劉珊，施怡玢，尚晉，王志紅，林蕓，林鹋，陳為民

(1. 福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院 血液科，福州 350001；2. 福建省立醫(yī)院 血液科，福州 350001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是一種高度異質(zhì)性的漿細(xì)胞惡性腫瘤，發(fā)病率約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%，好發(fā)于老年人[1]，目前仍是一種無法治愈的血液系統(tǒng)疾病。近年來，以硼替佐米(Bortezomib)和來那度胺(Lenalidomide)為代表的新藥的使用和自體造血干細(xì)胞移植的廣泛應(yīng)用顯著改善了MM患者的臨床療效和生存預(yù)后，總體完全緩解(complete response， CR) 率達(dá)50%～70%，2年總體生存(overall survival， OS)率達(dá)88%；但高危MM患者CR率僅約50%，2年OS率56%[2-4]。此外，仍有相當(dāng)比例患者對(duì)化療不敏感，約25%的高危患者5年生存期短于2年[5]。目前研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤微環(huán)境免疫抑制是MM的重要病理特征之一，可能參與疾病的發(fā)生與發(fā)展[6]。Suen等[7]研究發(fā)現(xiàn)，MM患者腫瘤微環(huán)境中，CD8+T細(xì)胞抑制性受體表達(dá)上調(diào)，呈現(xiàn)衰老表型；75%的MM患者出現(xiàn)CD8+T細(xì)胞克隆性擴(kuò)增。MM患者外周血CD4+/CD8+T細(xì)胞比值下降；Th1/Th2比值增加；髓源性抑制細(xì)胞數(shù)增加等，均與免疫功能紊亂相關(guān)[8-10]。由此，阻斷腫瘤微環(huán)境免疫抑制通路，使耗竭的T細(xì)胞重新恢復(fù)活性，激發(fā)腫瘤特異性T細(xì)胞免疫是MM免疫治療的重要思路。

2002年，Schreiber與Dunn提出“腫瘤免疫編輯學(xué)說”[11]，其核心思想在于腫瘤免疫逃逸機(jī)制與腫瘤免疫微環(huán)境改變密切相關(guān)。近年來以PD-1/PD-L1單抗為代表的免疫檢查點(diǎn)阻斷藥物在血液系統(tǒng)腫瘤中的療效并不理想，2015年一項(xiàng)PD-1單抗治療難治/復(fù)發(fā)MM的Ⅰ期臨床試驗(yàn)宣告失??；27例復(fù)發(fā)/難治性MM患者接受納武單抗治療，無一例患者獲得部分緩解，客觀緩解率(objective response rate， ORR)為0[12]。因此，尋求新的免疫治療靶點(diǎn)成為MM治療中迫切需要解決的問題。

T細(xì)胞免疫球蛋白和ITIM結(jié)構(gòu)域(T-cell immunoglobulin and ITIM domain，TIGIT) 是Yu等[13]通過基因芯片掃描技術(shù)新發(fā)現(xiàn)的共同表達(dá)于T細(xì)胞和NK細(xì)胞表面的抑制性受體。目前發(fā)現(xiàn)在多種惡性腫瘤表面高表達(dá)CD155，通過與腫瘤浸潤淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞或巨噬細(xì)胞表面的TIGIT分子結(jié)合，抑制機(jī)體抗腫瘤免疫效應(yīng)[14]。本文對(duì)近幾年有關(guān)免疫靶點(diǎn)TIGIT在MM中的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 TIGIT的結(jié)構(gòu)及功能

