曹建康，汲泓

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110000

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 遼寧沈陽 110000

痛風(fēng)（gout）屬于代謝性風(fēng)濕病，是最多見的晶體性關(guān)節(jié)炎之一。痛風(fēng)患者中95%為男性，歐美地區(qū)痛風(fēng)為0.13%～0.37%，近年來我國痛風(fēng)的患病率較前直線上升，已接近歐美地區(qū)的發(fā)病率，業(yè)已成為一種常見病、多發(fā)病。急性期現(xiàn)代醫(yī)學(xué)通常以秋水仙堿、非甾體抗炎藥治療為主，有時聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，然而其副作用大，反之近些年來，我國應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)取得一定的療效，且副作用較小。其中，作用獨特的蟲類藥物療效昭彰，但由于其應(yīng)用百家爭鳴，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，又具有一定的毒性，故而一般醫(yī)家用藥如履薄冰，所以本文就蟲類藥治療痛風(fēng)做一總結(jié)與探討。

蟲類藥治療痛風(fēng)的理論依據(jù)

痛風(fēng)屬于中醫(yī)“痹證”的范疇。國醫(yī)大師路志正[1]首次提出把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的痛風(fēng)命名為“痛風(fēng)痹”。任延明等[2]總結(jié)近些年來有關(guān)于痛風(fēng)的病因病機文獻，認(rèn)為中醫(yī)的痛風(fēng)病因病機是以先天肝脾腎不足，致使氣血兩虛，營衛(wèi)不合為本；后天又或過食肥甘厚味，或因情志不暢，或外感風(fēng)、熱、寒、濕之邪氣為標(biāo)，最終致使寒、濕、火、痰、瘀糾結(jié)痹阻。痛風(fēng)的標(biāo)本之間又互相影響，可以互為因果，既可以由標(biāo)實發(fā)病病，引動其本；又可以因本虛致病，牽動其標(biāo)。故治療痛風(fēng)既需要補其肝腎脾不足，又需破血逐瘀，祛濕化痰治其標(biāo)。

蟲類藥味多辛、甘、咸，可入肝脾腎經(jīng)。又因祛濕化痰、活瘀破血的功效著于世，是中醫(yī)治療筋骨頑疾起到中流砥柱作用的一類藥物。歷代許多醫(yī)家都對蟲類藥治痹的功效給予肯定：張仲景首用蟲類藥治療絡(luò)病，吳鞠通評價“食血之蟲”治療“可謂無微不入，無堅不破”。唐容川于《本草問答》中提出“動物之攻利，尤甚于植物”，“可通經(jīng)達絡(luò)，疏逐搜剔”。葉桂評價蟲類藥具有“追拔沉混氣血之邪”的效用。故可以得出蟲類藥治療痛風(fēng)具有標(biāo)本兼治的效果，那么選用蟲類藥治療痛風(fēng)是恰如其分的。

蟲類藥治療痛風(fēng)的辨證施用

1 蟲類藥治療痛風(fēng)的使用時機

蟲類藥應(yīng)用于痛風(fēng)的急性發(fā)作期還是痛風(fēng)石形成后，歷代各醫(yī)家觀點不一。如徐經(jīng)世[3]認(rèn)為應(yīng)該痛風(fēng)日久，形成痛風(fēng)石后再配合使用蟲類藥，此時關(guān)節(jié)腫痛乃至畸形，局部痛風(fēng)石堅硬，活動不利，為病久入絡(luò)、痰瘀互結(jié)之象，需借蟲類藥強力的搜風(fēng)通絡(luò)，破血逐瘀之效，臨證常加土鱉蟲、地龍、全蝎等治療。而熊輝[4]等則認(rèn)為痛風(fēng)攻毒通絡(luò)宜早不宜遲，急性期應(yīng)用蟲類藥攻毒，效果非凡。在痛風(fēng)急性期，瘀初入絡(luò)脈時，趁其邪未深，臨床應(yīng)用全蝎、蜈蚣的攻毒開瘀，搜風(fēng)通絡(luò)之效，可奏其效。等痛風(fēng)日久，雖用蟲類藥，但也無力矣。

