劉紅鑫 ，趙杰

1 山西中醫(yī)藥大學(xué) 山西太原 030024

2 山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 山西太原 030001

近年來，隨著現(xiàn)代生活節(jié)奏加快，工作壓力加重，飲食勞倦等因素，廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）發(fā)病率日漸增高，日益成為威脅人們身心健康的隱患。據(jù)流行病學(xué)研究顯示，在美國，GAD年患病率為2.1%，終生患病率為4.1%。在歐洲，GAD是初級醫(yī)療機構(gòu)中最為常見的精神障礙，我國GAD患病率為0.81%[1]。

西醫(yī)治療該病的療效予以肯定，但因其起效慢，需要長期服藥，患者依從性差，副作用較大。相對而言，中醫(yī)治療該病優(yōu)勢明顯。GAD屬于中醫(yī)情志病范疇，中醫(yī)情志學(xué)說因其強調(diào)人體自身、人與自然及人與社會的整體觀，在GAD的防治中因身心并治而頗顯優(yōu)勢[2]。該病的中醫(yī)病機復(fù)雜，與心、脾、肝、腎、膽等多臟腑的功能失調(diào)關(guān)系密切。常見有肝郁脾虛、肝腎不足、心膽兩虛、陰虛火旺、脾腎陽虛證，治療上多以理氣解郁、滋腎柔肝益精、溫補心膽、補脾益腎、滋陰降火為主要治法[3]。

趙杰教授是山西名中醫(yī)，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，全國衛(wèi)生計生系統(tǒng)先進工作者。趙杰教授精研仲景學(xué)術(shù)，以經(jīng)方扶陽立論，臨床上強調(diào)經(jīng)方為主，以脈定證，隨證用方，認(rèn)為本病是存在易感性的，即陽虛的人群更容易發(fā)生GAD，與心藏、肝藏的關(guān)系密切。因此，我們將從心、肝與焦慮癥相關(guān)性的角度出發(fā)，對經(jīng)方扶陽法治療焦慮癥進行探析，為廣泛性焦慮障礙的治療提供新的思路。

經(jīng)方扶陽簡述

扶陽具有幫助、捍衛(wèi)陽氣之意。扶陽學(xué)說的核心是“陽主陰從”，即重視陽氣對于人體中的主導(dǎo)作用，強調(diào)扶助正氣預(yù)防和治療疾病。陽氣主動，凡是對機體具有推動作用和激發(fā)作用的氣，及臟腑經(jīng)脈的功能之氣，皆屬于陽氣[4]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰[5]：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰，故天運當(dāng)以日光明?！睆埦霸勒f[6]：“天之大寶，只此一丸紅日，人之大寶，只此一息真陽?！倍紡娬{(diào)了陽氣對于生命活動具有重要的意義。鄭欽安認(rèn)為[7]“有陽則生，無陽則死”“人身所恃以立命者，其惟陽氣乎？陽氣無傷，百病自然不作，陽氣若傷，群陰即起” “陽者陰之根” “陽者，陰之主也，陽氣流通，陰氣無滯……陽氣不足，百病叢生?！编崥J安在治療疾病中，十分擅長用姜桂附等大隊辛溫之品，無處不強調(diào)對陽氣深深的保護之意。在臨證中，陰虛在本質(zhì)上是陽虛，陽的氣化功能不足以致于生成陰精的功能受到影響，打破陰平陽秘的狀態(tài)[8]。所以在治療疾病中，應(yīng)以扶陽護正為要，經(jīng)方扶陽法應(yīng)用經(jīng)方治療疾病的理念達到溫陽、斂陽、潛陽的目的，從而提高機體免疫力，達到抗病御邪的目的，促進機體的自愈康復(fù)。

