龍麗燈，梁慧

1 廣西中醫(yī)藥大學 廣西南寧 530001

2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 廣西南寧 530023

耳石癥，又稱良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV），是周圍性眩暈中最常見疾病之一。其臨床特點是與體位相關(guān)的發(fā)作性短陣眩暈，一般不超過 60 s。主要通過手法復(fù)位治療，但復(fù)位后常遺留一些非特異性主觀癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，多呈持續(xù)性，與體位無關(guān)，有些會出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐。這一系列癥狀被稱之為耳石癥復(fù)位后殘余癥狀，表現(xiàn)為頭昏、頭沉，走路不穩(wěn)，與體位無關(guān)，有些出現(xiàn)情感障礙，無惡心、嘔吐、眼震。其西醫(yī)發(fā)病機制：①殘留泥沙樣耳石在半規(guī)管中，因量極少，不足以引起眼震[1]； ②合并其他前庭疾病，耳石復(fù)位后該病相應(yīng)癥狀顯現(xiàn)出來； ③耳石脫落及耳石復(fù)位過程中，耳石功能紊亂，需要長時間調(diào)整修復(fù)； ④有些患者焦慮、緊張，需要長時間 “中樞適應(yīng)”，由此學者們甚至將眩暈后是否遺留頭暈作為評估患者是否合并焦慮的危險因素[2]。該機制可能為造成海馬、杏仁核、皮質(zhì)下等結(jié)構(gòu)所經(jīng)環(huán)路障礙，影響多巴胺、去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)釋放及回收，引起焦慮抑郁[3]也有國外學者認為復(fù)位后殘余癥狀直接與焦慮相關(guān)[4]。目前西醫(yī)治療主要通過口服甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）治療，但單一應(yīng)用倍他司汀治療BPPV經(jīng)復(fù)位治療成功后殘余頭暈難以取得理想療效[5]。此時中醫(yī)藥治療則顯出不一樣的優(yōu)勢，患者對于它的接受度高，而其治愈BPPV復(fù)位后殘余癥狀效果明顯，復(fù)發(fā)率低，其中包括了中藥療法、針刺療法、針藥結(jié)合療法、其他中醫(yī)療法等?，F(xiàn)將中醫(yī)藥治療耳石癥復(fù)位后殘余癥狀研究進展綜述如下。

中藥療法

根據(jù)中醫(yī)的角度來思考BPPV復(fù)位后殘余癥狀，其以頭暈為多見，又屬于中醫(yī)“眩暈”的范疇，且患者多為中老年人，所以該病與肝、脾、腎關(guān)系密切，中藥療法常從這三臟作為切入點治療[6]。

1 從肝論治

耳石癥復(fù)位后殘余眩暈的病因，在《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”，《靈樞·衛(wèi)氣》認為：“上虛則?！保鹅`樞·口問》之“上氣不足”，《靈樞·海論》之“髓海不足”，明代張景岳在《景岳全書·眩暈》中說：“頭眩雖屬上虛，然不能無渋于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也?！钡冉?jīng)典文獻中有指出與肝的關(guān)系密切，病機認為[7]：肝腎不足，肝陽偏亢，生風化熱所致，肝陽偏亢，風陽上擾，故頭昏、眩暈，肝火擾心，故心神不安，失眠多夢。治以平肝熄風為主，補益肝腎為法，方用天麻鉤藤飲，可切實改善BPPV 經(jīng)手法復(fù)位后遺留的頭暈、平衡障礙等癥狀，值得臨床推廣應(yīng)用[8]，以平肝熄風、清熱活血、補益肝腎為法，當然可以根據(jù)伴隨癥狀在天麻鉤藤飲的基礎(chǔ)上再酌情加減藥物，以達到更全面的治療效果[9]。施琳琳[10]以認為復(fù)位后殘余的眩暈多因風痰上擾、瘀阻脈絡(luò)為主，病理性質(zhì)本虛標實，以息風化痰通絡(luò)為治則，以其導(dǎo)師自擬定眩方，該方由天麻、僵蠶、川芎、陳皮、半夏、葛根、制首烏、炙黃芪、蔓荊子配伍而成，經(jīng)臨床實驗治療的30例，其治療組有效率為 93.34%，遠高于運用敏使朗的對照組的80%，值得臨床推廣使用。

