李若晨，杜小利，張曉靜，吳曉婷

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004

產(chǎn)后哺乳期內(nèi)，產(chǎn)婦乳汁少或無乳可下者，稱“缺乳”，又稱“產(chǎn)后乳汁不行”。目前，產(chǎn)后缺乳發(fā)病率約占產(chǎn)婦的20%～30%［1］。有研究表明，近年來，隨著剖宮產(chǎn)率上升及生育年齡偏大，并且受社會(huì)壓力、生活節(jié)奏的影響，使產(chǎn)后缺乳的發(fā)生率呈逐步升高趨勢(shì)［2］。杜小利教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合婦產(chǎn)科的臨床、教學(xué)及研究工作，是全國(guó)第四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人。杜教授認(rèn)為，產(chǎn)婦產(chǎn)后氣血大傷，或精神壓力過大，而致憂思郁結(jié)，或喜食肥甘厚味，此皆損脾傷胃。脾胃共同居于中焦，為氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐，若氣血不足，乳汁生化乏源，氣機(jī)升降失常，可發(fā)為本病。產(chǎn)后乳汁不下，多責(zé)之脾胃，注重從脾胃論治產(chǎn)后缺乳，可得到較好的臨床療效，現(xiàn)將杜教授治療產(chǎn)后缺乳的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 脾胃與乳房之聯(lián)系

1.1 脾胃與乳房的生理關(guān)聯(lián)《胎產(chǎn)心法》［3］云：“產(chǎn)婦沖任血旺，脾胃氣壯則乳足”?！秼D人大全良方》［4］有云：“婦人乳汁，乃氣血所化。若元?dú)馓撊?，即乳汁短少”?！陡登嘀髋啤罚?］云：“乳乃氣血所化而成也，無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁，然二者之中，血之化乳，又不若氣之化為速……乳全賴氣之力以行血而化變也”，又如《傅青主女科》云：“陽明之氣血自通”。乳汁由氣血所化生，源于中焦脾胃所生成之水谷精微物質(zhì)。中醫(yī)認(rèn)為，“乳血同源”，氣血作為化生乳汁的物質(zhì)基礎(chǔ)。乳汁的化生，只有在脾胃健運(yùn)，氣血充盛，氣機(jī)調(diào)達(dá)，經(jīng)脈通暢的情況下，氣血得以上達(dá)乳房，化生乳汁，使乳房乳汁充盈飽滿。脾胃同屬中焦，共主氣機(jī)升降之樞紐，脾胃水谷納運(yùn)相得、氣機(jī)升降相因，以維持產(chǎn)后女子正常哺乳，使乳房乳汁充盈飽滿，乳脈、乳絡(luò)通暢，乳汁得以順暢的分泌。

同時(shí)，以經(jīng)絡(luò)走行而言，乳房與脾經(jīng)、胃經(jīng)相交會(huì)，“足陽明胃經(jīng)行貫乳中”，足陽明胃經(jīng) “從缺盆下乳內(nèi)廉”，“足太陰脾經(jīng)，絡(luò)胃上膈，布于胸中”，足太陰經(jīng)筋“結(jié)于脅，散于胸中”，同時(shí)又有“女子乳房屬胃”?？梢?，乳房與胃經(jīng)、脾經(jīng)存在密切聯(lián)系。

1.2 脾胃與產(chǎn)后缺乳的病理關(guān)系

1.2.1 脾胃虛弱 產(chǎn)婦乳汁生成源于氣血，由水谷精微所化，脾胃為氣血生化之源，乳汁運(yùn)行靠脾胃的氣機(jī)運(yùn)化，產(chǎn)后脾胃虛弱，則氣血生化乏源、運(yùn)化失常，出現(xiàn)乳汁過少，甚至全無?！冻嗨槿罚?］曰：“乳汁乃氣血所化，若元?dú)馓撊?，則乳汁短少?！比舢a(chǎn)婦平素脾胃虛弱，或孕期、產(chǎn)后調(diào)攝不當(dāng)，以致氣血虧虛，或分娩致產(chǎn)婦氣血津液大傷，乳汁生化乏源，故產(chǎn)后乳少或缺乳。

