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韓明向從溫法論治支氣管哮喘經(jīng)驗(yàn)*

2021-04-17 20:22胡香凌陳煒韓輝
中醫(yī)藥臨床雜志 2021年10期
關(guān)鍵詞:哮病痰飲膏方

胡香凌,陳煒,韓輝

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

支氣管哮喘(bronchial asthma,BA)是臨床較為常見的呼吸系統(tǒng)疾病,其主要是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞及結(jié)構(gòu)細(xì)胞參與所形成的慢性氣道炎癥性疾病,以喘促氣急、喉中哮鳴、呼吸困難甚則張口抬肩等為主要臨床特征[1]。其存在可變性的氣流受限,易反復(fù)發(fā)作且病程纏綿。相關(guān)調(diào)查顯示,世界上約有3億哮喘患者,隨著環(huán)境日益惡劣,其發(fā)病數(shù)量呈指數(shù)增長,具有較高的死亡率,對患者的生活有嚴(yán)重影響[2]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以激素緩解癥狀,但不適于長效控制病情且副作用較多。因此,加強(qiáng)中醫(yī)藥對哮喘的預(yù)防治療具有重要的意義。

韓明向教授為國家級名老中醫(yī),安徽省首屆國醫(yī)名師,國家第2、4、5批名老中醫(yī)藥繼承人指導(dǎo)老師,香港大學(xué)榮譽(yù)教授,享受國務(wù)院津貼。曾任國家中醫(yī)藥管理局肺系病重點(diǎn)學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人。韓教授行醫(yī)近60載,臨床經(jīng)驗(yàn)頗豐,用藥巧妙靈活,尤擅于診治慢性咳喘病,對哮喘的中醫(yī)藥治療有獨(dú)到見解且療效確切。余有幸跟診學(xué)習(xí),頗為受益,現(xiàn)就韓教授從溫法論治哮喘經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

病因病機(jī)

哮喘屬中醫(yī)學(xué)“哮病”“痰飲”等范疇。宋·王執(zhí)中最早提出“哮喘”一詞,在其所著《針灸資生經(jīng)》中寫到:“因與人治哮喘,只繆肺俞,不繆他穴?!表n教授臨證多年,對哮喘有著深入研究,根據(jù)發(fā)病、證候及轉(zhuǎn)歸等總結(jié)哮喘病機(jī)特點(diǎn)為外感風(fēng)寒,誘發(fā)病作;痰瘀互結(jié),糾結(jié)難解;氣陽虧虛,反復(fù)纏綿。

1 外感風(fēng)寒,誘發(fā)病作

韓教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)哮喘患者發(fā)時多與受風(fēng)、冷空氣有關(guān),伴有惡寒,其認(rèn)為外邪引發(fā)哮病,感受風(fēng)寒者十之八九。張俊圖等[3]通過對哮喘患者中醫(yī)四診詳細(xì)的采集,予以中醫(yī)分型,結(jié)果表明有51.0%為風(fēng)痰哮,31.7%為冷哮。明代戴元禮首提哮病有夙根之說:“或宿有此根……遇寒暄則發(fā)”。肺為華蓋,亦為嬌臟,其位最高,易受外邪侵襲,“風(fēng)為百病之長”,肺喜溫惡寒,同氣相求,外邪風(fēng)寒最易乘虛而入,阻遏陽氣。衛(wèi)陽、肺陽,寒邪所傷,陽不得宣發(fā),則衛(wèi)外不固。臨床上風(fēng)寒為引發(fā)哮喘反復(fù)的重要誘因,感風(fēng)受寒,引動伏痰,痰阻氣滯,肺金失司,誘發(fā)病作,導(dǎo)致咳逆喘鳴。

2 痰瘀互結(jié),糾結(jié)難解

《丹溪心法》一書認(rèn)為,哮喘發(fā)病之根專主于痰。唐宗海又曰“瘀血乘肺,咳逆喘促”,認(rèn)為瘀血亦為哮喘遷延易發(fā),糾結(jié)難解的重要因素?!八尢怠钡男纬膳c肺不布津、脾不運(yùn)化和腎不蒸化有密切的聯(lián)系,津停不行,凝聚生痰,血液運(yùn)行失常,導(dǎo)致痰瘀互結(jié)形成。韓教授在長期臨證中觀察到哮病具有久治不愈之征,遂遇哮病者必觀其舌下脈絡(luò),多有迂曲、增粗之象。二者形成后,痰瘀糾結(jié)又會產(chǎn)生新的病理因素。伏痰內(nèi)生,久病必瘀,阻遏陽氣,氣陽不通,進(jìn)一步加重痰瘀的形成,此時伏留瘀痰陰邪與外界的陰寒之氣內(nèi)外相引,極易誘發(fā)、加重哮病持續(xù)發(fā)作。