肝喜條達，而惡抑郁，耳石癥復(fù)位后殘余的癥狀的存在及不間斷發(fā)作，使得患者內(nèi)心受此折磨，容易肝氣不舒，郁而化火，使肝陰暗耗，風陽升動，上擾清空，則發(fā)為眩暈。徐紅霞等[11]認為耳石癥手法復(fù)位后殘余癥狀亦應(yīng)從肝郁論治，并進而確立了以疏肝解郁為主的治法，處方以經(jīng)方四逆散為主化裁。耳石癥手法復(fù)位后療效顯著，其殘余癥狀常繼發(fā)焦慮抑郁、失眠耳鳴等，而采用名老中醫(yī)周世章創(chuàng)立的菊鉤逍遙散可有效緩解上述癥狀[12]。菊鉤逍遙散由菊花、鉤藤、柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、炙甘草等組成。曹理璞[13]認為初患BPPV的病人，往往對天旋地轉(zhuǎn)的眩暈癥狀心存恐懼，復(fù)位后又常因殘余癥狀焦慮不寧，故情志不遂，肝郁不舒。對此類眩暈患者，擬定眩清腦湯方以祛風化痰，疏肝解郁。全方合用，使風邪得祛，痰化腦清，肝氣條達，則眩暈得以痊愈。

2 從脾論治

《丹心溪法·頭?！份d：“無痰不作?！保州d“頭旋，治痰為主”，提出治痰在止眩中的重要性，而五臟中脾主運化水濕，脾失健運，易聚濕生痰，所以很多作者又從脾論治。盧帥等[14]認為痰蒙清竅則出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，乏力困倦氣血虧虛證 脾主固攝、散精，脾氣失于健運，則清氣不升，中氣下陷，固攝失司，耳石行走不固，氣血生化不足，頭目失養(yǎng)。癥見頭暈?zāi)垦?，頭腦昏蒙，面色無華，神疲乏力，行走失衡，納呆，心悸，自汗，夜寐差，女性月經(jīng)量多色淡。舌淡、苔白，脈細弱。治宜健脾固脫，益氣養(yǎng)血，方以歸脾湯合補中益氣湯加減。

根據(jù)《金匱要略·痰飲咳嗽》言：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”和清代醫(yī)家林禮豐認為“心下有支飲，則飲邪上蒙于心，心陽被遏，不能上會于顛，故有頭冒目眩之病……故主以澤瀉湯”。李東方認為[15]耳石癥中“劇烈眩暈”、“體位改變相關(guān)”、“目?！钡忍攸c與“苦冒?！卑Y狀相合，且找他就醫(yī)的患者素體肥胖，考慮痰濕多，痰飲內(nèi)停，清陽不升，濁陰上犯至眩，予澤瀉湯可緩解患者殘余的眩暈，提高生活質(zhì)量，值得推廣使用。諸藥合用，則脾氣旺，痰飲消，眩乃止。

謝柱明[16]認為長期喜吃肥甘厚味的患者，易生痰化熱，痰因熱而彌堅，熱因痰而不散，導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作。治療主要以清熱化痰為主，方選溫膽湯加減。將臨床符合診斷標準的68例患者按隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組各34例，研究組用溫膽湯加減，對照組用甲磺酸倍他司汀，結(jié)果表明研究組的總有效率達94.12%，對照組82.35%[17]。朱丹溪認為“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥。”指出頭眩，宜治痰為先，夾氣藥降火，黃湲[18]等研究結(jié)果表明溫膽湯加減治療BPPV復(fù)位后殘余頭暈效果良好，能明顯縮短病程，緩解該類眩暈患者的身心不適，改善患者的日常生活質(zhì)量。