廣泛性焦慮障礙與心、肝的關(guān)系

廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）的特點[10]為焦慮的對象不明確或不固定，伴有運動性焦慮癥狀，核心特征是長期持續(xù)的無法控制的憂慮，以及對威脅和風(fēng)險的認(rèn)知偏差，這使患者的工作能力，人際溝通以及身心受到嚴(yán)重?fù)p害，屬于中醫(yī)情志病的范疇，以神志異常為核心，該病主要與心、肝兩臟密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》[5]云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，趙杰教授認(rèn)為人體陽氣不僅維持生理功能的正常運作，而且還維持人體精神情志的正常，使人很好地適應(yīng)社會生活。因此，GAD的治療應(yīng)注意扶助和保護人體的陽氣，從而恢復(fù)正常的情志活動。

《素問·靈蘭秘典論》[5]曰：“心者，君主之官也，神明出焉。”《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也[9]?！薄额惤?jīng)·疾病類》[11]曰：“心總五臟六腑，為精神之主……皆聽命于心?！笨梢娦臑榫髦?，主宰統(tǒng)領(lǐng)人體的生理活動和精神活動。趙杰教授認(rèn)為，心神主要代表人體的認(rèn)知功能。人體的感覺器官俗稱六根，即“眼、耳、口、鼻、舌、身、意”，其感覺的靈敏度和準(zhǔn)確度，都屬于“神明”的范疇，觀察和獲得外界信息，即所謂“所以任物者心”的作用。而心的認(rèn)知功能，又以精為物質(zhì)基礎(chǔ)。《靈樞經(jīng)·本神》云：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神[9]?！薄端貑枴ち?jié)藏象論篇》曰：“氣和而生津液相成，神乃自生?！薄?靈樞·經(jīng)脈篇》又說“營衛(wèi)者精氣也，血者，神氣也”，故心神的正常有賴于先天之精和后天之精的滋潤濡養(yǎng)。因此，心陽的正常運行，神志活動的正?；顒樱枰獜奶幤⒉卣{(diào)集能量。當(dāng)心陽虛時神明就會出現(xiàn)異常，如該病中出現(xiàn)不切實際的前瞻性擔(dān)憂、注意力與警覺性降低 、認(rèn)知記憶力減退等問題。心陽虛時，主宰統(tǒng)領(lǐng)五臟六腑的功能也會出現(xiàn)異常，臨床上常?？梢砸姷脚c廣泛性焦慮障礙相關(guān)的疾病，如胸痹、心悸、不寐等[12]。

肝為剛藏，體陰而用陽，肝主疏泄及肝主藏血是其主要的生理功能[13]。肝主疏泄功能的正常，五臟六腑的氣機則能條達，順暢，氣血調(diào)和，情志活動才能發(fā)揮正常?！鹅`樞·本神》曰：“肝藏血，血舍魂。”肝藏血是肝魂的物質(zhì)基礎(chǔ)。趙杰教授認(rèn)為：肝代表人體對刺激的反應(yīng)功能?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》[5]中提到：“肝者，將軍之官，謀慮出焉?！薄鹅`樞·本神》云：“隨神往來者謂之魂?！案兄碳儆谛牡墓δ?，是神的基礎(chǔ)，可以決定人在面對事情刺激的態(tài)度，魂即機體緊隨著神的變化進行思考而作出的反應(yīng)，根據(jù)感覺、感知再結(jié)合認(rèn)知而進行下一步行動的分析和謀略[14]。但要持續(xù)準(zhǔn)確地對刺激作出反應(yīng)，則需要機體有充足的陽氣，故說肝臟代表人體對刺激的反應(yīng)機能。肝為罷極之本，是以肝主藏血為物質(zhì)基礎(chǔ)，依托于筋的強健。當(dāng)肝陰虧虛，致陰損及陽，使肝自身陽氣不足時，則必然反應(yīng)能力低下，或處于虛性亢奮狀態(tài)，則會出現(xiàn)該病中思維混亂，煩躁不安，肌肉顫動，動作遲緩，經(jīng)常感到疲乏等臨床表現(xiàn)。