TIGIT是脊髓灰質(zhì)炎病毒受體PVR/nectin家族的成員，由244個(gè)氨基酸組成的Ⅰ型跨膜蛋白，其基因位于染色體3q13.31。TIGIT高表達(dá)于Treg、Tfh、CD8+效應(yīng)T細(xì)胞和NK細(xì)胞。TIGIT由4個(gè)蛋白結(jié)構(gòu)域組成：(1)細(xì)胞外免疫球蛋白可變區(qū)((immunoglobulin variable region，IgV)結(jié)構(gòu)域；(2)Ⅰ型跨膜結(jié)構(gòu)域；(3)經(jīng)典免疫受體酪氨酸抑制基序(immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif，ITIM)；(4)免疫球蛋白酪氨酸尾(immunoglobulin tail tyrosine，ITT)基序結(jié)構(gòu)域。其配體有CD155、CD112、CD113等，其中與CD155親和力最高，是CD112的100倍[15]。TIGIT在腫瘤免疫周期的多個(gè)方面抑制免疫細(xì)胞功能：(1)TIGIT可抑制NK細(xì)胞效應(yīng)功能，有利于腫瘤細(xì)胞生存及腫瘤抗原的釋放；(2)T細(xì)胞表面的TIGIT可以抑制DC共刺激能力，導(dǎo)致腫瘤抗原的提呈減少、抑炎細(xì)胞因子釋放增加；(3)TIGIT+Treg或PVR刺激下腫瘤細(xì)胞可抑制CD4+/CD8+T細(xì)胞效應(yīng)功能或TIGIT可直接抑制CD8+T細(xì)胞活性[16]。這些途徑的改變導(dǎo)致免疫細(xì)胞功能低下，有助于腫瘤細(xì)胞免疫逃逸。

2 TIGIT參與MM免疫逃逸

目前研究發(fā)現(xiàn)，MM患者腫瘤微環(huán)境中T細(xì)胞呈免疫失能狀態(tài)，表現(xiàn)出低反應(yīng)性和衰老表型[17]。Chung等[18]證明在人骨髓瘤自體造血干細(xì)胞移植后一旦T細(xì)胞顯示出低反應(yīng)性和衰老表型通常預(yù)示著臨床復(fù)發(fā)。抑制性受體表達(dá)上調(diào)是T細(xì)胞低反應(yīng)性和衰老的一個(gè)重要表征。TIGIT是近年新興的免疫抑制性受體，因在腫瘤免疫周期(為了殺傷腫瘤細(xì)胞，機(jī)體啟動(dòng)一系列免疫反應(yīng)步驟，稱為“腫瘤免疫周期”)中發(fā)揮作用而備受關(guān)注。Yadav等[19]發(fā)現(xiàn)MM患者中CD8+T細(xì)胞比CD4+T表達(dá)更高水平的TIGIT分子(65%vs12%)；CD8+T細(xì)胞表面的TIGIT分子與PD-1共表達(dá)(PD-1+CD8+T細(xì)胞中有67%～97%的呈TIGIT陽性)，TIGIT與PD-1 mRNA的表達(dá)高度相關(guān)(R2=0.80)。Guillerey等[20]在MM小鼠模型和患者體內(nèi)均發(fā)現(xiàn)TIGIT比起PD-1、LAG-3、CTLA-4和TIM-3等抑制性受體更早表達(dá)于CD8+T細(xì)胞表面，且表達(dá)水平更高。體外用抗CD3/CD28/CD2抗體刺激TIGIT+CD8+T細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)其TNF-α、IFN-γ和CD107a分泌減少，提示高表達(dá)TIGIT的T細(xì)胞亞群功能失調(diào)，殺傷力顯著降低；且在Vk*MYC轉(zhuǎn)基因MM小鼠模型中發(fā)現(xiàn)CD8+TIGIT+T細(xì)胞百分比與MM負(fù)荷呈正相關(guān)，功能異常的DNAM-1lowPD-1+TIGIT+T細(xì)胞在移植后復(fù)發(fā)時(shí)數(shù)量明顯增多，這表明TIGIT+CD8+T細(xì)胞的出現(xiàn)可能與MM腫瘤細(xì)胞免疫逃逸相關(guān)[20]。同種異體干細(xì)胞移植后復(fù)發(fā)小鼠體內(nèi)CD8+T細(xì)胞早期呈CD27+/CD28+表型，且高表達(dá)PD-1和TIGIT等抑制性受體[21]。Vk*MYC MM細(xì)胞在TIGIT缺陷小鼠體內(nèi)生長緩慢，用抗TIGIT抗體治療高表達(dá)TIGIT的骨髓瘤細(xì)胞可顯著延長小鼠模型生存時(shí)間。

