武靖萍，喬世舉

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽(yáng) 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 遼寧沈陽(yáng) 110000

支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥，這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道的高反應(yīng)性，并引起氣道的狹窄。有學(xué)者提出人類(lèi)鼻病毒HRV感染是哮喘急性發(fā)作的常見(jiàn)誘因之一[1]，哮喘的發(fā)病機(jī)制尚不是很清楚，但大多數(shù)人認(rèn)為是與氣道炎癥，變態(tài)反應(yīng)，氣道反應(yīng)性增高等因素相互作用有關(guān)。臨床上主要以反復(fù)發(fā)作性的喘息、呼氣性呼吸困難、胸悶或者咳嗽為表現(xiàn)，常在夜間或清晨發(fā)作加劇，并常出現(xiàn)廣泛的氣流受限問(wèn)題，給患者生活帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)[2]。近幾年來(lái)，支氣管哮喘的治愈率不斷上升，但是患病率依然很高，尤其是兒童高于成人，有學(xué)者指出過(guò)敏史、家族遺傳史、以及抗生素的使用是小兒哮喘發(fā)作的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]。臨床治療上主要以西醫(yī)激素為主，而且副作用也較多，不為患者所接受，隨著中醫(yī)藥在全球得到的認(rèn)可以及不斷地發(fā)展，中醫(yī)的治療方法不斷推廣開(kāi)來(lái)，并具有明顯的優(yōu)勢(shì)和特色，而且取得了滿(mǎn)意的治療效果。

導(dǎo)師喬世舉教授是遼寧省名中醫(yī)，遼寧省呼吸病專(zhuān)家，遼寧省中醫(yī)藥研究院呼吸科主任，主任醫(yī)師，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)的研究生導(dǎo)師，從事臨床工作20余年，在中醫(yī)領(lǐng)域，經(jīng)過(guò)潛心研究，在治療支氣管哮喘病上有獨(dú)到的見(jiàn)解，創(chuàng)立了“三維止咳定喘法”，其治療思路是從“痰”、“虛”、“瘀”出發(fā)，采用三種不同的手段進(jìn)行治療，即用特制的中成藥內(nèi)服，外敷以及穴位注射進(jìn)行，中成藥即為湯藥，外敷則使用膏方，膏方已有悠久的歷史，成效也很顯著[4]，再者就是穴位注射，穴位注射是在經(jīng)絡(luò)、腧穴、皮下反應(yīng)點(diǎn)或者壓痛點(diǎn)上注射液體藥物，以治療或者防治各種疾病[5]。導(dǎo)師充分利用其內(nèi)外標(biāo)本兼治優(yōu)勢(shì)，對(duì)疾病的急性發(fā)作、后期疾病的預(yù)防有重要作用。因哮喘在不同時(shí)期有不同證型，故有不同的治療方法。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將導(dǎo)師治療支氣管哮喘的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，為后期臨床應(yīng)用提供更多的治療方法、理論依據(jù)以及治療思路。

發(fā)作期

導(dǎo)師認(rèn)為，哮喘在發(fā)作期的病理因素主要是由于宿根“痰”，并由于外邪而誘發(fā)，其病位主要在肺，與脾腎密切相關(guān)，外邪侵襲，首先犯肺，脾為氣血生化之源，亦為生痰之源，脾氣虛弱則不能運(yùn)化水谷精微，積濕則生為痰，痰則影響肺氣的宣發(fā)肅降，阻滯氣道，氣隨痰升，從而喉中痰鳴有聲，引發(fā)哮病，加之外感，則出現(xiàn)了咳嗽、喉中痰鳴、氣喘、胸悶，呼吸急促等癥狀，又因長(zhǎng)期氣道阻塞，氣機(jī)不暢，又根據(jù)氣為血之帥，血為氣之母的原理，氣行則血行，氣郁則血瘀，則在痰的基礎(chǔ)上，又有瘀血之嫌，癥見(jiàn)舌質(zhì)多為紫暗，故導(dǎo)師在臨床中以宣肺平喘，活血化瘀通絡(luò)為治療原則，因其攻邪的同時(shí)，容易傷及正氣，所以加用固本藥物以鞏固正氣，在此期主要以治標(biāo)為主。在整個(gè)發(fā)作期過(guò)程中運(yùn)用其獨(dú)特的治療方法“三維止咳定喘法”進(jìn)行治療，效果顯著。

