唐詩(shī)，尤昭玲，游卉，邢藝璇

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410005

妊娠早期子宮腔積血是指妊娠B超發(fā)現(xiàn)孕囊周邊或胎盤、胎膜下低回聲液暗區(qū)聲像[1]，多發(fā)生妊娠早、中期，在根據(jù)積血部位分為絨毛膜下血腫（subchorionic hematoma，SCH）、胎盤前血腫、胎盤后血腫[2]。研究表明，IVF-ET術(shù)后妊娠早期合并宮腔積血發(fā)生率高達(dá)12.7%[3]，遠(yuǎn)高于自然妊娠的發(fā)生率。IUH與胚胎停育、自然流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、早產(chǎn)等發(fā)生具有一定的關(guān)聯(lián)[4]，因此IUH無(wú)論有無(wú)合并腹痛及陰道流血，均應(yīng)視為高危妊娠的早期臨床癥候，應(yīng)盡早干預(yù)，預(yù)防出血增加甚至流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)異常的發(fā)生。

尤昭玲教授，主任醫(yī)師，教授，第二屆中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)全國(guó)婦科名醫(yī)，現(xiàn)任世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)婦科分會(huì)會(huì)長(zhǎng)，世界中醫(yī)藥聯(lián)合會(huì)生殖醫(yī)學(xué)分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，中國(guó)中醫(yī)藥信息學(xué)會(huì)婦幼健康分會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)等學(xué)術(shù)職務(wù)。主持國(guó)家、部省級(jí)重大科研項(xiàng)目9項(xiàng)，獲國(guó)家及部、省級(jí)科技進(jìn)步獎(jiǎng)9項(xiàng)。發(fā)表學(xué)術(shù)論文300余篇，主編學(xué)術(shù)著作18部，系國(guó)家首版規(guī)劃教材《中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科學(xué)》主編，《中醫(yī)婦科學(xué)》副主編。在中醫(yī)婦產(chǎn)科上有獨(dú)特的臨床認(rèn)知與豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，是我國(guó)中醫(yī)婦科學(xué)術(shù)領(lǐng)域著名專家。尤教授臨證參與試管的中醫(yī)藥伴治十余載，對(duì)胚胎著床、發(fā)育有獨(dú)特的理解，有幸在門下跟診，將尤師在臨證診治妊娠早期凝血異常導(dǎo)致宮腔積血的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

理論背景

1 安胎二步法

尤昭玲教授認(rèn)為，著床與妊娠是密切相關(guān)，卻又截然不同的兩個(gè)過(guò)程，尤教授將兩個(gè)階段比作胚胎在宮內(nèi)“安營(yíng)”“扎寨”。第一過(guò)程是“納胎”，是子宮內(nèi)膜主動(dòng)托攝、接納胚胎過(guò)程；第二階段是“安胎”，是子宮內(nèi)膜固澀、滋養(yǎng)胚胎的過(guò)程。中醫(yī)根據(jù)臟腑的生理特點(diǎn)，脾主中土，土為萬(wàn)物之本；腎藏精，為封藏之本，二者分別在孕育的先后階段起主導(dǎo)地位。排卵后至確定妊娠前為著床期，此階段健脾為主以攝胎、托胎、納胎、養(yǎng)胎，輔以補(bǔ)腎；妊娠后補(bǔ)腎為主以系胎、固胎、滋胎、育胎。

2 胞絡(luò)學(xué)說(shuō)