3 氣陽虧虛,反復(fù)纏綿

韓教授認(rèn)為,氣陽之虛,外受風(fēng)寒,首有衛(wèi)陽、肺陽之虛,內(nèi)有痰瘀,陰邪傷陽,日久繼則損傷脾、腎之氣陽,甚則累及心陽,出現(xiàn)喘甚陽脫之征。肺寓陰陽,肺陰為其體,即肺之形質(zhì);肺陽為其用,乃肺之功能。肺陽虛衰,則肺的功能不用。肺氣虛無以輸布津液,脾氣、脾陽虛久則積濕,貯濕生痰,后期及腎,腎氣、腎陽不足蒸化水液,以致聚而成痰,痰瘀互結(jié),形成惡性循環(huán)。臨床上患者常有面色胱白,背部怯寒、易感冒等表現(xiàn)。哮病日久,肺脾腎氣陽虧虛,火不暖土則不生金、金水難以相生。內(nèi)外兩因相互影響,外邪、痰瘀膠著難去,素體氣陽虛弱,相引成疾,故哮喘反復(fù)纏綿。

辨治特色

基于病因病機(jī),韓教授認(rèn)為哮病治療 “溫”當(dāng)貫以全程,即外感風(fēng)寒,當(dāng)溫散為先;痰飲內(nèi)阻,當(dāng)溫化并舉;痰瘀互結(jié),當(dāng)溫消同偕;氣陽虧虛,當(dāng)溫補(bǔ)相依。

1 外感風(fēng)寒,溫散為先

正如《重訂通俗傷寒論·傷寒夾證·第六節(jié)·夾哮傷寒》中說到:“外感風(fēng)寒,則內(nèi)發(fā)哮喘”。宿根痰飲伏肺,感受六淫而誘發(fā)?!帮L(fēng)為百病之長”,為外邪致病的先導(dǎo)。尤以風(fēng)寒外襲為最常見。癥多見喘促咳嗽,胸悶憋氣,咳痰色白清稀,背部冷,口淡不渴,苔薄白等。臨床多強(qiáng)調(diào)“貴在初起得法為善”。因此,韓教授認(rèn)為,臨證治療以溫散風(fēng)寒為先導(dǎo),喜用小青龍湯或射干麻黃湯加減。小青龍湯可明顯降低寒哮型患兒血清NO、EOS水平,減輕患兒氣道炎癥,改善癥狀[4]。射干麻黃湯可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞凋亡,減少滲出,稀釋痰液,從而發(fā)揮較強(qiáng)的化痰止咳平喘之功[5]。以麻黃為君藥,宣肺氣、解表邪。鼻塞、噴嚏者加白芷、蟬蛻、蒼耳子等以宣通鼻竅;咽癢干咳者常加用胖大海、玄參、桔梗、木蝴蝶等以潤喉利咽。

2 痰飲內(nèi)阻,溫化并舉

韓教授認(rèn)為,痰飲,哮之夙根,為哮喘發(fā)之本源。痰飲內(nèi)阻,氣機(jī)阻滯壅于肺,外寒引動發(fā)為哮。痰飲內(nèi)阻,肺失肅降,咳逆上氣,癥多見咳嗽咳痰,量多清稀易咯,胸悶喘滿,舌淡苔濁膩,脈滑等。病痰飲,溫藥和,得陽化,咳喘自平。故臨證多用四子溫肺湯,核心處方黃荊子、白芥子、紫菀、款冬花、紫蘇子、五味子、細(xì)辛以溫肺化飲降逆。四子溫肺湯乃三子養(yǎng)親湯與射干麻黃湯化裁而來?,F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)[6],四子溫肺湯可調(diào)節(jié)IL-17A、HIF-1α的表達(dá),在改善咳、痰、喘等癥狀中發(fā)揮重要作用。亦有韓教授臨床經(jīng)驗(yàn)制劑化痰降氣膠囊,組方蜜麻黃、蘇子、白前、當(dāng)歸等。全方主化痰降氣,止咳平喘。化痰降氣膠囊可使血清中NO與NOS水平明顯降低,從而降低氣道炎癥及高反應(yīng)性,進(jìn)而控制哮喘的發(fā)生發(fā)展[7]。