1 寒哮證

寒哮證主要以喉中哮鳴如水雞聲，呼吸急促，胸膈滿(mǎn)悶如塞，喘憋氣逆，咳不甚，痰少，咳吐不爽，色白，口不渴，形寒怕冷，喜熱飲，舌苔白滑，脈弦緊為主要表現(xiàn)，主要由于寒痰阻肺，又與外感觸發(fā)，肺失宣降導(dǎo)致。導(dǎo)師則運(yùn)用三維止咳定喘法治療，內(nèi)服特定制劑速效定喘合劑、速效定喘膏來(lái)治療，其中速效定喘合劑主要有宣肺化痰、止咳平喘的功能，藥物組成主要以麻黃、厚樸、杏仁、艾葉、丹參為主，速效定喘膏有化痰平喘、宣肺散寒之功，其中有炙麻黃、地龍、穿山龍及甘草等藥，起到鎮(zhèn)咳、祛痰、舒張支氣管的作用[6]；外敷則用固本溫肺貼膏，組成有麻黃、細(xì)辛、紫蘇子、白前等藥，共奏宣肺散寒、化痰平喘之功效，選用穴位為雙定喘、雙風(fēng)門(mén)，有疏風(fēng)平喘的功用；穴位注射則選用喘可治注射液，組成藥物是淫羊藿與巴戟天，其中巴戟天兼有化痰止咳之功，淫羊藿具有補(bǔ)腎溫陽(yáng)、止咳的功效[7]，選用穴位主要有雙魄戶(hù)、雙神堂，起到止咳平喘的功效，療效甚好。如果必要時(shí)，可根據(jù)急性癥狀，做對(duì)癥的鎮(zhèn)咳、祛痰、解痙治療[8]。

2 熱哮證

熱哮證主要以喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳痰色黃，咳吐不利，黏著稠厚，口苦，口渴喜飲，身熱，汗出、面赤，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)或弦滑為主要表現(xiàn)，此型由于痰熱阻肺，氣道被壅塞，肺失宣降而成。導(dǎo)師用同樣的原則，內(nèi)服特定制劑川貝止咳合劑聯(lián)合抗感合劑，川貝止咳合劑主要有陳皮、麻黃、茯苓、川貝等藥物，奏宣肺清熱、止咳平喘，兼有滋陰之功效，抗感合劑以大青葉、金銀花、連翹、黃芩為主，具有辛涼解表的功能，兩藥聯(lián)合使用，起到宣肺清熱，平喘之功；小兒則可以使用咳喘靈顆粒，藥物組成主要有炙麻黃、黃芩、瓜蔞子、百部、射干等，以宣肺平喘；外敷則使用固本清肺貼膏，主要有麻黃、穿山龍、艾葉、前胡、天門(mén)冬等藥物，有清肺平喘的功用，并在雙定喘、天突、華蓋取穴，有清肺定喘的功效；穴位注射同樣是以淫羊藿、巴戟天為主要成分的喘可治注射液，在雙膏肓、雙譩譆穴進(jìn)行，增強(qiáng)其平喘止咳之功，經(jīng)過(guò)臨床用藥，效果滿(mǎn)意，如有痰多難咳，則加清肺化痰膏清肺化痰治療。