尤教授認(rèn)為，胞絡(luò)即指西醫(yī)學(xué)的子宮螺旋動(dòng)脈，子宮內(nèi)膜滋養(yǎng)血管，系子宮動(dòng)脈5級(jí)分支最終到達(dá)內(nèi)膜并濡養(yǎng)內(nèi)膜，胞絡(luò)不像絡(luò)脈一般粗韌，而是絡(luò)脈中最小的分支，《靈樞·脈度》：“絡(luò)之別者為孫”，胞絡(luò)即為孫絡(luò)，極細(xì)極柔，不耐猛攻，不受邪阻。當(dāng)氣血瘀滯時(shí)，細(xì)小胞絡(luò)首當(dāng)受阻，瘀血不去，血不歸經(jīng)，胞絡(luò)易破裂出血；而活血化瘀之品藥性駿捷，首達(dá)較大經(jīng)脈，無(wú)法直達(dá)細(xì)小胞絡(luò)；同時(shí)有損胎元之虞。故療胞絡(luò)瘀滯之證，活血化瘀之品非其所宜，尤教授臨證上善用花類藥，如胎菊花、人參花、三七花等，以其氣味芳香而質(zhì)地輕柔，其性輕輕飄揚(yáng)，能行散開(kāi)郁，尤能宣散胞絡(luò)之瘀滯，而無(wú)礙胎之弊，當(dāng)以首選。

妊娠早期合并子宮腔積血的臨證認(rèn)知

1 西醫(yī)研究

研究表明，IUH與流產(chǎn)率存在相關(guān)性，且宮腔積血的體積與流產(chǎn)率成正相關(guān)[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制尚未明確，大部分學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生可能與血液高凝狀態(tài)（Hypercoagulable State，HCS）相關(guān)，或自身抗體形成導(dǎo)致凝血功能異常[6]。血液高凝狀態(tài)又稱血栓前狀態(tài)，已被證實(shí)為自然流產(chǎn)的重要原因之一，是指凝血因子濃度升高，或凝血抑制物濃度降低而產(chǎn)生的血液異常高凝狀態(tài)，有易形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)。目前西醫(yī)治療在黃體支持基礎(chǔ)上加予抗凝，改善循環(huán)策略，如妊娠前阿司匹林預(yù)處理，妊娠后運(yùn)用低分子肝素鈉、潑尼松龍[7]等，對(duì)腹痛、陰道流血加予間苯三酚等解痙[8]對(duì)癥支持治療，暫無(wú)明確有效的針對(duì)性用藥。

2 中醫(yī)辨證理念

中醫(yī)認(rèn)為本病屬于“胎漏”“胎動(dòng)不安”的范疇?！端貑?wèn)·上古天真論》云“婦人腎氣充，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”，腎藏精，為先天之本，主生殖，女子行經(jīng)、孕育均以腎精為物質(zhì)基礎(chǔ)，在女子胞宮、胞脈、胞絡(luò)功能正常，完成行經(jīng)、孕育、分娩的過(guò)程發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。胎成于氣，亦攝于氣，氣旺則血胎牢，氣虛則胎墮；氣乃血之衛(wèi)，血賴氣以固，氣虛則血無(wú)所依，則胎漏下血。腎為先天之精，脾為后天之本，氣血生化之源，在蔭胎固胎，養(yǎng)血攝血中缺一不可。女子先天稟賦不足，或房勞多產(chǎn)、久病腎虧、墮胎或人流后損傷腎中精氣，導(dǎo)致沖任胞絡(luò)失司，則胎元不固，發(fā)為胎漏、胎動(dòng)不安、墮胎、小產(chǎn)等癥?！端貑?wèn)·奇病論》：“胞絡(luò)者，系于腎……”胞絡(luò)是母體與胚胎的連結(jié)，通過(guò)氣血的運(yùn)行，提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，滋長(zhǎng)胎元，氣為血帥，氣不攝血，氣不行血，均可導(dǎo)致瘀血阻遏胞絡(luò)，血不歸經(jīng)，則發(fā)為胎漏；瘀血不去，新血不生，胎元失養(yǎng)，則胎動(dòng)不安、甚至胎死腹中。尤教授認(rèn)為，脾腎氣虛，胞絡(luò)瘀阻是本病發(fā)病的主要病機(jī)，虛、瘀兼夾，本虛標(biāo)實(shí)。

3 臨證IUH“前瞻”與“后顧”