3 痰瘀互結(jié),溫消同偕

哮喘 “夙根”頑固,病程遷延,病位初于肺,累及脾腎,后及于心。肺與百脈相通,肺臟受損,治節(jié)失調(diào),損及心陽,血失推動,脈道氣血不行,久則成瘀。唐宗海曰“瘀血乘肺,咳逆喘促”。元代醫(yī)家朱丹溪亦主張“痰挾瘀血,遂成窼囊”的論述。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn),韓教授認(rèn)為,痰飲、瘀血為本病頑固難愈的病理基礎(chǔ),痰瘀互結(jié)為久治不愈的核心。據(jù)臨床觀察,癥多有咳嗽咳痰,喘促,怕冷,口唇紫暗,舌紫暗或伴有瘀點(diǎn)瘀斑,舌下脈絡(luò)迂曲等。當(dāng)治以溫陽散寒,化痰消瘀。韓教授多喜用橘絡(luò)、半夏、川貝、川芎、桃仁、丹參、莪術(shù)等以活血消瘀通絡(luò);韓教授常道,久耽之病,深經(jīng)入絡(luò),痰瘀內(nèi)阻,經(jīng)絡(luò)閉塞不通,非草木之品所能宣達(dá),必借“蟲蟻血中搜剔以攻通邪結(jié)”,故韓教授祛瘀化痰善用蟲類搜剔,常將僵蠶、地龍、蟬蛻三者為伍,升降結(jié)合,宣通經(jīng)絡(luò)。

4 氣陽虧虛,溫補(bǔ)相依

《黃帝內(nèi)經(jīng)》:“五臟六腑皆令人咳,非獨(dú)肺也”?!杜R證指南醫(yī)案· 哮》謂:“哮證……邪伏于里,留于肺俞,故頻發(fā)頻止,淹纏歲月”。哮喘急性發(fā)作之后進(jìn)入緩解期,雖然哮鳴喘促癥狀較為少見,但伏痰頑固,久病必虛,易反復(fù)外感,導(dǎo)致病情反復(fù)。因此,預(yù)防哮病的發(fā)生尤為重要。韓教授多年臨床實(shí)踐總結(jié),哮病緩解期以肺氣虛、脾氣陽虛弱、腎氣陽虛為主或相兼存在,所謂“正氣內(nèi)存,邪不可干”即提示人體自身臟腑功能的重要性,治以調(diào)補(bǔ)肺脾腎三臟,補(bǔ)益肺氣以固表實(shí)衛(wèi),防止外感誘發(fā)哮?。唤∑⒁鏆饣?,培土生金,或溫補(bǔ)脾腎,改善脾肺氣虛、陽虛內(nèi)寒的體質(zhì),溫腎則元陽壯而陰翳散,預(yù)防哮病發(fā)作。肺脾兩虛常用玉屏風(fēng)散合異功散加減;肺腎兩虛方選平喘固本湯和補(bǔ)肺湯加減[8]。異功散通過影響腸道菌群—黏膜免疫,進(jìn)而調(diào)節(jié)Treg/Th17細(xì)胞的功能,可有效防治哮喘的過敏性炎癥[9]。肢涼怕冷甚者加附片、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、淫羊藿等以溫補(bǔ)腎陽;神疲乏力甚者加酒黃精、仙鶴草、枸杞子等以助陽補(bǔ)虛;氣虛自汗者加用麻黃根、浮小麥等以益氣固表止汗;納呆者加谷芽、麥芽、建神曲以健脾和胃消食。

冬病夏治,膏方進(jìn)補(bǔ)

韓教授臨證時多注重整體觀念,強(qiáng)調(diào)人是自然界的人,應(yīng)因時制宜,同時臨床上亦注重未病先防,不治已病而首治未病。韓教授辨治哮喘亦結(jié)合冬病夏治及膏方進(jìn)補(bǔ),培補(bǔ)人體之陽氣。冬病夏治為中醫(yī)擇時施治之法,其主要基于“春夏養(yǎng)陽”的理論,夏季天氣較為熾熱,人體腠理開泄,此時敷貼上的藥物更易于通過腧穴皮膚,加之人體陽氣得天陽相助,可使辛香、逐痰、溫陽之品易于通達(dá)經(jīng)絡(luò),使寒得以溫,痰得以化,陽得氣利,增加人體御邪抗病能力,使得機(jī)體平衡,方能達(dá)到防病治病的作用,預(yù)防或減少疾病在冬季的發(fā)作,達(dá)到扶正固本減少哮喘發(fā)作頻次的目的,體現(xiàn)了中醫(yī)治未病的思想。進(jìn)入夏至,尤其是三伏之時,進(jìn)行穴位敷貼。選用藥物為特色院內(nèi)制劑夏治咳喘寧(白芥子、細(xì)辛、甘遂、延胡索等),每次五分之一藥末,加調(diào)生姜汁成稠膏狀,分?jǐn)傆诨钛雇锤嗷蝼晗沔?zhèn)痛膏上,貼于特定穴位(定喘、肺俞、脾俞、腎俞、膻中、云門 、大椎、天突等),貼4~6h?,F(xiàn)代藥理學(xué)研究[10],白芥子揮發(fā)油對敷貼中的有效成分具有促透、吸收作用,從而增強(qiáng)治療作用。夏至開始,初伏、中伏、末伏,共5次;連續(xù)貼3~5年,晴天正午前后貼為宜。具有補(bǔ)益肺氣,溫陽散寒,以扶助正氣而祛病之邪氣,使得正盛邪退。根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn),韓教授指出冬病夏治對哮喘有著良好的預(yù)防發(fā)作的作用,并且敷貼的年限越長,其療效越顯著,為中醫(yī)的特色療法,對于哮喘患者辨證屬陽虛者療效甚佳。