1.2.2 脾虛肝郁 乳脈及乳絡(luò)通暢，乳汁得以正常分泌，脾胃居中焦，運(yùn)化氣機(jī)，肝主疏泄，共同保證乳汁運(yùn)化有常、乳絡(luò)通暢?！陡裰掠嗾摗と橛舱摗罚?］云：“乳子之母，不知調(diào)養(yǎng)……今產(chǎn)后數(shù)日，宜其有乳，而兩乳脹滿作痛，是欲化乳而不可得，非氣郁而何？明明是羞憤成郁，土木相結(jié)，又安能化乳而成汁也?！碑a(chǎn)婦脾胃不足，肝氣不舒，脾虛肝郁，運(yùn)化無力，氣血不行，乳絡(luò)不暢，則乳汁運(yùn)行不利而致缺乳。

1.2.3 脾虛濕阻 脾胃主傳化水谷精微、運(yùn)化水濕，脾胃之氣調(diào)暢，則運(yùn)化功能正常，水谷津液各行其道，散布有序、排泄有常?！毒霸廊珪D人規(guī)》［8］曰：“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來。”產(chǎn)婦過食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，食積不化，痰濕內(nèi)生，阻滯中焦，氣機(jī)升降失常，壅阻乳絡(luò)之間，致乳汁不通而缺乳。

1.2.4 脾虛血阻 乳汁為血所化，賴氣以行，脾胃之氣充足，脾氣運(yùn)化、傳輸功能正常，則血行有力、乳絡(luò)通暢?！短ギa(chǎn)心法·乳少無乳論》［3］曰：“產(chǎn)婦沖任血旺，脾胃氣壯，則乳足而濃……如無他證但少乳，是氣血滯?！眿D人產(chǎn)后，氣血不足，氣不得以推動(dòng)血行，且婦人產(chǎn)后多瘀，瘀血致經(jīng)絡(luò)壅阻，乳絡(luò)不暢，故而缺乳。

2 產(chǎn)后缺乳的中醫(yī)病因病機(jī)

《諸病源候論·產(chǎn)后乳無汁候》［9］云：“婦人手太陽少陰之脈，下為月水，上為乳汁。妊娠之人，月水不通，初以養(yǎng)胎，既產(chǎn)則水血俱下，津液暴竭，經(jīng)血不足者，故無乳汁也?！碑a(chǎn)后婦女耗氣傷血，氣血俱虛，津液耗損，化源不足而致缺乳。陳自明《婦人大全良方》［4］載：“產(chǎn)后乳少或止皆因婦母乳汁乃氣血所化，若元?dú)馓撊?，則乳汁短少?！逼湔J(rèn)為產(chǎn)后婦女元?dú)馓澨摚瑹o氣血以化生乳汁?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解·產(chǎn)后眾疾門》［10］曰：“若乳少，全屬脾胃虛而飲食減少之故。”其認(rèn)為缺乳責(zé)之于脾胃虛弱所致的飲食不足，進(jìn)而導(dǎo)致乳汁生化乏源?？梢?，乳汁化生于氣血，得之于中焦脾胃運(yùn)化的水谷精微。若產(chǎn)婦平素形瘦體弱，復(fù)因產(chǎn)時(shí)耗氣傷血，氣血虧虛，致乳汁無以化生，故見產(chǎn)后乳汁缺少，甚至全無?！陡登嘀髋啤罚?］云：“乳乃氣血之所化生也，無血不能生乳汁，無氣不能生乳汁。乳汁之化源屬陽明，然陽明屬土必得肝木之氣以相通，始能化成乳汁，羞憤成郁，土木相結(jié)，又安能化乳而成乳汁也?！逼湔J(rèn)為產(chǎn)后缺乳是氣血虛弱，乳汁無以生化，肝脾不調(diào)而致乳絡(luò)氣機(jī)不利所致?！毒霸廊珪D人規(guī)》［8］曰：“肥胖婦人痰氣壅盛，乳滯不來”。若產(chǎn)婦平素肥胖，痰濕內(nèi)盛或產(chǎn)后過食膏粱厚味，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，聚濕成痰，痰濕阻滯乳脈、乳絡(luò)，以致缺乳。杜教授尤其重視從脾胃辨證，認(rèn)為產(chǎn)婦由于產(chǎn)時(shí)分娩用力、產(chǎn)時(shí)出汗、產(chǎn)傷出血，以致產(chǎn)后氣血津液俱損，故氣血虛弱是產(chǎn)后病最常見的發(fā)病機(jī)制。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，輸布精微，胃主受納，腐熟水谷，水谷精微賴氣以行，產(chǎn)后脾胃虛弱，氣血生化不足，故氣血虛弱，沖任氣血不足，無以化乳，“無氣則乳無以化，無血?jiǎng)t乳無以生”。

3 從脾胃論治的理論依據(jù)