尤昭玲教授認(rèn)為，臨證IUH時(shí)，應(yīng)將診療視野向前后擴(kuò)展。

在妊娠前，IUH的發(fā)生多與子宮內(nèi)膜容受性低下（Low endometrial receptivity，LER）或子宮內(nèi)膜低反應(yīng)（Poor endometrium response，PER）相關(guān)，由于子宮內(nèi)膜接納、容受胚胎的能力下降，導(dǎo)致胚胎著床后內(nèi)膜與胚胎無(wú)法形成堅(jiān)固的血系網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致絨毛下毛細(xì)血管破裂出血?；仡櫺苑治?，IUH患者移植前或孕前檢查，在月經(jīng)第17～22天，經(jīng)陰道四維彩色超聲（4D-TVCD）多提示子宮內(nèi)膜容受性低下[9-10]，尤其是以下兩項(xiàng)指標(biāo)異常：①子宮動(dòng)脈阻力增高：S/D>6.5、PI>2.8、RI>0.85，血流阻力越高，提示內(nèi)膜血流灌注越不足；②子宮內(nèi)膜血流差：血流分級(jí)<2級(jí)，即螺旋動(dòng)脈未充盈至子宮內(nèi)膜內(nèi)側(cè)的1/2，意味著子宮內(nèi)膜血供不充分。血流阻力大，導(dǎo)致血流灌注、血供不足，與中醫(yī)辨血證中“因瘀致虛”“離經(jīng)之血便是瘀”理念不謀而合。妊娠后，由于胞絡(luò)瘀阻之痼疾，胚胎植入后更加重血流負(fù)擔(dān)。一旦出現(xiàn)IUH應(yīng)盡早干預(yù)治療，目的為促進(jìn)積血吸收，以防繼續(xù)出血、積血排出同時(shí)引起流產(chǎn)?！半x經(jīng)止血即是瘀”，故治則在固腎安胎基礎(chǔ)上，應(yīng)宣散絡(luò)脈之瘀，祛瘀生新，達(dá)安胎止血之功。

本病的“前瞻”對(duì)發(fā)病機(jī)制的診斷更具價(jià)值，因發(fā)知受，能警惕臨床醫(yī)生面對(duì)LER患者，應(yīng)“未病先防”，在妊娠前對(duì)癥用藥，改善子宮內(nèi)膜容受性，減少妊娠后由于多種因素誘導(dǎo)的著床障礙所致IUH的發(fā)生；“后顧”則在明析病因后，指導(dǎo)對(duì)因治療，且對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后有一定的前瞻性意義。

證治要點(diǎn)

1 治法治則

本病主要病機(jī)為脾腎氣虛，胞絡(luò)瘀阻，以氣虛為本，絡(luò)瘀為標(biāo)，故以益氣理絡(luò)，固腎安胎為治療原則。出血者兼以止血安胎；氣滯者兼理氣安胎；胎中有熱者加以清熱安胎。

2 花藥輕靈，輕劑起沉疴

尤教授臨證IUH善以花藥領(lǐng)方，善用人參花、三七花、代代花及胎菊米?！侗静菥V目拾遺》云“人參補(bǔ)氣第一，三七補(bǔ)血第一”，獨(dú)取花序，既保留了人參益氣補(bǔ)虛、三七祛瘀止血之功，又以其芳香輕柔，能宣散細(xì)小胞絡(luò)之瘀滯。人參花四年成一花，一株開(kāi)一花，在長(zhǎng)白之地素有“綠色黃金”之譽(yù)，入肺脾經(jīng)，能補(bǔ)虛行氣；三七花入肝胃經(jīng)，既能活血又能止血，藥力緩和，通而不泄。兩藥配伍，人參花帥血中之氣，引三七花揉入細(xì)小胞絡(luò)中行散瘀滯，一氣一血，一補(bǔ)一行，補(bǔ)虛而不滯邪，祛邪不傷正。代代花即枳殼花，有“代代相傳”之意。其性平味甘微苦，功善疏肝理氣，和胃止嘔，與人參花配伍增強(qiáng)其行滯之功。施今墨、朱小南等古今名醫(yī)案錄中均有以代代花理氣安胎，和胃止嘔。胎菊米是由杭白菊完全沒(méi)有張開(kāi)的花蕾采摘而來(lái)，其味甘辛苦，性微寒，一取胎菊之象，象征胎元初成，千絲萬(wàn)縷的花瓣包繞花蕾如纏絡(luò)孫脈包繞，四通八達(dá)，比其能宣散絡(luò)脈郁滯之類；二以性寒其入肝經(jīng)，能清胎熱，以防動(dòng)血擾胎。四花同用，輕靈飄逸，既入氣，又入血；寓通于補(bǔ)，以通代補(bǔ)，共奏宣散絡(luò)瘀，止血安胎之功。