韓教授辨治哮病分期而治,緩解期多從補(bǔ)益肺脾腎入手,喜用膏方進(jìn)補(bǔ)。膏方是在八綱辨證的基礎(chǔ)上,結(jié)合患者體質(zhì)特點(diǎn)制定的個體化方案,多用溫藥,扶助陽氣,培元固本。春夏秋冬,生長收藏,根據(jù)中醫(yī)理論,順應(yīng)四時而治,四時之中最宜進(jìn)補(bǔ)的季節(jié)是冬季,冬時萬物蟄伏,人類也應(yīng)藏精納氣。而冬令進(jìn)補(bǔ)滋養(yǎng)制品,膏方又為最佳,且哮病患者多痰飲為患,感寒易發(fā),陽虛陰盛,尤需扶正固本。膏方即有良好的營養(yǎng)滋補(bǔ)之功,又具有治療預(yù)防之效,對哮喘病人體質(zhì)的調(diào)理,癥狀的改善,疾病的預(yù)防具有重要作用。韓教授喜用三子養(yǎng)親湯、蘇子降氣湯、止嗽散、補(bǔ)肺湯等化裁運(yùn)用,并自創(chuàng)金泰方及四子溫肺湯,溫陽化飲,扶陽固本。

防止食復(fù),辨證用膳

飲食不當(dāng)亦可使哮病發(fā)之。過食生冷,或嗜食海膻發(fā)物、咸酸肥甘之品,以致脾失健運(yùn),內(nèi)生痰濁,壅于氣道而誘發(fā)。古又有稱“食哮”“糖哮”。“病熱少愈,食肉則復(fù)”。有些患者哮病初愈,因飲食不慎而致哮病復(fù)發(fā),甚至出現(xiàn)加重的情況,故韓教授指出防止食復(fù)尤為重要。痰邪伏肺,哮之夙根。本有肺脾虧虛,脾胃虛寒,貪食生冷,引動肺內(nèi)寒痰,故而誘發(fā);本乃陰虛陽盛之體,嗜食辛辣酒漿,肺內(nèi)伏痰化熱,故而引發(fā);嗜食肥甘厚味,礙于脾運(yùn),則生痰濕,上漬于肺,故見哮病發(fā)作;哮病初愈,多進(jìn)海膻發(fā)物,肺內(nèi)伏痰化生風(fēng)痰,氣道閉阻,使肺氣宣降失常而致。韓教授指出防止食復(fù)的措施有二:一則忌口,二則辨證用膳。若為痰濕肥胖之人,忌食肥甘厚味之品,如一切動物的油脂和油炸炙烤類食物等;若為虛寒體質(zhì),忌食寒性生冷,多食平和溫陽之品;若為陰虛或陽盛者,宜柔潤養(yǎng)陰,忌辛辣燥烈,如白酒、韭菜、辣椒等;若為特殊體質(zhì)(過敏)者,忌海鮮等發(fā)物,此類食物多寒而腥,少食可,多食則損傷脾胃,誘發(fā)疾病。《素問》載:“飲食自倍,腸胃乃傷?!惫庞性疲菏澄铩安∪朔?,不但療病,并可充饑……用之對癥,病自漸愈?!敝嗅t(yī)理論認(rèn)為“藥食同源”,故哮喘患者在飲食上合理搭配,對疾病的治療起著甚為重要的作用,辨證用膳,防止食復(fù)。