五臟六腑對情志活動均有影響，但是情志活動統(tǒng)攝于心，而調(diào)控于肝[15]。心的認(rèn)知功能與肝的反應(yīng)功能，共同構(gòu)成了一個反射弧。臨床上，若心肝氣血虧虛，使二者陽氣功能低下，常常會出現(xiàn)情志與軀體共同發(fā)病[16]。

辨證論治

機體長期處于焦慮的狀態(tài)比正常愈加消耗陽氣，經(jīng)方扶陽治療廣泛性焦慮障礙的優(yōu)勢在于在經(jīng)方扶陽思想的指導(dǎo)下，證隨脈轉(zhuǎn)，方隨證定，以經(jīng)方靈活化裁，通過溫陽、斂陽、潛陽的方法，去除因陽虛不運所產(chǎn)生的氣滯、水濕、瘀熱、痰濁等病理代謝產(chǎn)物，標(biāo)本兼治[17]。趙杰教授認(rèn)為[18]，治療廣泛性焦慮障礙應(yīng)從保護機體陽氣的基礎(chǔ)上，著重調(diào)整心陽與肝陽的功能，辨證論治兼顧其他脾肺腎的功能，以達到調(diào)暢情志的目的。即通過通心陽、養(yǎng)肝陽兼運脾陽、補腎陽的方式以恢復(fù)心陽、肝陽恢復(fù)正常。心肝陽虛多用桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣湯合吳茱萸湯化裁，脈象表現(xiàn)為雙寸浮大，左關(guān)脈沉聚。

經(jīng)方扶陽辨脈，總的原則是先分有余或不足，諸有力、洪大、滑實者屬實證；諸無力、沉細(xì)、澀弱者為不足，主虛證[19]。廣泛性焦慮障礙者脈象整體偏浮大，多是虛勞之證?！督饏T要略》云：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞?！比綦p寸浮大，此為心陽虛，注意力不能集中者，多用桂枝加龍骨牡蠣湯類方收斂浮陽[20]；脈浮大而細(xì)，心煩不寐者，予酸棗仁湯加減使用。左關(guān)脈沉聚，胃氣上沖者為厥陰病濁陰上沖，用吳茱萸類方。

如果寸關(guān)尺脈出現(xiàn)滑象，多為痰濕、熱邪為患，滑而流利，為熱邪充斥體內(nèi)，可用竹葉石膏湯、白虎湯加減以清熱除邪兼生津止渴；滑而粘滯，苔白厚膩者，乃脾虛化生痰濕，可用砂半理中湯行氣化痰；滑而濡，舌苔水滑，多是水濕為患，予五苓散方加減。脈弦者，為少陽病，表現(xiàn)為口苦、心煩易激惹，可予柴胡類方，使肝陽條達。脈陰陽俱沉者，即寸脈與尺脈俱沉，為少陰寒癥，與四逆湯類方加減。

病案舉隅

張某，女，58歲，已婚。2020年7月15日初診，主因“失眠，焦慮障礙2年余，加重一月” 就診于本院?；颊哂趦赡昵耙蚰赣H去世的負(fù)性事件的刺激，隨后出現(xiàn)焦慮、失眠等癥狀，嚴(yán)重影響其生活，就診于某三甲醫(yī)院確診為廣泛性焦慮障礙。并予口服抗焦慮藥物兩年，因其副作用大且療效不明顯，患者為求進一步中醫(yī)治療，遂就診于本科門診?，F(xiàn)癥見：見失眠，焦慮，心悸，腹脹，便秘，小便正常，性情急躁易怒，神志清，精神可，舌質(zhì)暗，苔滑有齒痕。體格檢查：血壓（BP）：125/83 mmHg（1 mmHgt0.133 kPa），言語流利，頭腦清晰，查體合作。精神科的查體：未見明顯異常。內(nèi)科的查體：未見明顯異常。脈診：右寸浮滑、關(guān)弦滑澀、尺沉緊，左寸浮滑、關(guān)弦弱澀、尺沉緊。藥用：牡蠣 30g，龍骨 30g，煅紫石英 30 g，煅磁石15g，桂枝15 g，炙甘草 15g，干姜 30g，黨參 30g，肉桂 30g ，柏子仁 60g ，茯苓 30g ，生白術(shù) 30g，桃仁 10g ，吳茱萸 6g。共12劑，1 劑/d，水煎服，大火煎煮，水開后轉(zhuǎn)為文火煎煮 15~20 min，倒出藥汁，早晚分服。囑避風(fēng)寒，不貪涼，暢情志。

