高伊格，林燕，杜雨芃

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073；3.天津醫(yī)科大學(xué)，天津 300070

特發(fā)性膜性腎病是病理診斷為膜性腎病排除繼發(fā)因素后的一種疾病類型，由多種原因引起的免疫復(fù)合物在腎小球基底膜上皮細(xì)胞側(cè)沉積，誘使補(bǔ)體激活損傷腎小球毛細(xì)血管壁所致大量蛋白從血漿中漏出的腎臟損害［1］。近年來，特發(fā)性膜性腎病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢［2-3］，近1／3的患者在10年內(nèi)可進(jìn)展為終末期腎?。?］。持續(xù)難消的蛋白尿及多種并發(fā)癥也成為近年來關(guān)注度越來越高的臨床問題。目前，激素及免疫抑制治療在一定程度上可延緩疾病進(jìn)展，取得臨床緩解或部分緩解，但長期使用易誘發(fā)多種不良反應(yīng)［5］。本文梳理了特發(fā)性膜性腎病相關(guān)臨床特點(diǎn)及并發(fā)癥的中醫(yī)辨治思路，現(xiàn)歸納如下。

1 分期辨治

分期辨治體現(xiàn)了疾病發(fā)生發(fā)展階段中對病因病機(jī)、病位病性等特點(diǎn)的歸納［6］。初始病位淺，病機(jī)較為單一，邪氣侵襲但正氣尚存；后期病位深入，病機(jī)繁復(fù)，正虛邪實(shí)根深蒂固，病理產(chǎn)物同時(shí)作為致病因素貫穿于整個病程之中致使病情纏綿難愈［7］。臨床醫(yī)家常將其初期、中期、后期分別討論，為求進(jìn)一步把握特發(fā)性膜性腎病的治療時(shí)機(jī)，故分階段建立合理的治療方案。

1.1 病之初期——表虛不固，易兼他邪疾病初期，外邪致病是特發(fā)性膜性腎病發(fā)病的主要因素，但無論是外感邪毒，還是內(nèi)有伏邪多在正虛的基礎(chǔ)上發(fā)生［8］。本病多存在免疫損傷，免疫功能失常恰恰體現(xiàn)為“正虛”的狀態(tài)。外感風(fēng)邪，肺虛不固，邪留肌膚，發(fā)為水腫；外風(fēng)傷腎，封藏失職，精微外漏，發(fā)為尿濁。風(fēng)邪常與多種免疫異常疾病的發(fā)生有關(guān)，風(fēng)性開泄及善變多動［9］，既可襲表，又可循經(jīng)入腎內(nèi)擾，故風(fēng)邪侵襲是特發(fā)性膜性腎病誘發(fā)、加重的首要因素。風(fēng)邪從口鼻、皮毛肌腠處侵襲，肺虛不固，易夾寒夾熱。風(fēng)水在表，里無郁熱，疏風(fēng)解表，汗法治之。兼夾病邪者，亦多從疏風(fēng)著手，酌情配伍［10］。早期多見“風(fēng)濕相搏”，濕盛熱毒相合者，可知濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀濁停滯，治標(biāo)當(dāng)以祛實(shí)，重視解毒之法。

1.2 病之中期——風(fēng)濕瘀毒充斥三焦中期疾病進(jìn)展，病情漸進(jìn)復(fù)雜，肺、脾、腎功能失司，風(fēng)濕瘀毒錯綜疊加。三焦不僅是一身氣血運(yùn)行的通道，更是病邪傳變周身的路徑。風(fēng)濕瘀濁毒，充斥三焦而廣布周身，常加速疾病進(jìn)展，故臨床醫(yī)家多重視三焦在特發(fā)性膜性腎病中醫(yī)病機(jī)演化過程中的作用。少陽樞機(jī)不利，三焦水道失調(diào)，濁毒郁阻腎絡(luò)；氣血壅滯不行，水液代謝失常，水腫加重；水濕日久郁而化熱，腎內(nèi)絡(luò)氣郁滯加重，腎失氣化，精微失固。治療上，部分醫(yī)家主張三焦合治，以疏利三焦少陽為核心思想，強(qiáng)調(diào)在少陽疏利的基礎(chǔ)上祛邪暢絡(luò)、溫腎助陽，兼顧正邪標(biāo)本［11］；部分醫(yī)家則提倡三焦分治，倡導(dǎo)疏利分消、通補(bǔ)并用、分消諸邪，各個擊破。宣調(diào)上焦肺氣之郁閉，疏調(diào)中焦脾胃之否塞，通調(diào)下焦溝瀆之壅滯，成開上、暢中、導(dǎo)下之三焦病位分消之勢［12］。與此同時(shí)，三焦氣機(jī)升降失常也是病機(jī)的關(guān)鍵［13］，治療須重視臟腑間內(nèi)在聯(lián)系，兼調(diào)升降。除腎臟外，亦應(yīng)重視從肺、從肝辨識，分析其內(nèi)在聯(lián)系，相互為治。