驗(yàn)案舉隅

張某茜,女,34歲,2019年10月9日初診。有青霉素過敏史。患者確診為哮喘20余年,曾就診于西醫(yī)院,行支氣管舒張試驗(yàn)陽性。囑平素以服用多索茶堿、吸人沙美特羅替卡松氣霧劑、發(fā)作時吸入沙丁胺醇等對癥治療。近1月因受涼感冒后誘發(fā)哮喘發(fā)作4次,3d前哮喘再發(fā),晨起喘促,干咳少痰,伴鼻塞、流清涕,平素怯寒,后背怕冷尤甚,服用西藥后喘促癥狀未見明顯好轉(zhuǎn),夜間咳則夜寐欠佳,食納可,二便調(diào),舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷:支氣管哮喘;中醫(yī)診斷:哮?。êC)。治法:宣肺散寒,化痰平喘。處方:射干、麻黃、五味子、紫蘇子、炙百部、紫菀、款冬花、白前、苦杏仁、浙貝母、陳皮、鹿角霜、附片各10g,干姜6g,細(xì)辛 5g,肉桂 5g,炙甘草 6g。14 劑。1 劑 /d,水煎服,早晚分服。

二診,2019年10月28日?;颊呓?周哮喘發(fā)作1次,發(fā)時胸悶氣喘癥狀較前明顯減輕,現(xiàn)偶有干咳,后背怕冷,訴平素易感冒,夜寐一般,舌質(zhì)淡,苔薄,脈沉細(xì)。處方:原方加黃芪30g,酒黃精20g,防風(fēng)、白術(shù)、當(dāng)歸各10g。繼服14劑。

三診,2019年11月11日。患者訴后背怕冷較前緩解,余癥除,舌脈同前。守方繼服14劑,以資鞏固。

四診,2019年11月25日。患者訴諸癥消失,繼予膏方調(diào)復(fù),預(yù)防哮喘發(fā)作。囑加強(qiáng)飲食調(diào)養(yǎng),適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉,慎起居,禁惱怒,適寒溫,扶助正氣。后隨訪半年,未見急性發(fā)作。

按:韓教授認(rèn)為,該患者因風(fēng)寒外襲,引動伏痰而觸發(fā),以致痰壅氣道,肺失宣降;發(fā)時喉中哮鳴,喘促,咳嗽。哮病發(fā)作期之寒哮證,當(dāng)遵循哮病“發(fā)時治標(biāo),平時治本”的原則,治當(dāng)解表散寒、溫肺化痰,止咳平喘?;颊咚赜邢?,夙痰伏于肺,遇外邪引動而作。此次患者感受寒邪,引動內(nèi)積伏痰,痰氣兩相搏結(jié),壅于氣道,氣道不暢,肺失宣降而致胸悶氣喘、咳嗽;舌脈均可見寒哮證。此證運(yùn)用射干麻黃湯加味,方中麻黃乃肺經(jīng)專藥,為宣肺平喘要藥,以解表散寒、宣肺平喘,射干清熱解毒、開結(jié)消痰,并為君藥;干姜、細(xì)辛散寒解表、溫肺化飲;紫菀、百部、款冬花溫潤除痰、下氣止咳,五味子以斂耗散之肺氣;加陳皮健脾燥濕化痰,以杜生痰之源;鹿角霜以補(bǔ)腎溫陽化飲;白前、浙貝潤肺化痰止咳,使痰去則喘平;苦杏仁宣肺平喘治其標(biāo);紫蘇子化壅塞之痰涎,降上逆之肺氣,則咳喘自平;附子、肉桂相配具有強(qiáng)大的溫腎助陽,溫經(jīng)散寒之功;甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍,共奏宣肺散寒、化痰平喘之功。二診患者癥狀緩解,加用玉屏風(fēng)散,外可祛風(fēng)固表,內(nèi)可大補(bǔ)脾肺之氣,以加強(qiáng)患者體虛易于感冒的預(yù)防及治療;酒黃精、當(dāng)歸以補(bǔ)虛扶正,增強(qiáng)防御之功。后患者諸癥消失,緩解期予膏方調(diào)復(fù)以改善患者氣陽虛體質(zhì),減少哮喘的發(fā)作。

結(jié) 語

韓教授根據(jù)多年臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為治療需分階段論治,謹(jǐn)守病機(jī),把握虛實(shí)變化,“謹(jǐn)察陰陽所在而調(diào)之”;并立足臨床,創(chuàng)新發(fā)展治療哮喘的新思路。方隨證立,法隨證出,圓機(jī)活法,提出治哮當(dāng)以溫法貫穿全程,外感風(fēng)寒以溫散,痰瘀互結(jié)以溫化、溫消,氣陽虧虛以溫補(bǔ),并配合冬病夏治,膏方進(jìn)補(bǔ)及膳食調(diào)復(fù),臨床療效滿意。

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