目前TIGIT如何在MM中介導(dǎo)免疫失能，其具體機(jī)制仍未闡明。迄今關(guān)于TIGIT介導(dǎo)MM免疫失能的機(jī)制研究仍較少。Lozano等[22]發(fā)現(xiàn)TIGIT在MM患者的骨髓中高表達(dá)，阻斷TIGIT可使 Foxp3+Treg數(shù)量減少，同時(shí)增強(qiáng)CD4+T細(xì)胞分泌IFN-γ的水平；阻斷TIGIT分子使來自MM患者的CD8+T細(xì)胞中PVR誘導(dǎo)的T細(xì)胞功能發(fā)生逆轉(zhuǎn)，骨髓細(xì)胞體外功能性分析顯示阻斷TIGIT的效應(yīng)與惡性漿細(xì)胞表面Nectin-2(又稱CD112，TIGIT配體)的表達(dá)水平呈正相關(guān)，提示Nectin-2水平?jīng)Q定TIGIT免疫檢查點(diǎn)阻斷治療效果。Minnie等[23]發(fā)現(xiàn)移植后MM復(fù)發(fā)與CD8+T細(xì)胞上調(diào)TIGIT從而促進(jìn)巨噬細(xì)胞分泌免疫抑制因子IL-10相關(guān)。通過建立自體造血干細(xì)胞移植(autologous stem cell transplantation，Auto-SCT)后MM復(fù)發(fā)小鼠模型，發(fā)現(xiàn)模型小鼠CD8+T細(xì)胞表現(xiàn)出低反應(yīng)和衰老表型細(xì)胞因子分泌減少，增殖停滯，抑制性受體(TIGIT、PD-1、LAG-3和TIM-3)表達(dá)升高和激活性受體(DNAM-1)表達(dá)下調(diào)[23]。接著分別檢測(cè)復(fù)發(fā)MM小鼠體內(nèi)巨噬細(xì)胞、cDC和MHCⅡlowDC分泌IL-10水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)功能失調(diào)的DC在骨髓腔內(nèi)擴(kuò)增并分泌大量IL-10[23]。當(dāng)抑制DC分泌IL-10時(shí)，MM進(jìn)展得到改善，提示CD11chighMHCⅡlowDC分泌IL-10促進(jìn)了MM的進(jìn)展；當(dāng)聯(lián)合TIGIT阻斷與SCT治療時(shí)，攜帶TIGIT的MM小鼠存活時(shí)間得到顯著延長，治療還可促進(jìn)CD8+T細(xì)胞分泌IFN-γ和產(chǎn)生記憶細(xì)胞[23]。這與先前研究發(fā)現(xiàn)TIGIT可負(fù)調(diào)節(jié)成熟巨噬細(xì)胞分泌IL-10相符[24-25]。

目前至少有12項(xiàng)TIGIT靶向治療項(xiàng)目進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段?？筎IGIT抗體tiragolumab在Ⅱ期臨床試驗(yàn)CITYSCAPE中取得滿意結(jié)果。在作為一線治療PD-L1高表達(dá)型[腫瘤比例評(píng)分(tumor proportion scores，TPS)>50%]轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌患者時(shí)，tiragolumab(抗TIGIT單抗)與阿特珠單抗聯(lián)用的客觀緩解率(objective response rate， ORR)高于阿特珠單抗單藥治療(66%vs24%)[26]。聯(lián)合用藥將患者疾病進(jìn)展或死亡風(fēng)險(xiǎn)降低70%(HR=0.30，95%CI0.15～0.61)[26]。治療組中位無進(jìn)展生存期(progression free survival， PFS)尚未達(dá)到，而阿特珠單抗單藥組PFS為4.1個(gè)月[26]?？筎IGIT抗體在NSCLC患者中顯示出較好的療效[26]。其中TIGIT抑制劑與抗PD-L1單抗聯(lián)合治療，與達(dá)雷木單抗(靶向CD38)或利妥昔單抗(靶向CD20)雙藥聯(lián)用治療MM，與泊馬度按(CRBN配體)及化療三藥聯(lián)用治療MM等Ⅰ或Ⅱ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中[27]。

