唐露露，楊文明

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

肝豆?fàn)詈俗冃允浅Ｈ旧w隱性遺傳的慢性銅代謝障礙性疾病，致病基因ATP7B位于13q14.3，ATP7B基因突變導(dǎo)致銅藍(lán)蛋白合成障礙及銅在膽汁中排泄障礙，過量的銅在肝臟、基底節(jié)、角膜、腎臟等器官病理性沉積而發(fā)病[1]。本病全世界患病率為1/100000～1/30000，是少數(shù)可以治療的神經(jīng)遺傳病之一[2，3]。如果能在發(fā)病早期或癥狀前期被確診并得到及時治療，大多數(shù)預(yù)后良好，反之病情逐漸加重甚至危及生命。本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，但無論是肝型、腦型還是其他類型，肝纖維化幾乎是每一個患者肝臟的主要病理改變，是進(jìn)展至肝硬化的必經(jīng)階段[4，5]。臨床上患者死亡的最主要原因就是肝硬化及其并發(fā)癥，金屬螯合劑在驅(qū)銅治療中往往由于副作用較重而被迫停藥。中醫(yī)藥治療本病積累了豐富的臨床經(jīng)驗，能通過多途徑、多層次、多靶點的方式延緩病程[6]。楊文明教授是岐黃學(xué)者，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國中醫(yī)臨床優(yōu)才指導(dǎo)老師，博士生導(dǎo)師，江淮名醫(yī)，安徽省名中醫(yī)，現(xiàn)任安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院長，長期從事中醫(yī)腦病的診療，臨床經(jīng)驗豐富，尤其對肝豆?fàn)詈俗冃缘难芯烤哂休^深的學(xué)術(shù)造詣?，F(xiàn)總結(jié)楊文明教授臨床治療肝豆?fàn)詈俗冃灾?jīng)驗供臨床參考。

肝腎陰虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)

中醫(yī)學(xué)尚無肝豆?fàn)詈俗冃砸辉~，亦無肝纖維化的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，WD可歸屬于 “肝風(fēng)”、“顫病”“積聚”“水腫”“痙病”“狂病”等病范疇，肝纖維化可歸屬于“黃疸”“脅痛”“積聚”“肝積”等病范疇。歷代醫(yī)家對WD病因病機的認(rèn)識各有不同。楊任民[7]認(rèn)為先天不足，腎精虧虛，導(dǎo)致精不化血，血失濡養(yǎng)，筋脈不利，生風(fēng)動火；銅毒蘊久，釀生濕熱，熏蒸肝膽，發(fā)為該病。鮑遠(yuǎn)程[8]認(rèn)為本病病位在肝腎，涉及腦髓、心、脾，致病特點多為本虛標(biāo)實，以氣血虧虛、肝腎不足為本，病理因素包括痰瘀、邪熱等?！秲?nèi)經(jīng)》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”?；诖死碚?，于鴻鈞[9]認(rèn)為本病的病因病機為肝腎陰虛于下，陰不制陽，水不涵木，陽亢在上 ，導(dǎo)致火生風(fēng)動。本病是常染色體隱性遺傳疾病，患者稟受于父母遺傳物質(zhì)，即先天之精異常，是引起本病的根本原因。腎藏先天之精，化生腎氣以促進(jìn)生長發(fā)育和生殖，為人體生命之本原，故稱腎為“先天之本”。腎精充足，腎氣充沛，機體發(fā)育正常?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》云：“腎者，作強之官，伎巧出焉。”《靈樞·海論》指出“腦為髓之?！薄１静』颊咧卜A受于父母，腎精匱乏，腎氣虧虛，稟賦不足，加之后天飲食不節(jié)、七情失調(diào)、勞累過度等均會誘發(fā)或加重本病。本病位起于腎，《素問·金貴真言論》有“腎開竅于二陰”之說，先天不足，導(dǎo)致開合失司，腎主二便失常，銅毒外泄無出路，蓄積在體內(nèi)而發(fā)病。又肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，故肝腎之間關(guān)系有“肝腎同源”或“乙癸同源”之稱，腎病常累及于肝，肝腎陰陽之間存在著相互資養(yǎng)和相互制約的關(guān)系。先天不足，腎精素虧，水不涵木，則肝亦失濡養(yǎng)。肝腎陰虛，癥見腰膝酸軟，口燥咽干，眩暈耳鳴，男子遺精，女子月經(jīng)量少，面色晦暗，形體消瘦，五心煩熱，鼻衄齒衄，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無力。又肝腎陰虛，陰不斂陽，虛風(fēng)內(nèi)動。正如《素問·至真要大論》所云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》亦云：“凡腎液虛耗，肝風(fēng)鴟張，身肢麻木，內(nèi)風(fēng)暗襲”，“肝體陰而用陽”。癥見肢體震顫、手舞足蹈、肢體拘攣、步履蹣跚。