傅山［5］謂：“夫乳乃氣血所化而成?！睔庋獊碓从谒染ⅰＨ羝剿仄⑽柑撊?，生化乏源，又因分娩耗氣傷血，氣血虧虛，無以化生乳汁，故導(dǎo)致“產(chǎn)后數(shù)日而乳不下點(diǎn)滴之汁”?！耙搜a(bǔ)氣以生血”，方用通乳丹，“專補(bǔ)氣血以生乳汁”。乳汁化源得以充實(shí)，乳汁便能“如涌泉矣”?！额愖C治裁》云：“乳汁為氣血所化，而源出于胃，實(shí)水谷之精華也，惟沖脈隸于胃，故升而為乳，降而為經(jīng)。”氣血充足得以化生乳汁，而氣血源于脾胃所化生之水谷精微?！杜平?jīng)綸》［11］云：“產(chǎn)后脾胃之氣旺，則血旺而乳多；脾胃之氣衰，則血減而乳少。此立齋治乳汁以壯脾胃，滋化源為要也。若不顧脾胃以補(bǔ)氣血，徒從事于通乳之劑，是猶求千金于乞丐而不可得矣?！比比闉槠⑽笟馓撍?，治療以補(bǔ)益脾胃氣血為主，而乳汁不暢，便佐以通乳之法，方用益氣生乳湯。益氣生乳湯以通乳丹為基本方，加通草、路路通、王不留行、桑寄生、雞血藤。治產(chǎn)后氣血虛弱，乳汁不行?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》［10］載：“若乳汁不行，多屬血虛，……至于產(chǎn)后乳少，大補(bǔ)氣血?jiǎng)t胃氣平復(fù)，胃旺則水谷之精以生新血，血充則乳自足?！惫手委煯a(chǎn)后缺乳注重健脾補(bǔ)氣養(yǎng)血，通絡(luò)下乳，以歸脾湯加減治療，乳汁生化有源，行乳有力，乳絡(luò)通暢?！毒霸廊珪D人規(guī)》［8］載：“產(chǎn)婦乳汁不來，其原有二，一因肥胖婦人痰氣奎盛，乳滯而不來者，宜用漏蘆湯之類，是奎者行之也?！狈接盟木訙仙n附導(dǎo)痰丸加減。杜教授治療產(chǎn)后缺乳尤為重視調(diào)理脾胃、通絡(luò)下乳，使得乳汁化生有源，且乳絡(luò)通暢而下乳通暢，常用四君子湯為基本方，若脾虛甚，加黃芪、陳皮；痰濕甚，加半夏、茯苓、蒼術(shù)；若肝郁，加白芍、柴胡；若血瘀，酌加當(dāng)歸、川芎以活血養(yǎng)血；產(chǎn)后缺乳為本虛標(biāo)實(shí)之證，加木通、王不留行、路路通以通絡(luò)下乳；又恐補(bǔ)氣之品礙胃，多加木香、砂仁等芳香醒脾、行氣導(dǎo)滯，寓行于補(bǔ)，使補(bǔ)而不滯。杜教授認(rèn)為，脾胃氣血虛弱，乳汁生化乏源；或氣虛無力推動(dòng)血行，痰濕內(nèi)阻；或脾胃氣機(jī)失調(diào)、運(yùn)化失司而致產(chǎn)后缺乳。婦人產(chǎn)后“多虛多瘀”，如若用藥失宜，損傷脾胃而加重缺乳，杜教授認(rèn)為，產(chǎn)后調(diào)護(hù)需將調(diào)理脾胃放置首位。治療上重視補(bǔ)益脾胃，使乳汁生化有源，同時(shí)保持中焦氣機(jī)調(diào)暢，進(jìn)而促進(jìn)乳汁分泌、乳絡(luò)通暢，可適當(dāng)配以疏肝通絡(luò)、活血滋陰之品。此外，杜教授認(rèn)為，脾胃為五臟之中州，故治療時(shí)遵從脾宜運(yùn)、宜升、宜燥，痰濕宜利、氣滯宜行、瘀血宜化的原則，時(shí)時(shí)固護(hù)脾胃，以達(dá)補(bǔ)中氣、利痰濕、行氣滯、化瘀血，使脾氣得運(yùn)，實(shí)邪得消，乳汁自生、乳絡(luò)自通而乳汁得以下。