1.3 病至后期——久病入絡(luò)，濁毒互結(jié)病至后期，諸邪內(nèi)聚，蘊(yùn)結(jié)于腎，腎絡(luò)壅滯，濁毒遍散周身。正虛外感，復(fù)見“動風(fēng)之象”［14］，進(jìn)一步加速毒損，如此惡性循環(huán)，終致腎臟衰敗。濁毒互結(jié)，多居腎絡(luò)處，常規(guī)活血法力量較弱而未達(dá)病所，故祛瘀暢絡(luò)、搜風(fēng)剔絡(luò)、消癥通絡(luò)等法?？勺鳛檫w延不愈階段的治療法則，具有代表性的治療方法就是蟲類藥的應(yīng)用。蟲類藥性善走竄，以其“無微不至，無堅(jiān)不破”的特性深入絡(luò)中，搜剔絡(luò)邪之品相須或相使為用，通經(jīng)活絡(luò)，搜風(fēng)剔邪，暢達(dá)腎絡(luò)，以獲草木不達(dá)之效［15］。此外，疾病日久，或因攻伐之力較甚，或因藥源性因素對機(jī)體的干擾，常會呈現(xiàn)一系列陰陽失衡的證候致臟腑失養(yǎng)，絡(luò)脈失榮。故治療當(dāng)注意平衡陰陽，臨證權(quán)衡。以氣陰兩虛為主者，適當(dāng)加用黃芪、黨參、生地黃、女貞子等藥健脾益腎、益氣養(yǎng)陰；以陰陽失調(diào)為主者，適當(dāng)加用桂枝、仙茅、淫羊藿、巴戟天等藥調(diào)和陰陽、補(bǔ)腎填精。

2 根據(jù)核心癥狀分癥辨治

特發(fā)性膜性腎病的核心癥狀主要表現(xiàn)為水腫及尿濁，均因機(jī)體功能失調(diào)而貫穿病程始終。通過對臨床醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，初期癥狀經(jīng)治療后多易緩解，治療難點(diǎn)多體現(xiàn)在對頻頻復(fù)發(fā)癥狀及多種臨床并發(fā)癥的干預(yù)。

2.1 辨水腫之標(biāo)本緩急

2.1.1 急性期——急則治標(biāo)，先辨陰陽 80%的特發(fā)性膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征，起病多見水腫，根據(jù)病因先辨陰陽。陽水者，風(fēng)邪襲表，易兼寒熱，水濕不運(yùn)，濕毒相合，臨證根據(jù)病邪寒熱屬性，酌選防風(fēng)、金銀花、連翹、蒲公英、白花蛇舌草等藥祛表清里以消腫；陰水者，脾腎陽虛，土不制水，酌選桂枝、干姜、白術(shù)、菟絲子、車前子等藥溫腎健脾以利水。氣機(jī)壅滯不利，瘀水常為互結(jié)，在發(fā)汗、利尿、逐水的基礎(chǔ)上酌情配伍行氣、活血等藥物，可達(dá)到腫去濕消的目的。

2.1.2 緩解期——緩則治本，重在脾腎 此期水腫基本消散，邪實(shí)去大半，正虛難復(fù)原。除加強(qiáng)補(bǔ)腎通絡(luò)之功，調(diào)理平衡機(jī)體水液代謝外，還應(yīng)固護(hù)先天之本，調(diào)理脾胃。伴見體倦神疲。腹脹納差，小便色黃，苔黃膩者，在清利三焦?jié)駸岬耐瑫r(shí)重視健脾補(bǔ)腎［16］；伴見畏寒肢冷，小便清長，納差便溏，舌淡苔白膩者，由于脾陽有賴腎陽溫化，兩者缺一不可，溫補(bǔ)腎陽同時(shí)須固護(hù)脾陽［17］。通過調(diào)理臟腑氣血陰陽平衡以穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善臨床癥狀，減少水腫復(fù)發(fā)。