秦治國[19]認為若患者體內(nèi)痰濁阻塞，氣血運行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，虞摶《醫(yī)學正傳》認為“瘀血能致?！保鳥PPV復(fù)位后殘余眩暈常為痰淤互結(jié)，在祛痰的同時應(yīng)加以化瘀，方選半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減，臨床治療效果明顯比口服敏使朗效果好，且不良反應(yīng)發(fā)生率也較低。譚紅[20]等也覺得痰邪阻滯，日久可至瘀，化痰是關(guān)鍵，輔以活血化瘀也是很必要的，以燥濕化痰開竅、祛瘀通絡(luò)為法，擬方苗藥定眩湯，經(jīng)研究結(jié)果表明其治療效果良好。王久敏[21]認為經(jīng)手法復(fù)位的病人再次發(fā)生眩暈等癥狀，會心生恐懼和焦慮，導(dǎo)致一個肝郁不舒，肝木克土，脾虛生痰而眩暈，故自擬滌痰止暈方中運用陳皮、天麻、白術(shù)、半夏、川芎、薏苡仁、赤芍等，能夠多方位綜合病理機制，調(diào)節(jié)患者的肝脾狀態(tài)。

針刺療法

根據(jù)以上對殘余癥狀中“眩暈”的病因病機闡述，及針刺又具有活血通絡(luò)的功效，故臨床許多同僚亦主張將針刺應(yīng)用于治療BPPV殘余眩暈。張華[22]經(jīng)過研究表示根據(jù)解剖部位，選擇項針治療效果亦佳，分別選擇風池、翳明、供血 （風池穴直下1.5 寸）、風府這幾個穴位，再根據(jù)辨證配穴，起針后溫灸20min，10次一個療程，能很好改善穴位周圍的循環(huán)血供，從而達到理想的治療效果。唐詩[23]等認為可用周氏調(diào)神針法治療該病，選百會、神庭、印堂、風府及患側(cè)聽宮與完骨為主穴，再配合辨證選穴，臨床治療后功能、情感、軀體等眩暈障礙指標明顯改善，所以此針法是可臨床推廣運用的。張曉凌[24]等經(jīng)臨床實驗針刺取穴：百會、上星、大椎、風 池、天柱。配穴：頸項強痛配頸夾脊穴，視物旋轉(zhuǎn)較甚配太沖，治療殘余癥狀的總有效率可達93%。

李虹[25]等治療中老年耳石癥復(fù)位后殘余頭暈30例臨床研究后，發(fā)現(xiàn)針刺選取印堂、百會、神庭、聽宮、完骨、風府為主穴，同時辨證配穴，不僅治療總有效率高，且對于中老年人因殘余頭暈癥狀而出現(xiàn)的焦慮等不良情緒亦有緩解作用。也有的研究觀察發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性BPPV患者在發(fā)病前有很多存在情緒障礙，如焦慮、抑郁狀態(tài)[26]，杜青[27]等經(jīng)研究后發(fā)現(xiàn)運用“暈痛針”可明顯改善BPPV殘余癥狀中的情感障礙，具體選穴包括基礎(chǔ)穴：四神針、雙側(cè)太陽、印堂，在此基礎(chǔ)上通過中醫(yī)辨證，結(jié)合辨證配穴。

李虹[28]等認為BPPV復(fù)位殘余頭暈與督脈關(guān)系密切，可通過“調(diào)督升陽”來治療，選取百會、神庭、印堂、風府為主穴，辨證配伍可達到良好的治療效果。根據(jù)《靈樞·海論》中說：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒?！崩詈鏪29]等提出了“補腎調(diào)督”的治療方法，補腎取穴腎俞、命門，調(diào)督取穴百會、神庭、印堂，再辨證配穴，髓海充盈，眩即止。王玉琳[30]等發(fā)現(xiàn)針刺暈聽穴、太陽穴、風池穴可有效縮短BPPV患者殘余頭暈的持續(xù)時間。