本病初期以本虛為主，隨著病情進(jìn)展，往往可因虛致實，形成了本病“本虛標(biāo)實”、“虛實夾雜”的致病特點。肝腎陰虛，陰不斂陽，虛風(fēng)內(nèi)動，或肝失濡養(yǎng)，調(diào)達(dá)不暢，氣機郁結(jié)?！稄埵厢t(yī)通·積聚》言：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！惫收龤馓撊跏荳D肝纖維化的內(nèi)在基礎(chǔ)。銅毒郁久，釀生濕熱，濕熱既是病理產(chǎn)物，又可以反過來作為致病因素作用于機體，進(jìn)一步影響臟腑機能活動，影響氣血津液的代謝。濕為重濁有質(zhì)之邪，易阻遏氣機，氣不行血，瘀血內(nèi)生，氣不行津，聚而為痰。邪熱熾盛，煉液成痰，熱入血脈，煎熬成瘀。痰來自津，是體內(nèi)津液代謝障礙的病理產(chǎn)物，瘀本乎血，是血液停聚的病理產(chǎn)物。血與津液二者之間可以相互資生，相互轉(zhuǎn)化，故有“津血同源”之說。如《靈樞·邪客》提出“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，亦有《靈樞·決氣》云：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血?！碧叼黾瓤蓡为殲椴?，也可交結(jié)為患，痰飲一旦形成，又可以進(jìn)一步阻滯氣機，加重瘀血。血瘀日久必兼氣滯，津化失常，聚為痰飲。二者相互影響，或因瘀致痰，或因痰致瘀，最終導(dǎo)致痰瘀互結(jié)。如《血證論》中記載“須知痰水之壅，由瘀血使然”，“血跡既久，已能化為痰水”?！鹅`樞·百病始生》中亦云：“胃腸之絡(luò)傷，則血瘀于腸外，腸外有寒，汁沫與血搏結(jié)，則合并凝聚不得散，而積不得散?！碧叼龌ソY(jié)，阻滯肝絡(luò)，癥見脅肋刺痛、或見癥塊、痛處不移、面色晦暗、舌質(zhì)紫暗等瘀血證候，又有腹大如鼓、肢體浮腫、咳唾痰涎等痰濁征象?！端貑枴ぴu熱病論》言：“邪之所湊，其氣必虛?！碧叼龇e久，正氣日漸虛弱，機體抗邪無力，疾病向惡化、危重、甚至向死亡轉(zhuǎn)歸，即邪勝正衰。肝硬化是WD患者死亡的最主要原因之一。患者晚期常出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染、腹水等并發(fā)癥。若正氣衰竭，邪氣獨盛，陰陽離決，則機體生命活動亦告終止。綜上，肝豆?fàn)詈俗冃愿卫w維化的病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實，疾病初期，以本虛為主，本虛主要表現(xiàn)為肝腎陰虛，后期以標(biāo)實為主，標(biāo)實表現(xiàn)為銅毒濕熱、痰瘀互結(jié)，肝氣郁結(jié)，而痰瘀又是本病的關(guān)鍵，貫穿疾病之始終，故痰瘀互結(jié)為標(biāo)實之關(guān)鍵[10-12]。