2.2 辨尿濁之標(biāo)本虛實(shí)

2.2.1 標(biāo)實(shí)——濕熱是蛋白尿長期難消的主要原因 患者水腫不明顯，獨(dú)見大量蛋白尿，脾腎虧虛為特發(fā)性膜性腎病的基本病機(jī)，濕熱之邪阻滯三焦均可發(fā)為尿濁，是導(dǎo)致蛋白尿長期難消的主要原因［18］。后世醫(yī)家總結(jié)，精微物質(zhì)的漏出責(zé)之于臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致濕熱內(nèi)生［19］。故以蛋白尿?yàn)橹鞯闹委熆倓t為標(biāo)本兼顧，辛開苦降，清熱除濕以治標(biāo)，補(bǔ)腎健脾以固本。故清利上焦可加金銀花、連翹、桔梗、浙貝母以宣肺通調(diào)水道；清利中焦者可加石菖蒲、藿香、佩蘭、蒼術(shù)、薏苡仁以暢中健運(yùn)脾胃；清利下焦可加用土茯苓、忍冬藤、青風(fēng)藤、石韋以導(dǎo)滯下焦?jié)駸?。濕熱祛則三焦通利，減少濁毒久積對腎臟的損害，故可減少蛋白尿。

2.2.2 本虛——精微久泄致臟腑虛衰病情纏綿 病變遷延階段可見尿中泡沫反復(fù)出現(xiàn)，常責(zé)之于正虛外感。多食肥膩食物、勞累過度等也是本病加重或復(fù)發(fā)的誘因?！爸袣獠蛔?，溲便為之變”，精微久泄，素體虛衰，臟腑功能均受到影響，則為精微下注之根本原因。故治病必求于本，黃芪、黨參、當(dāng)歸、白術(shù)、金櫻子、芡實(shí)等均可對機(jī)體起到補(bǔ)氣扶正、健脾益腎的作用。現(xiàn)代藥理研究同時(shí)佐證，這些藥物中相應(yīng)有效成分可改善腎組織病變，調(diào)節(jié)免疫力，具有增強(qiáng)腎功能，減輕尿蛋白的功效［20］。

3 中西醫(yī)結(jié)合分期辨治

激素及免疫抑制劑等西醫(yī)治療手段與中醫(yī)辨治相結(jié)合，不僅可大大提高臨床療效，減少不良反應(yīng)，也進(jìn)一步體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢。使用激素及免疫抑制劑治療過程中機(jī)體常存在陰陽轉(zhuǎn)化，故在用藥的過程中，藥物毒性的影響也存在階段性特點(diǎn)。

3.1 激素早期應(yīng)用階段因激素類藥物多屬熱性，故應(yīng)用后常出現(xiàn)陰傷熱燥的表象。此時(shí)中藥以滋陰降火為主，另可配伍甘草等有類固醇作用的藥物協(xié)助激素發(fā)揮藥效。早期因大量使用激素導(dǎo)致陰傷、熱毒、瘀血證候者，以清熱解毒、養(yǎng)陰活血為主［21］，方用二至丸合知柏地黃丸加減。

3.2 激素撤減階段此階段需考慮減少激素依賴［22］，在減量及加用免疫抑制劑過程中，患者常出現(xiàn)藥源性證型轉(zhuǎn)化，即陰虛火旺證明顯減輕而出現(xiàn)乏力困倦，納少腹脹滿等脾腎氣虛證表現(xiàn)。此時(shí)當(dāng)以補(bǔ)益氣血、溫脾補(bǔ)腎為主，可加用黃芪、黨參、菟絲子等益氣溫陽的藥物促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，從而減輕激素減量引起的撤減綜合征［23］，減少“反跳”現(xiàn)象。

3.3 激素維持治療階段此時(shí)激素劑量多接近人體生理劑量，較少會發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，多表現(xiàn)為肺、脾、腎陽氣虛弱，治療以補(bǔ)腎為主、健脾益肺為輔，在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)，隨著激素逐漸減量而適當(dāng)加用仙茅、淫羊藿等藥補(bǔ)氣溫腎藥物。