3 藥膳結(jié)合，療養(yǎng)并重

尤昭玲教授臨證治療妊娠后D-二聚體高，微循環(huán)不良引起的胎漏、胎動(dòng)不安，自擬尤氏養(yǎng)胎方和養(yǎng)胎煲。

尤氏養(yǎng)胎方：由人參花、代代花、三七花、白術(shù)、胎菊花、續(xù)斷、桑寄生、陳皮、甘草等組成。功效：益氣理絡(luò)，固腎安胎。用法：1劑/d，分多次溫服。方解：人參花補(bǔ)氣亦可行氣，三七花祛瘀亦可止血，二者合用，人參花領(lǐng)三七花行氣散瘀，三七花引人參花入血，一補(bǔ)一行，使氣旺血行，脈絡(luò)通達(dá)，共為君藥。白術(shù)、陳皮理氣健脾，益氣安胎，續(xù)斷、桑寄生補(bǔ)肝腎，止血，安胎，《傅青主女科》言“補(bǔ)先后二天脾與腎，正所以固胞胎之氣與血，脾腎可不均補(bǔ)乎！”上4味共為臣藥。胎菊花宣散血絡(luò)，玳玳花疏肝解郁，理氣止嘔共為佐藥，甘草調(diào)和諸藥。全方肝脾腎同調(diào)，寓攻于補(bǔ)，祛邪不傷正。血熱者加黃芩、桑葉清熱安胎；中焦氣滯者，加蘇梗、砂仁醒脾和胃；腹痛者重用白術(shù)，加白芍、烏梅緩急止痛；伴有陰道流血者，加用黃芩炭、烏梅炭、旱蓮草等止血。一旦宮腔積血消、陰道出血止，酌情去化瘀止三七花、代代花等。

養(yǎng)胎煲：由蓮子、百合花、石斛、梅花等組成。功效：調(diào)膜暢絡(luò)，理氣安胎。用法：取胡蘿卜、香菇適量，燉服，1次/5d，與中藥相隔1h。