2 蟲類藥辨證論治痛風(fēng)

蟲類藥在被應(yīng)用于治療痛風(fēng)時，同樣要遵循中醫(yī)最根本的辨證論治原則。面對痛風(fēng)的不同辨證分型時，歷代醫(yī)家選擇的蟲類藥也呈現(xiàn)百家爭鳴的狀態(tài)。痛風(fēng)的主要辨證分型有濕熱蘊結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。

2.1 濕熱蘊結(jié)證 此證最常見，多見于40-55歲的肥胖者。其病程較短，發(fā)病誘因多為過量飲酒、過量食用肥甘厚味。首次發(fā)病者多屬于此種分型，此時關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、灼熱的表現(xiàn)較為突出，但病邪未深，故治療濕熱蘊結(jié)之痛風(fēng)，黎思財?shù)萚5]在選用蟲類藥時，一般使用全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲，與四妙散配合使用。主要看重全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉蟲卓越的鎮(zhèn)痛功效，以及四者配伍清熱逐瘀通絡(luò)之能。黎思財?shù)葘⒎孟x類藥配合四妙散加減的作為治療組，服用布洛芬作為對照組，從疼痛緩解效果，血尿酸、CRP指標(biāo)，臨床療效等多個方面用統(tǒng)計學(xué)方法進行對比評估，證明蟲類藥配合四妙散加減治療濕熱蘊結(jié)型痛風(fēng)收效甚佳。

2.2 瘀熱阻滯證 多見于45～60歲的肥胖者。病程較濕熱蘊結(jié)型長，誘因多為過量飲酒、過量食用肥甘厚味，臨床表現(xiàn)除了關(guān)節(jié)紅腫熱痛外，還伴有痛風(fēng)石的形成甚則關(guān)節(jié)畸形。一般存在于痛風(fēng)急性期和慢性期。此時熱邪較深，不宜使用蘄蛇，蜈蚣等性溫之品，且有瘀滯，故鐘秋生等[6]選用地龍作為君藥之一，配伍當(dāng)歸、澤蘭、桃仁、車前子、薏苡仁、澤瀉、秦艽、益母草、白茅根治療瘀熱阻滯型痛風(fēng)。60例患者中，服用兩個療程后，痊愈的有22人，臨床有效率達到96.7%，由此可見，地龍的清熱通絡(luò)之效在治療瘀熱阻滯型痛風(fēng)體現(xiàn)得淋漓盡致。

2.3 痰濁阻滯證 多見于50歲之后的超重者。病程長，多為痛風(fēng)的慢性期，誘因和臨床表現(xiàn)與瘀熱阻滯證類似，與之不同的是病邪更深，釀熱成痰，此時病人的舌苔厚膩，多半齒痕，而熱邪反輕，方邦江等[8]治療痰濁阻滯型痛風(fēng)時選用蟲類藥時常用蘄蛇，配伍土茯苓、萆薢等祛濁蠲痹藥物。蘄蛇極強的走竄搜風(fēng)通絡(luò)之力相較于其他蟲類藥可以應(yīng)對較為難治的痰濁阻滯證。方邦江教授用此方治療一服用秋水仙堿無效且腎功能損害患者，三個療程后疼痛基本緩解，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕。

2.4 肝腎陰虛證 多見于55～70歲的體質(zhì)消瘦者，病程最長，多存在于痛風(fēng)的慢性期。此時關(guān)節(jié)疼痛較前減輕，但痛風(fēng)日久，會出現(xiàn)肌膚麻木不仁，筋脈攣急，以及頭暈耳鳴，顴紅口干等一系列陰虛癥狀。此時蟲類藥可選用螞蟻補腎益精，通經(jīng)活絡(luò)治療，標(biāo)本兼治。