2020年7月29日復(fù)診，患者自述精神好轉(zhuǎn)，再入睡正常。脈診：右寸浮滑、關(guān)沉弦、尺沉緊，左寸弱、關(guān)沉緊、尺沉緊。藥用：牡蠣30g，龍骨30g，煅紫石英30g，煅磁石 15g，赤石脂 15g，桂枝 15 g，炙甘草 15g，干姜 30g，黨參 30g，柏子仁 60g，熟地 30g，肉桂 30g，熟大黃10g，吳茱萸10g，巴戟天10g。共30劑，水煎服。煎法及服藥注意事項如上 。

2020年9月9日三診，患者自述精神、情緒好轉(zhuǎn)，焦慮可控制，大便正常，腹脹減輕，入睡正常。

脈診：左寸浮弱、關(guān)弦澀、尺沉弦，右寸浮滑、關(guān)沉弦澀、尺沉緊。藥用：桂枝15g，牡蠣30g，龍骨30g，煅紫石英30 g，炙甘草 15g，干姜 30g，黨參 30g，吳茱萸15g，當(dāng)歸 30g，熟大黃 10g，熟地 90g，肉桂 30g，巴戟天20g，郁金10g。共12劑，水煎服。煎法及服藥注意事項如上 。

服藥后諸癥好轉(zhuǎn)。 繼續(xù)治療半月余痊愈。

按：患者中年女性，已絕經(jīng)?；颊叱踉\雙寸浮滑，患者雙寸為浮滑脈，并非表證，乃是虛勞脈，提示患者長期為此種狀態(tài)而苦惱，心陽不足，因此郁熱在上焦，而使虛陽外越，右關(guān)弦滑澀示脾陽虛化濕，左關(guān)弦澀弱，示肝血陽虛，疏泄失司而導(dǎo)致淤血停留，雙尺脈沉弦，示命門火衰。方用桂枝去蜀漆加龍骨牡蠣湯加減，溫通心陽以收斂浮陽；雙尺脈沉弦，患者時常感到疲乏無力，腎陽虛疲，加巴戟天補元陽以溫脾陽。用吳茱萸、柏子仁、桃仁暖肝經(jīng)，養(yǎng)肝血，祛淤血，緩解肝陰不足引起肝陽疏泄失司引起的淤血、煩躁等癥，用牡蠣、龍骨、煅紫石英、煅磁石收斂浮陽，緩解焦躁情緒。理中丸補脾祛濕，以恢復(fù)中焦脾胃氣機。效不更方，繼續(xù)加減沿用初診通心陽、養(yǎng)肝陽，助運化、收斂浮陽至腎中，直至痊愈。

小結(jié)與展望

趙杰教授運用經(jīng)方通心陽、養(yǎng)肝陽兼運脾陽、補腎陽，收斂浮越外的陽氣歸命門，以使心陽和肝陽的功能發(fā)揮正常，同時祛除因陽虛不運所產(chǎn)生的氣滯、水濕、瘀熱、痰濁等病理代謝產(chǎn)物，標(biāo)本兼治，最終降低因長期焦慮對陽氣的損耗，達到了保護人體正氣的目的，提高機體的免疫力，為廣泛性焦慮障礙提供了新的思路。