針藥結(jié)合療法

高兵兵[31]等非常認同張有民主任提出的針刺與中藥并舉治療BPPV復(fù)位后遺留的頭暈沉感，走路不穩(wěn)癥狀。針刺選擇項針治療，取風池穴 、翳明穴、 供血穴 （風池穴直下1.5 寸）、 風府穴。同時再通過辨證分型，選擇不同的治法方藥以加強治療效果。若是痰飲致眩，則以化痰滌飲為法，重用澤瀉湯為主；辨證為肝陽上亢的，則以平肝潛陽為法，重用天麻鉤藤飲為主；肝郁氣滯的證型，則以解郁疏肝為法，重用柴胡疏肝散；氣血虧虛的證型，則以益氣養(yǎng)血為法，重用八珍類方藥。通過針藥結(jié)合治療患者，不僅能明顯緩解他們復(fù)位后的殘余癥狀，而且治愈率也高，同時也減少了患者殘余癥狀復(fù)發(fā)情況的出現(xiàn)。

其他中醫(yī)療法

楊莉[32]等在臨床研究組將確診的患者分為治療組和對照組各34例，其中治療組最終有效的33例，選擇皮質(zhì)下、腎、脾、神門、耳尖耳穴治療，結(jié)果顯示耳穴貼壓兩周后與對照組相比可明顯改善BPPV復(fù)位后殘余頭暈癥狀。袁海光[32]等將BBPV復(fù)位后殘余頭暈的102例患者隨機分成對照組 50 例和治療組52 例，治療組運用一指禪纏揉手法，沿頭項膽經(jīng)、膀胱經(jīng)、督脈及頸夾脊循行處操作，治療一個療程后的第20天，根據(jù)回訪結(jié)果計算治愈率達90.38%，該數(shù)據(jù)證明一指禪纏揉手法能極大地緩解復(fù)位后BPPV的殘留癥狀，且操作方便，無副作用，值得推廣。

小 結(jié)

總而言之，目前治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀主要還是以中藥療法和針刺療法為主，中藥療法是以調(diào)肝理脾為主，而針刺療法是主要通過改善腦部循環(huán)，增加穴位周圍血供來達到改善或治愈患者殘余癥狀的目的。其實BPPV復(fù)位后殘余的無論是頭暈還是情感障礙，其根源都是在肝，肝主疏泄，肝氣升發(fā)太過則眩暈，肝氣不舒則郁而情志失于條暢，又出現(xiàn)抑郁這些癥狀。除此之外肝還能調(diào)節(jié)全身氣機，使血液運運行正常不淤堵，又使脾胃升清降濁功能正常，就不會出現(xiàn)清陽不升的眩暈。上文提到的從脾論治，根據(jù)《素問·玉機真臟論》說：“肝受氣于心，傳之于脾?！薄峨y經(jīng)·七十七難》：“見肝之病，則知肝當傳之于脾?！笨梢酝浦狟PPV復(fù)位后殘余癥狀患者許多因肝失調(diào)達舒暢，又會進而肝郁乘脾導(dǎo)致脾虛生痰，痰濁上擾清竅所致的眩暈。所以筆者認為從肝論治是治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀，是該病任何證型不可或缺的一步。再從目前治療這些殘余癥狀的方法來看，中藥療法和針刺療法都是比較成熟且都取得了較高的治愈率，未來中醫(yī)藥治療BPPV復(fù)位后殘余癥狀的方法，應(yīng)趨向于中藥結(jié)合針灸治療，達到更高的一個治愈率，運用這兩者結(jié)合治療這些殘余癥狀則仍有待臨床實踐研究去進一步發(fā)展了。