3 使用注意

蟲類藥多善于破血逐瘀，故處于經(jīng)期的女性、孕婦及血虛體質(zhì)者應(yīng)慎用。蟲類藥富含組胺樣物質(zhì)和異體蛋白，故使用時應(yīng)防治過敏反應(yīng)。朱良春教授[7]對首次應(yīng)用蟲類藥的患者，都是從小劑量開始，并加用徐長卿等具有抗過敏作用的藥物。蟲類藥多有毒，使用劑量，炮制和服用方法應(yīng)嚴(yán)格把控，尤其肝腎功能不全者用量宜少，根據(jù)朱良春教授的經(jīng)驗[7]，水煎內(nèi)服時，地龍用量超過60g，全蝎用量超過30g，蜈蚣用量超過15g則有中毒危險。

治療痛風(fēng)常用的蟲類藥探析

1 蘄蛇

蘄蛇，味甘且咸，歸肝、脾經(jīng)，性溫，有毒。功擅祛風(fēng)通絡(luò)，止痙鎮(zhèn)痛，消癥定驚。蛇性善走竄，無所不至，故外可透達皮膚，內(nèi)能疏通經(jīng)絡(luò)，其搜風(fēng)透骨力強，是“截風(fēng)要藥”，治痹之良藥[8]。蘄蛇性雖屬溫，但其搜風(fēng)通絡(luò)之力最強，故為治療痛風(fēng)不可或缺的一種藥，但需配伍性寒之品以制約其熱性，以免使痛風(fēng)熱邪更重。現(xiàn)代科學(xué)研究表明蘄蛇具有鎮(zhèn)痛抗炎的作用，能有效減輕滑膜部位炎性細(xì)胞浸潤和組織細(xì)胞變性，從而緩解關(guān)節(jié)疼痛麻木、拘攣麻痹等癥狀，還可促進磷脂產(chǎn)生以營養(yǎng)神經(jīng)作用，阻止相關(guān)組織細(xì)胞的進一步損傷[9]，使用時常需將蘄蛇用醋、黃酒炒脆后搗成碎保存，每天早晚各服用6～9g。

2 土鱉蟲

土鱉蟲，味咸，歸肝經(jīng)，性寒。長于破血逐瘀、續(xù)筋接骨。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其“主治血積癥瘕，破堅，下血閉”。痛風(fēng)因風(fēng)濕熱邪最終導(dǎo)致瘀滯經(jīng)脈關(guān)節(jié)，使不通則痛。中醫(yī)用土鱉蟲治療痛風(fēng)時，主要因土鱉蟲卓越的破血逐瘀的功效。此外有研究表明土鱉蟲有良好的抗血小板聚集和抗凝作用[10]，與地龍配伍能夠增強其療效。汪梅嬌[11]等通過研究發(fā)現(xiàn)土鱉蟲、地龍、蜈蚣的水提取都有鎮(zhèn)痛的作用，而楊耀芳[12]等通過實驗發(fā)現(xiàn)土鱉蟲確實具有提高小鼠痛閾，延長小鼠疼痛反應(yīng)潛伏期時間的功效，而且可以明顯減少疼痛小鼠 20min內(nèi)扭體的次數(shù)，從而說明土鱉蟲有著比較強的鎮(zhèn)痛功效，而這也是應(yīng)用土鱉蟲治療痛風(fēng)的理論依據(jù)之一。使用時一般3～10g為宜。

3 全蝎

全蝎，味辛且甘，歸肝經(jīng)，性平，有毒。功擅息風(fēng)止痙、攻毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。據(jù)《本草求真》記載其“色青屬木，故專入肝祛風(fēng)”。痛風(fēng)邪氣中風(fēng)邪居首，而全蝎性長于走竄搜絡(luò)，可引諸藥直達病所。許多醫(yī)家以“毒”論治痛風(fēng)，而全蝎的攻毒散結(jié)功效則因此被看重。此外通絡(luò)止痛之功正好應(yīng)對痛風(fēng)的疼痛問題，如配伍蜈蚣則療效更甚?，F(xiàn)代研究也顯示全蝎具有止痛、鎮(zhèn)靜等功效[13]。