3 TIGIT抑制免疫細(xì)胞功能

多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)抑制性受體通過抑制免疫細(xì)胞內(nèi)多條通路(如PI3K-mTOR-AKT、NF-κB、JAK2/STAT3)活化，介導(dǎo)免疫失能，雖然目前有關(guān)TIGIT在MM中作用機(jī)制的研究有限，但可以借鑒其在其他腫瘤中的免疫抑制作用。

3.1 T細(xì)胞T細(xì)胞是腫瘤微環(huán)境免疫細(xì)胞家族成員中最為重要的一員。Johnston等[28]研究發(fā)現(xiàn)TIGIT通過抑制CD226二聚化和下游信號(hào)抑制T細(xì)胞功能。Zhu等[29]發(fā)現(xiàn)在AML中Blimp-1蛋白與TIGIT啟動(dòng)子直接結(jié)合，上調(diào)T細(xì)胞中TIGIT表達(dá)。Josefsson等[30]發(fā)現(xiàn)在濾泡淋巴瘤患者中TIGIT+CD8+T細(xì)胞通過抑制TCR遠(yuǎn)端信號(hào)導(dǎo)致ERK磷酸化減少，抑制T細(xì)胞IFN-γ的產(chǎn)生。He等[31]研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者中TIGIT通過抑制CD8+T細(xì)胞內(nèi)AKT-mTOR信號(hào)通路減少葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1表達(dá)，抑制T細(xì)胞攝取葡萄糖。

3.2 NK細(xì)胞NK細(xì)胞是殺傷性ILC，是參與人體抗腫瘤免疫的第一道防線[32]。有研究者發(fā)現(xiàn)NK細(xì)胞通過TIGIT/PVR結(jié)合磷酸化其胞內(nèi)ITT樣基序中Tyr225和Tyr231殘基，p-Tyr225吸引銜接蛋白β-arrestin2，通過募集SHIP1蛋白導(dǎo)致TRAF6自體泛素化，抑制NF-κB信號(hào)通路活化，從而抑制IFN-γ分泌[33]。除了抑制NF-κB通路，TIGIT還可通過PI3K-MAPK通路發(fā)揮作用。ITT樣基序中p-Tyr225還可與Grb2結(jié)合，通過SHIP1提前終止PI3K和MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而抑制NK細(xì)胞顆粒極化及細(xì)胞溶解功能[34]。Sarhan等[35]研究發(fā)現(xiàn)TIGIT通過降低ZAP70/Syk和ERK1/2的磷酸化水平抑制NK細(xì)胞活性。

3.3 腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞腫瘤相關(guān)巨噬細(xì)胞是極具異質(zhì)性的細(xì)胞群體，M1亞型有促炎、促進(jìn)腫瘤免疫等作用，M2型則抑制腫瘤免疫，有利于腫瘤生長。最近有報(bào)道Treg表面的TIGIT可結(jié)合DC表面CD155，抑制其分泌IL-12，促進(jìn)IL-10的產(chǎn)生[36]。表達(dá)TIGIT的成纖維細(xì)胞能夠通過增強(qiáng)c-Maf的核易位促進(jìn)IL-10轉(zhuǎn)錄，還可以使M1/M2平衡偏移[37]。Yu等[24]發(fā)現(xiàn)TIGIT-Fc結(jié)合骨髓來源的DC表面CD155，觸發(fā)Erk磷酸化和STAT3核易位，導(dǎo)致DC分泌IL-10減少從而抑制CD8+T細(xì)胞分泌IFN-γ和顆粒酶B。

4 結(jié)語

MM與進(jìn)行性免疫失調(diào)密切相關(guān)，基于免疫抑制性受體的靶向治療已成為MM治療研究的新熱點(diǎn)。TIGIT作為一種新型免疫調(diào)節(jié)分子，通過抑制多種免疫細(xì)胞(NK細(xì)胞、CD8+T細(xì)胞、CD4+T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞免疫逃逸，可能成為MM免疫檢查點(diǎn)抑制藥物的有效靶點(diǎn)，但其作用機(jī)制仍有待深入的基礎(chǔ)研究闡明。