胺在抑郁和疼痛的病理生理學上扮演著重要的角色，5-羥色胺是兩者共享的神經(jīng)回路和影響神經(jīng)系統(tǒng)的重要化學物質(zhì)［4］。近年來，有研究顯示，腹部推拿療法不僅用于治療失眠、緊張性頭痛等內(nèi)科疾病，還用于治療精神和行為障礙疾病，其可能機制是通過調(diào)節(jié)腦腸肽如5-羥色胺（5-HT）水平而實現(xiàn)［7，17-19］。

5 小結(jié)

慢性下腰痛所致抑郁作為臨床常見病的精神類疾病，往往影響患者的功能活動和生活質(zhì)量。其病因病機復雜，且尚無統(tǒng)一認識。目前對其治療，無一種方案的治療效果和方便程度令人滿意。西醫(yī)治療主要以抗抑郁藥物為主，配合非甾體抗炎藥及心理治療等，但只有40%～60%的患者疼痛和抑郁得到緩解但有一定不良反應［15］。中醫(yī)對于慢性下腰痛所致抑郁的治療常選用中藥內(nèi)服或針灸療法，常常忽視腹部推拿。慢性下腰痛所致抑郁病情復雜，常規(guī)推拿只能解決疼痛或抑郁一方面問題，而未能整體考慮患者兩種問題的內(nèi)在聯(lián)系。因此，探求該病病因病機，提出合理解決方案是臨床亟待解決的問題。