3 虛哮證

虛哮主要以喉中哮鳴如鼾，咳喘無(wú)力，聲低，氣短息促，動(dòng)則喘甚，痰涎清稀或質(zhì)粘起沫，面色蒼白，口不渴或咽干口渴，形寒肢冷或煩熱，舌質(zhì)淡或舌質(zhì)偏紅，或紫暗，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)為主要表現(xiàn)，主要是由于哮病日久，痰氣瘀阻，導(dǎo)致肺腎陰陽(yáng)兩虛，導(dǎo)師依舊運(yùn)用此法，內(nèi)服特制制劑金龍定喘合劑聯(lián)合補(bǔ)肺湯治療，具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾強(qiáng)腎，養(yǎng)肺益衛(wèi)的功效，組成藥物主要有麻黃、金沸草、地龍、淫羊藿等，具有宣肺定喘之功；外敷使用固本養(yǎng)肺貼膏，因其肺虛，當(dāng)以養(yǎng)肺，其以丁香、麻黃、補(bǔ)骨脂、百合、百部為主要藥物，并在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補(bǔ)肺定喘的功用；穴位注射依舊是不變的喘可治注射液，在雙魄戶(hù)、雙膏肓取穴，具有起補(bǔ)虛定喘之功。在后期，涉及肺腎兩虛，當(dāng)以固本為主，療效頗佳。

緩解期

導(dǎo)師認(rèn)為，素人有哮喘病史，長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)，日久不愈，則傷及正氣，故日久必虛，病位主要以肺脾腎虛為主，肺虛則不能主氣，氣不化津，則痰濁內(nèi)生，肺氣肅降無(wú)權(quán)，并因衛(wèi)外不固，而更容易受外邪的侵襲而誘發(fā)；脾虛失運(yùn)，積濕生痰，上貯于肺，使肺氣升降失常；腎虛精氣虧乏，攝納失常，則陽(yáng)虛水泛為痰，或陰虛虛火灼津成痰，上干于肺，加重肺氣的升降失常；肺朝百脈，氣不能推動(dòng)血液運(yùn)行，則可出現(xiàn)瘀血的現(xiàn)象，則日久必瘀，故導(dǎo)師在治療過(guò)程中主要以補(bǔ)肺健脾益腎，化瘀通絡(luò)為治法，旨在固本為主，在緩解期同樣以“三維止咳定喘法”為指導(dǎo)進(jìn)行。

1 肺脾氣虛證

肺脾氣虛證主要以氣短聲低，喉中有輕度哮鳴，自汗，怕風(fēng)，易感冒，痰多質(zhì)稀色白，倦怠無(wú)力，食少便溏，舌淡苔白，脈濡軟為主要表現(xiàn)，此期由于哮喘日久，肺虛不能主氣，脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán)，氣不化津，痰飲蘊(yùn)肺，肺氣上逆導(dǎo)致。導(dǎo)師用內(nèi)服特定制劑養(yǎng)陰潤(rùn)肺合劑與川貝止咳合劑，其中養(yǎng)陰潤(rùn)肺合劑主要組成藥物有麥冬、玄參、丹皮、白芍為主，具有退熱止咳、養(yǎng)陰潤(rùn)肺的功能，用于偏肺虛者，川貝止咳合劑主要藥物有麻黃、川貝、茯苓、陳皮等，有宣肺止咳、化痰平喘之功，用于偏脾虛者，兩者合用，起到補(bǔ)益肺脾之功，外敷則使用固本養(yǎng)肺貼膏，以百部、百合、麻黃、補(bǔ)骨脂、丁香為主要藥物，并在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補(bǔ)肺定喘的功用；用喘可治注射液在雙肺俞、雙脾俞進(jìn)行穴位注射，三法連用，則共奏補(bǔ)益肺脾之功效，后期患者恢復(fù)較好，復(fù)發(fā)率降低。