4 病案舉隅

江某，女，29歲，2020年5月16日初診，因“產(chǎn)后乳汁量少12 d”就診?；颊哂?2 d前順產(chǎn)后一直乳汁量少，質(zhì)地清稀，乳房柔軟，惡露已盡，形體消瘦，神疲乏力，食少納差，夜寐不安，大便稀溏，舌體胖大，苔白厚膩，脈沉細(xì)濡?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，無痛經(jīng)，月經(jīng)量少。診斷為產(chǎn)后缺乳脾虛濕盛證，治療以健脾益氣化濕為主，佐以通絡(luò)下乳，方用通乳丹合香砂六君子湯加減，具體藥物如下：黨參20 g，黃芪20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸20 g，茯苓15 g，陳皮12 g，麥冬10 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，半夏6 g，木通6 g，大棗10 g，甘草6 g，王不留行15 g，路路通15 g，雞內(nèi)金12 g，茯神15 g，夜交藤15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次分服，并囑患者可適量服用豬蹄燉湯，注意休息。7 d后復(fù)診，患者訴乳汁量較前增多，質(zhì)地增稠，食納尚可，夜寐可，大便正常，舌淡紅，苔白，脈沉細(xì)。方用黨參20 g，黃芪20 g，白術(shù)20 g，當(dāng)歸15 g，茯苓15 g，陳皮12 g，麥冬10 g，木香10 g，砂仁（后下）5 g，木通6 g，大棗10 g，甘草6 g，王不留行10 g，路路通10 g，雞內(nèi)金10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚各1次分服。后電話隨訪，患者自訴乳汁已充盈，足夠喂養(yǎng)所需。

按語：據(jù)患者產(chǎn)后乳汁量少12 d，中醫(yī)診斷為產(chǎn)后缺乳。根據(jù)其神疲乏力，食少納差，大便稀溏，舌體胖大，苔白厚膩等典型癥狀，辨證為脾虛濕盛證?；颊呒韧w瘦，說明素體脾胃虛弱，脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕濁，且脾氣虛無力升清，無力上輸水谷精微至乳絡(luò)，使氣血生化乏源。產(chǎn)后耗氣傷血，氣血俱虛，影響乳汁化生。乳絡(luò)空虛故乳房柔軟無脹感；脾氣虧虛，脾失健運(yùn)，則神疲乏力，食少納差；大便稀溏，舌體胖大，苔白厚膩，皆為脾虛濕盛之證。治療當(dāng)健脾益氣化濕，以助乳汁化生，方用通乳丹合香砂六君子湯加減健脾化濕益氣以治本，加王不留行、路路通等通乳之品以治標(biāo)，促使乳汁化生。黨參、黃芪同為君藥，補(bǔ)益脾氣，袪濕化濁；當(dāng)歸益氣養(yǎng)血；茯苓健脾益氣；陳皮、白術(shù)健脾燥濕、行氣和胃；加麥冬以生津養(yǎng)陰，以防汗出過多而傷陰；脾胃氣虛運(yùn)化不暢，又恐補(bǔ)氣之品礙胃，故配伍木香、砂仁芳香醒脾，行氣導(dǎo)滯，寓行氣于補(bǔ)氣之中，使補(bǔ)而不滯；半夏化痰除濕；甘草、大棗健脾和中，調(diào)和諸藥；再加木通、王不留行、路路通等通乳之品。諸藥合用，健脾益氣以治本，通絡(luò)下乳而治標(biāo)，使脾氣健運(yùn)、濕濁得排，乳汁得以化生，下乳通暢。

5 結(jié)語

產(chǎn)后正常哺乳可以減少婦女乳房疾病的發(fā)生，促進(jìn)產(chǎn)后子宮恢復(fù)，對(duì)產(chǎn)婦身心健康具有重要作用，也是促進(jìn)嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育的關(guān)鍵。產(chǎn)后缺乳為產(chǎn)后常見病之一，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒均有較大影響。脾胃為后天之本，氣血生化之源，為人體氣機(jī)升降之樞紐，其功能失常與產(chǎn)后缺乳的發(fā)生密切相關(guān)。導(dǎo)師治療產(chǎn)后缺乳尤為重視補(bǔ)后天以資先天，補(bǔ)益脾胃以生乳、行乳為要。另外，補(bǔ)藥多滋膩礙脾運(yùn)化，婦女產(chǎn)后氣血兩虧，脾胃功能未復(fù)，又恐寒涼辛散之品傷脾胃正氣，故治療時(shí)無論補(bǔ)益、通絡(luò)，還是化痰、行血，皆應(yīng)輔以健運(yùn)脾胃、顧護(hù)脾胃之品，既助補(bǔ)益之功效，又切合婦女產(chǎn)后氣血大傷之生理特點(diǎn)，故從脾胃論治產(chǎn)后缺乳具有一定的臨床意義。