病案舉例

患者，女，32歲，初診時(shí)間：2020年11月16日。FET術(shù)后28d，發(fā)現(xiàn)宮腔積血1d?；颊哂?020年10月20日移植鮮胚2枚，2020年10月29日測(cè)紅，2020年 10月 29日血 HCG：289.56 uIU/mL，P>40 ng/mL，雌二醇：448 pg/mL。2020年11月16日B超提示：宮內(nèi)早孕：?jiǎn)位钐?；孕囊周邊可?jiàn)范圍約10*4mm不規(guī)則低回聲液暗區(qū)。就診刻下有少量陰道褐色分泌物，量不多，偶有腹痛腹脹，無(wú)惡心犯惡等。查：舌暗淡，苔薄白，脈細(xì)滑。辨?。禾ヂ?；辨證：氣血不足，瘀血阻絡(luò)。尤昭玲教授認(rèn)為，應(yīng)以安胎止血為先，故治以理絡(luò)固沖，止血安胎。擬方藥如下：人參花 6g，白術(shù)10g，山藥 15g，蓮子 15g，續(xù)斷 15g，桑寄生 12g，陳皮6g，墨旱蓮 10g，蓮須 6g，烏梅炭 6g，黃芩炭 6g，三七花 3g，胎菊花 5g，甘草 5g。10 付，1 劑 /d，水煎服，少量多次頻服；養(yǎng)胎煲3個(gè)，每5天吃1個(gè)，煲湯餐時(shí)服用。2020年11月21日復(fù)查B超：宮內(nèi)早孕：?jiǎn)位钐?；孕囊周邊可?jiàn)范圍約26*9mm不規(guī)則低弱回聲區(qū)，已無(wú)陰道流血，囑繼服余下中藥后復(fù)查。于2020年11月30日復(fù)診，患者服藥后陰道流血減少，服5d流血凈，無(wú)腹痛。復(fù)查B超提示：宮內(nèi)妊娠60d：?jiǎn)位钐ィ粚m腔內(nèi)孕囊周邊未明顯液暗區(qū)聲像?？滔掠X(jué)嘔心，口干微苦，舌暗紅，胎白，脈滑。予上方加減：去三七花、旱蓮草、烏梅炭，加枇杷葉10g，紫蘇梗 6g；黃芩炭改黃芩 9g，5付，服法同前。繼予養(yǎng)胎煲3個(gè)。2021年1月。隨診，孕婦后無(wú)陰道流血，NT檢查+早期唐氏篩查正常，未見(jiàn)宮腔積液。

按：B超下宮腔積液實(shí)為孕囊周邊出血所致，其去向有二，一從陰道流出，二自行吸收。若為活動(dòng)性出血，積液量多，向外流出時(shí)極容易沖刷胚胎引起流產(chǎn)，故宮腔積血伴有陰道流血時(shí)急當(dāng)固沖止血安胎，一止宮腔內(nèi)新發(fā)出血，二防止積血向外流出，同時(shí)促進(jìn)積血吸收。本案孕婦既往有多囊卵巢綜合征、輸卵管炎，已行IVF-ET術(shù)，就診時(shí)宮內(nèi)早孕伴有陰道流血、宮腔積血，辨證屬氣虛絡(luò)阻，結(jié)合中醫(yī)固腎安胎思路處方，予以理絡(luò)固沖，止血安胎，固以三七花、人參花、胎菊花理絡(luò)散瘀，黃芩炭、烏梅炭、墨旱蓮止血，桑寄生、續(xù)斷等補(bǔ)腎固沖安胎。二診時(shí)患者已無(wú)陰道流血，復(fù)查B超宮內(nèi)無(wú)異常聲像，考慮出血已止，宮內(nèi)無(wú)積血，《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論篇》中針對(duì)婦人妊娠“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止”，故在原方基礎(chǔ)上去行散之三七花，去養(yǎng)陰止血至旱蓮草、烏梅炭，患者仍有口干苦，黃芩炭改用黃芩，清熱安胎，以防胎熱迫血妄行。全方攻補(bǔ)兼施，進(jìn)補(bǔ)緩攻，使瘀血去，出血止，胎元安。

結(jié) 語(yǔ)

尤昭玲教授認(rèn)為，妊娠早期合并宮腔積血臨證診療中應(yīng)在孕前通過(guò)4D-TVCD檢測(cè)子宮內(nèi)膜容受性各項(xiàng)指標(biāo)，作前瞻性預(yù)判，及早改善內(nèi)膜血流，提高ER；胚胎著床后一旦發(fā)現(xiàn)IUH，無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，均應(yīng)盡早干預(yù)，治療在基礎(chǔ)安胎上應(yīng)適當(dāng)選用宣散脈絡(luò)之品，注意中病即止，復(fù)查各項(xiàng)指標(biāo)正常后勿再服，勿礙胎元。明晰病機(jī)，擬創(chuàng)養(yǎng)胎方、養(yǎng)胎煲，廣泛應(yīng)用于臨床，做到孕前理膜療痼，育后安養(yǎng)胎元兼顧去菀陳莝。