補益肝腎扶正，豁痰化瘀祛邪

楊教授基于WD肝纖維化的肝腎虧虛，痰瘀互結(jié)病機，提出補益肝腎、豁痰化瘀是治療本病的基本治法[13]，并創(chuàng)制了中藥復(fù)方制劑肝豆扶木湯，廣泛用于臨床，療效顯著[14]。本病的病理性質(zhì)為本虛標(biāo)實，肝腎陰虛為本，痰瘀互結(jié)為標(biāo)。朱震亨在《丹溪心法》中提到“氣血沖合，百病不生。一有怫郁，諸病生焉”，《內(nèi)經(jīng)》有“邪之所在，皆為不足”之說，故導(dǎo)師強調(diào)治療本病要做到標(biāo)本兼顧。本病的發(fā)生以肝腎陰虛為基礎(chǔ)，陰不斂陽，虛風(fēng)內(nèi)動或肝失條達(dá)，氣機不暢。滋補肝腎，則精血得充，正氣漸盛，腎氣充沛，則能激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)官竅的生理活動，推動精氣血津液的運行，而不使痰聚血瘀。調(diào)達(dá)氣機，則肝郁得疏，柔肝斂陰，則陰陽平衡互制，內(nèi)風(fēng)得熄?；硖奠铕觯饶苋コ龢?biāo)實亦有利正氣恢復(fù)。即所謂扶正祛邪，扶正邪自去，祛邪正自安。肝豆扶木湯由何首烏、枸杞、土茯苓、白芍、三七、郁金及柴胡等組成。方中何首烏、枸杞補益肝腎、扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、解毒除濕；白芍、柴胡柔肝斂陰、調(diào)達(dá)肝氣，諸藥合用，共奏補益肝腎、豁痰化瘀之功效[15-17]。此外，楊教授在臨床中結(jié)合每個患者的不同情況靈活加減：若中焦?jié)駸嶂卣呒由n術(shù)、白術(shù)、厚樸、半夏、陳皮以化濕行氣；若氣滯血瘀重者加川楝子、延胡索、赤芍以行氣活血；陰損及陽，脾腎陽虛者可合濟生腎氣丸加減；痰瘀互結(jié)，肝硬化甚者加姜黃、莪術(shù)以活血散結(jié)。

典型病案

某女，16歲，于2016年7月11日初診，以“發(fā)現(xiàn)肝功能異常1年余”為主訴就診。患者1年前開始出現(xiàn)形體變胖，體檢時發(fā)現(xiàn)肝功能異常。父母為非近親婚配，家族無類似病史。癥見：脅肋隱痛，痛有定處，形體肥胖，納呆，泛惡流涎，舌質(zhì)紫黯，苔滑膩，脈弦滑。輔助檢查：角膜K-F環(huán)（+）。肝功能：ALT 116U/L，AST 69U/L，肝纖四項：HA 265.48ng/ml，銅藍(lán)蛋白0.081g/L，銅氧化酶 0.023活力單位/L，尿五元素：銅1322.07ug/24h，血清銅：10.250umol/L，肝膽胰脾超聲提示脂肪肝。中醫(yī)診斷：肝風(fēng)，證屬肝腎陰虛，痰瘀互結(jié)。予以中西醫(yī)結(jié)合一體化治療，中醫(yī)補益肝腎，豁痰祛瘀。處方：（1）肝豆扶木湯加減。方藥：制何首烏 6g，枸杞 30g，三七 10g，土茯苓 15g，白芍 20g，郁金20g，柴胡12g。14付水煎，1日1劑，分3次口服。囑患者避免高銅飲食；（2）二巰基丙磺酸鈉0.5g靜滴 一日一次。二診，患者述脅肋隱痛減輕，食少，夜寐差。原方加雞內(nèi)金 10 g，二芽各 15g，酸棗仁15g，遠(yuǎn)志10g，茯神10g。繼服14劑后，諸癥緩解。復(fù)查結(jié)果：肝功能：ALT 58U/L，AST 34U/L，肝纖四項：HA 58.62ng/mL。

體 會

患者先天稟賦不足，腎精素虧，水不涵木，延及肝臟，肝腎陰虛，銅毒內(nèi)聚，發(fā)為該病。陰不斂陽，虛風(fēng)內(nèi)動。肝失濡養(yǎng)，條達(dá)不暢。銅毒郁久，濕熱內(nèi)蘊，濕邪為患，易阻滯氣機，氣滯血瘀，氣滯津停，又邪熱熾盛，煉液為痰，熱入血脈，煎熬成瘀。痰飲一旦形成，又可以進(jìn)一步阻礙氣血運行，加重瘀血。瘀血必兼氣滯，津化失常，聚為痰飲，故痰瘀之間形成痰凝血瘀，血瘀津阻的惡性循環(huán)，痰瘀互結(jié)，病勢纏綿，膠著難解。瘀血內(nèi)積，氣血運行受阻，不通則痛，故見脅肋刺痛、痛處固定；痰濁內(nèi)生，泛于肌膚，故見形體肥胖；痰濁中阻，胃失和降，故見納呆流涎；舌質(zhì)紫黯，苔滑膩，脈弦滑為痰瘀互結(jié)之象。遂投以肝豆扶木湯加減運用。何首烏、枸杞補益肝腎，扶正固本；三七、郁金、土茯苓活血化瘀、除濕解毒；白芍、柴胡柔肝斂陰，調(diào)達(dá)肝氣；雞內(nèi)金、二芽健脾消食；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神寧心安神，益智祛痰。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，使肝腎得補，痰瘀得祛，諸癥改善。