4 常見并發(fā)癥特色辨治

4.1 低蛋白血癥血清蛋白為人體精微物質(zhì)，長期的低蛋白血癥是由于氣血生化乏源，脾虛升降失常，腎虛固攝失司所致?，F(xiàn)代研究考慮為攝入不足、胃腸功能障礙、肝臟合成減少、腎中丟失和分解綜合作用的結(jié)果［24］。大量蛋白丟失，加上炎癥、藥物等因素對肝臟的影響，使得肝臟合成蛋白的能力受到抑制［25］，故而一部分患者經(jīng)治療后雖然蛋白尿控制平穩(wěn)，但血清白蛋白仍持續(xù)處于較低水平。目前，對低蛋白血癥的治療，如長期輸注人血白蛋白及高蛋白飲食等現(xiàn)代療法，往往帶來蛋白管型堵塞導(dǎo)致急性腎功能衰竭、腎小管間質(zhì)炎癥等［26］不可避免的不良反應(yīng)。隨著對低蛋白血癥研究的不斷深入，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)可其核心病機(jī)多因虛致?lián)p，故而達(dá)成補(bǔ)益的共識。其中，黃春林教授在應(yīng)對此類問題時(shí)，提出在健脾、固腎基礎(chǔ)上重視護(hù)肝。以茵陳蒿湯、茵陳四苓散等解毒護(hù)肝；一貫煎、二至丸、六味地黃丸等補(bǔ)腎養(yǎng)肝；柴苓湯清熱健脾疏肝；鱉甲煎丸以活血軟肝等，從而改善肝功能，促進(jìn)肝合成蛋白，減少尿蛋白的排出［27］。此外，防己茯苓湯［28］具有祛風(fēng)滲濕、益氣補(bǔ)腎的作用。通過調(diào)整腎的陰陽失衡，恢復(fù)腎的封藏固澀以及蒸化水濕的功能，也可達(dá)到改善臨床癥狀、降低蛋白尿的目的。

4.2 高凝狀態(tài)引起的血栓栓塞除水腫、尿濁外，特發(fā)性膜性腎病在疾病進(jìn)展中極易出現(xiàn)血栓栓塞的并發(fā)癥，屬瘀血范疇。病久必瘀，“蓄水”與“蓄血”常兼而有之［29］。特發(fā)性膜性腎病好發(fā)于腎小球，而其病理過程與易滯易瘀的絡(luò)脈病機(jī)特點(diǎn)名異而實(shí)同。水瘀互相化生，互相搏聚，成水瘀互結(jié)之機(jī)。故自疾病初始應(yīng)加用散瘀通絡(luò)之品。絡(luò)病之初，絡(luò)氣郁閉，所需疏暢絡(luò)氣之力尚輕?！疤俾畬?，皆可通經(jīng)入絡(luò)”，故雞血藤、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、青風(fēng)藤等諸多藤類藥具有活血化瘀、剔邪通絡(luò)之功?！熬脛t邪正混處其中”導(dǎo)致的絡(luò)脈瘀阻病證，正是蟲類藥物治療所長。多用蟲類及搜風(fēng)剔絡(luò)的藥物暢通腎內(nèi)絡(luò)瘀既能改善機(jī)體高凝狀態(tài)，又可減輕腎小球的纖維化，從而延緩腎病進(jìn)程［30］。

5 結(jié)語

隨著中醫(yī)對特發(fā)性膜性腎病診療認(rèn)識進(jìn)一步深入，基于對特發(fā)性膜性腎病不同臨床特點(diǎn)所表現(xiàn)為不同的病機(jī)演變規(guī)律，許多學(xué)者既總結(jié)了其共性特征，又提出了相應(yīng)特色的中醫(yī)診療思路。中醫(yī)藥防治特發(fā)性膜性腎病具有重要意義，宏觀辨證與微觀辨證相結(jié)合，扶正與祛邪兼顧，體現(xiàn)了更為規(guī)范化、個體化的治療。臨床應(yīng)用各法論治并非單一局限的應(yīng)用，無論選用何種思路，臨證選法用方的前提仍需清晰辨證。