2 肺腎兩虛證

肺腎兩虛證主要以吸氣不利，短氣息促，動(dòng)則為甚，咳痰質(zhì)粘起沫，腰酸腿軟，不耐勞累，或五心煩熱，口干，顴紅，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，或面色蒼白，畏寒怕冷，舌淡苔白質(zhì)胖，脈沉細(xì)為主要表現(xiàn)，主要是由于肺腎的攝納失常，氣不歸原，津凝則為痰，導(dǎo)師用內(nèi)服特定制劑養(yǎng)陰潤(rùn)肺合劑、補(bǔ)肺湯聯(lián)合金龍定喘合劑治療，養(yǎng)陰潤(rùn)肺合劑具有養(yǎng)陰潤(rùn)肺，退熱止咳的功能，金龍定喘合劑具有宣肺化痰，止咳平喘，健脾強(qiáng)腎，養(yǎng)肺益衛(wèi)的功效，補(bǔ)肺湯兼以補(bǔ)肺護(hù)衛(wèi)，三藥連用，共奏補(bǔ)益肺腎、養(yǎng)肺腎之陰之功；外敷則使用固本養(yǎng)肺貼膏，在雙定喘、雙肺俞取穴，具有補(bǔ)肺定喘的功用；用喘可治注射液在雙肺俞、雙腎俞進(jìn)行穴位注射，三方法連用，則有補(bǔ)益肺腎之功效，經(jīng)臨床應(yīng)用后，各方面癥狀有所改善。

病案舉隅

患者，男，40歲，于2019年11月15日以“喉中痰鳴喘促反復(fù)發(fā)作3年，加重1個(gè)月”為主訴來(lái)初診?；颊?年前因感冒后出現(xiàn)喉中痰鳴，呼吸困難，喘促，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予抗生素治療后癥狀有所緩解，1個(gè)月前受涼后，喉中痰鳴，喘促加重，予以抗生素，效果不明顯，遂來(lái)醫(yī)院就診。癥見(jiàn)：喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，氣粗，咳痰色黃，咳吐不利，黏著稠厚，口苦，口渴喜飲，汗出、面赤、身熱，大便干，小便黃，睡眠差，呼吸頻率每分鐘25次，雙肺布滿(mǎn)呼氣相為主的哮鳴音，舌苔黃膩，質(zhì)紅，脈滑數(shù)。辨證：痰熱壅肺，痰阻氣道，肺失清肅，治法：清熱宣肺，化痰定喘，方用內(nèi)服特定制劑川貝止咳合劑聯(lián)合抗感合劑，川貝止咳合劑每次50mL，每次三次口服，抗感合劑每次50mL，3次/d口服，外敷則使用固本清肺貼膏，1次/d貼敷雙定喘、天突、華蓋3h，穴位注射用喘可治注射液，在雙膏肓、雙譩譆穴進(jìn)行，各1mL，2次/d，療程15天。

2019年12月20日2診，喉中痰鳴憋悶減輕，咳嗽稍減，有效，續(xù)服。

2020年3月15日3診，服藥后，喉中痰鳴消失，無(wú)咳嗽，胸悶憋脹大大減輕，偶有痰，諸癥消除多半，后期為鞏固治療，服用玉屏風(fēng)散增強(qiáng)正氣。后期隨訪(fǎng)，未復(fù)發(fā)，效果滿(mǎn)意。

按：該患者屬于哮病中的熱哮證，痰熱壅阻氣道，出現(xiàn)喉中痰鳴如吼，氣粗息涌，故用可以清熱宣肺，化痰定喘的川貝止咳合劑聯(lián)合抗感合劑治療，藥物組成主要有炙麻黃、黃芩、瓜蔞子、百部、射干、大青葉、金銀花、連翹、黃芩等，既能平喘宣肺，又能清熱解毒，其中內(nèi)服制劑、外敷貼膏與注射喘可治注射液，三種治療手段的相互配合，充分體現(xiàn)了導(dǎo)師的“三維止咳定喘法”，并貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，如兼有正氣虛易感冒者，可服用玉屏風(fēng)散加以鞏固。

小 結(jié)