4 蜈蚣

蜈蚣，味辛、咸，歸肝經(jīng)，性溫，有毒。功擅通絡(luò)止痛，息風(fēng)止痙，攻毒散結(jié)?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》[14]對其評價甚高，稱蜈蚣走竄之力為諸蟲之冠，且內(nèi)能入臟腑，外可疏通經(jīng)絡(luò)，“凡氣血凝聚之處 皆能開之”。又言其“擅能開瘀”。痛風(fēng)風(fēng)濕熱邪瘀久成毒，蜈蚣開瘀解毒，又最善走竄，加上前文提到其同時具有鎮(zhèn)痛功效，構(gòu)成了蜈蚣治療痛風(fēng)充足的理論基礎(chǔ)。需要注意的是全蝎、蜈蚣有毒，應(yīng)注意其用法用量，只需研末吞服 3 ～ 5 g，其效最佳[15]。

5 地龍

地龍，即蚯蚓，味咸，歸肝、脾、肺三經(jīng)，性寒，無毒。功擅清熱平肝，通絡(luò)?！侗静菥V目》[16]記載蚯蚓“性寒而下行”。性寒所以能治療熱疾，性趨下行故可以利小便、治療足疾，又能疏通經(jīng)絡(luò)。痛風(fēng)多數(shù)表現(xiàn)為足部第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，此時應(yīng)用蚯蚓治療，會取得不錯的療效。蚯蚓無毒，用量宜大，特別是痛風(fēng)急性期時，使用鮮品宜30～50g，干品則15～30g[15]。

6 螞蟻

螞蟻，味咸、酸，歸肝、腎經(jīng)，性平，藥用者無毒。功擅補腎益精，消腫解毒，通經(jīng)活絡(luò)?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)螞蟻在治療痛風(fēng)方面，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)層面也有著標(biāo)本兼治的作用：韋桂寧等人[17-19]使用擬黑多刺蟻的提取物，給小鼠以及大鼠灌胃給藥，發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥小鼠的血清尿酸濃度有著明顯降低，而因尿酸鈉過高所導(dǎo)致的大鼠足跖腫脹，也起到了明顯的消腫作用。與此同時，還發(fā)現(xiàn)其還具有著鎮(zhèn)痛功效。消腫鎮(zhèn)痛治其標(biāo)，降尿酸治其本，故螞蟻一味在治療痛風(fēng)時外敷內(nèi)用均有著相當(dāng)不錯的療效。內(nèi)服時應(yīng)研末，每次使用2-5g，外用則視患處大小取適量搗爛涂敷。中成藥外敷方面，嚴(yán)試[20]用螞蟻、虎杖、秦皮、川芎、 萆薢、赤芍、桂枝、六軸子、甘草制成的復(fù)方螞蟻膏，外敷治療痛風(fēng)，使用一個療程后觀察到疼痛基本消失、紅腫明顯緩解，繼續(xù)治療兩個療程后，紅腫熱痛全部消失，關(guān)節(jié)活動基本恢復(fù)正常，血尿酸恢復(fù)正常。

7 僵蠶

僵蠶，味咸、辛，歸心、肝、肺、胃經(jīng)，性平，無毒。功擅祛風(fēng)定驚、化痰散結(jié)。國醫(yī)大師朱良春教授[21]認(rèn)為僵蠶還具有搜風(fēng)通絡(luò)和活血止痛的功效。 尤其推崇其透骨搜風(fēng)的功效，認(rèn)為僵蠶是截風(fēng)要藥。朱良春教授采用僵蠶、土茯苓、威靈仙、萆薢、膽南星、薏苡仁、白芥子、澤蘭、秦艽、澤瀉等藥，制成“痛風(fēng)沖劑”[22]，治療痛風(fēng)效果顯著。使用僵蠶入藥時，以5-9g為宜。

小 結(jié)

綜上所述，蟲類藥治療痛風(fēng)理論基礎(chǔ)充足，療效確切，只要注意用法用量，辨證論治，合理配伍，我們就可以很好地使用蟲類藥物治療痛風(fēng)，發(fā)揮其神奇的功效，也在治療痛風(fēng)的道路中邁出堅實的一步。