在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，支氣管哮喘是以“哮病”命名，是一種發(fā)作性的痰鳴氣喘性疾病，發(fā)作時(shí)喉中有痰鳴聲，呼吸急促困難，甚則喘息不能平臥。然而在《內(nèi)經(jīng)》中，并無(wú)哮病的具體病名，但有關(guān)于哮病的記載[9]；在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》篇中講到“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”很明確指出哮病發(fā)作的臨床特點(diǎn)以及治療用方用藥[10]；在《痰飲咳嗽病脈證并治》篇中將其歸為“伏飲”的范疇；而病名的提出，則是有朱丹溪首創(chuàng)，并提出“未發(fā)以扶正氣為主，既發(fā)以攻邪氣為急”的具體治療原則，并在《丹溪心法》中的篇章中對(duì)內(nèi)容和形式做了具體的區(qū)分[11]。在明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳》中對(duì)哮與喘做了進(jìn)一步的鑒別[12]。同時(shí)，祖國(guó)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為哮病的發(fā)生主要是由于痰伏于肺，又因外邪侵襲，飲食不當(dāng)，情志刺激，體虛勞倦等誘因而觸發(fā)產(chǎn)生，導(dǎo)致痰壅氣道，肺氣宣降功能失常[13]?，F(xiàn)代名醫(yī)大師對(duì)哮喘有不同的看法，周老認(rèn)為，哮喘屬于痰濁伏肺，風(fēng)邪引動(dòng)，導(dǎo)致肺氣郁閉，失于宣降，然后累及肺腎，氣陰兩傷，病情遷延日久，表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜[14，15]；洪老認(rèn)為氣道變應(yīng)性炎癥的發(fā)生基礎(chǔ)是氣陽(yáng)虛弱，由于痰瘀伏肺導(dǎo)致的氣道壅塞，肺失宣肅，通氣功能被嚴(yán)重影響，因此得出引起氣道高反應(yīng)的重要病理基礎(chǔ)事痰瘀，而外感風(fēng)寒之邪是哮喘發(fā)作的常見(jiàn)誘因，它不僅可以容易引起繼發(fā)感染，而且還能使氣道變應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性加重，于是確立了溫法為中醫(yī)藥治療哮喘的全程治法[16，17，18]；晁老認(rèn)為，哮病發(fā)作時(shí)，臨床上常有無(wú)痰僅以喘息氣促為主要表現(xiàn)的患者，治療不離宣肺平喘，于是提出支氣管哮喘病急性發(fā)作時(shí)的主要病機(jī)是風(fēng)盛痰阻、氣道攣急，“風(fēng)盛則攣急”，風(fēng)痰相搏，內(nèi)阻于肺與氣道，導(dǎo)致氣道攣急，肺管不利而引發(fā)哮病，風(fēng)哮病因是“風(fēng)邪”為患，風(fēng)邪襲肺，肺失宣降，氣道攣急而引發(fā)的哮喘，故治療風(fēng)哮的根本治法則為祛風(fēng)解痙法[19，20]，后期經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)祛風(fēng)解痙、宣肺平喘的方法效果很滿(mǎn)意[21]。

而導(dǎo)師在臨床治療過(guò)程中，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谋孀C論治，導(dǎo)師認(rèn)為，“百病皆由痰作祟”，無(wú)論發(fā)作期還是緩解期，病理因素都有痰，則在發(fā)作期主要以痰瘀為主，病位在肺，與脾腎密切相關(guān)，治療時(shí)以祛邪為主，兼以固本；在緩解期，主要以痰虛瘀為主，病位在肺脾腎，治療時(shí)標(biāo)本兼治，以補(bǔ)為主，兼以祛邪，故導(dǎo)師以“痰”“虛”“瘀”為思路，創(chuàng)立了內(nèi)外標(biāo)本兼治的“三維止咳定喘法”，并貫穿于疾病的整個(gè)治療過(guò)程，并在此過(guò)程中，密切觀察，如有兼證不適，則隨癥加減，有急癥，則需要對(duì)癥治療，療程之后，哮喘急性期的患者大大緩解，緩解期的患者復(fù)發(fā)率大大降低，效果十分顯著。可見(jiàn)在臨床上，導(dǎo)師的“三維止咳定喘法”可以廣泛應(yīng)用，并值得推廣，能為后期的臨床醫(yī)生在治療支氣管哮喘的道路上提供更多的思路和靈感。