王媛，張明明，姜昊軒，喬鐵

遼寧中醫(yī)藥大學，遼寧 沈陽 110031

閉經(jīng)是婦科較為難治的一種疾病，引起閉經(jīng)的原因較為復(fù)雜。現(xiàn)代醫(yī)學認為，下丘腦-垂體-卵巢-子宮軸上的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)功能障礙，均可造成閉經(jīng)［1-3］。中醫(yī)學認為，閉經(jīng)的病因病機雖較為復(fù)雜，但不外乎虛實兩種，虛者常因肝、腎、脾胃虛損，氣血陰陽的虧虛，而導致血海不能充盈，無經(jīng)血可下；實者則為氣滯、寒凝、痰濕、血瘀阻滯于沖任胞宮，從而導致血海受阻，經(jīng)血不得下行。

中藥藥對是兩種中藥的特定組合，是歷代中醫(yī)藥學家通過臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，兩味中藥的組合往往根據(jù)藥性七情的理論進行配伍，起到增效減毒的作用，但并非是兩味藥物的簡單疊加［4］。中藥藥對是復(fù)方之始，也是方劑的精髓所在，可單獨成方，也可在方劑配伍中以君藥存在，如當歸、川芎組成的佛手散；蒲黃、五靈脂組成的失笑散；由配伍比例6∶1的黃連、吳茱萸而成的左金丸以及以桂枝、吳茱萸為君藥的溫經(jīng)湯等。臨床使用中藥藥對時需根據(jù)疾病的辨證分型、治療法則，選擇恰當?shù)乃帉?，以確保發(fā)揮最佳藥效。

1 辨證分型

閉經(jīng)臨床常見證型有以下幾種：肝腎虧虛，精血不足型：肝主藏血，腎主藏精，精血虧虛，血海不能滿盈而致精血不足；脾胃虧虛，氣血不足型：脾胃虧虛，無以化生氣血精微而布散于全身，導致沖任胞宮失其濡養(yǎng)，以致血?？仗?；肝氣郁滯，血行不暢型：肝疏泄失常，氣機被阻，不能促使血液運行，經(jīng)行不暢而致；陰虛血燥型：陰液受損，虛熱叢生，血液耗傷，血虧經(jīng)閉；寒凝血瘀型：寒邪凝滯，血遇寒則凝，以致沖任瘀滯，胞脈不通，遂成閉經(jīng)；痰濕阻滯型：痰濕內(nèi)阻，阻礙氣血，血行不暢，沖任不通，胞宮受阻，月經(jīng)不下。

2 治療法則

目前，西醫(yī)治療閉經(jīng)多以激素為主，但存在激素不良反應(yīng)大，閉經(jīng)復(fù)發(fā)率較高等不足。中醫(yī)認為閉經(jīng)的治法不外乎“虛則補之，實則瀉之”。肝腎虧虛型閉經(jīng)養(yǎng)血補精以滋補肝腎；脾胃虧虛型閉經(jīng)調(diào)補氣血以健脾養(yǎng)胃；氣滯血瘀型閉經(jīng)活血行氣促使氣血運行；陰虛血燥型閉經(jīng)當以滋陰以清虛火；寒凝血瘀型閉經(jīng)應(yīng)當散寒通經(jīng)、溫經(jīng)活血；痰濕阻滯型閉經(jīng)應(yīng)當化痰祛濕［5］。另有“提壺揭蓋法”可通過宣發(fā)肺氣，達邪出表，暢通氣機，通利下焦，也是治療閉經(jīng)的有效方法之一［6］。以“火熱論”著稱的醫(yī)家劉完素在《素問病機氣宜保命集·帶下論附》中寫道：“如女子不月，先瀉心火，血自下也。”［7］心火上炎，心氣不降，血液不下，故治當瀉心火，引血下行。

3 中藥藥對應(yīng)用規(guī)律

3.1 肝腎虧虛，精血不足型肝主藏血，沖脈起于胞中而通于肝，肝血充足，沖脈充盛，經(jīng)血充盈，則月經(jīng)按時來潮。腎主藏精，精血同源，精可化血，血可養(yǎng)精，精充則血足，得以充盈血海，經(jīng)血便可下。肝腎虧虛，精血不足，胞宮失養(yǎng)，沖任失于充養(yǎng)，血海空虛，遂致閉經(jīng)，故治療此類閉經(jīng)當選用補肝血填腎精之類藥對。

藥對熟地黃與山茱萸，熟地黃味甘微苦，性微溫；山茱萸味酸苦澀，性微溫，均歸肝經(jīng)、腎經(jīng)。熟地黃善于填精補腎生髓，養(yǎng)肝補血滋陰。古代醫(yī)家王好古認為，熟地黃可用于“主坐而欲起，目琉琉無所見”之證，可見其滋養(yǎng)肝血之效顯著。另有醫(yī)家張錫純在《醫(yī)學衷中參西錄》中高度體現(xiàn)出熟地黃具有滋補各個臟腑陰血不足的功效。山茱萸既可益精，又可助陽，乃平補陰陽之品，同時可收斂固澀。兩者配伍補斂同施，相互促進，相互制約，共同增強同補肝腎、填精生血之效，又可防止精血外泄［8-9］。如六味地黃丸在臨床上常用于治療肝腎虧虛閉經(jīng)，在此方中熟地黃滋陰補腎，補益精血；山茱萸肝腎同補，收澀腎精，兩者君臣為用。

藥對女貞子與續(xù)斷，兩藥皆入肝經(jīng)、腎經(jīng)，女貞子味甘苦，性平，能夠滋養(yǎng)肝腎，烏須黑發(fā)，強筋健骨；續(xù)斷味苦，性溫，具有補益肝腎、接骨續(xù)筋、調(diào)理血脈之效，兩者配伍同入肝經(jīng)、腎經(jīng)，相輔相成，共走下焦，共同增強補益肝腎，生精養(yǎng)血之功。翻閱《施今墨對藥》見其載女貞子、續(xù)斷，言“二者為對，治療婦女閉經(jīng)之理，可提高性激素水平，促使排卵使然。”［10］可見，藥對女貞子與續(xù)斷，對于肝腎虧虛，精血不足型閉經(jīng)具有一定作用［11］。

3.2 脾胃虧虛，氣血不足型脾胃乃“倉廩之本”，“氣血生化之源”，若脾胃虧虛，以致氣血無以生，血海不得充，胞宮不得養(yǎng)，則致閉經(jīng)。如《蘭室秘藏》云：“婦人脾胃久虛，或形羸氣血俱衰，而致經(jīng)水斷絕不行?！保?2］脾主運化，胃主受納，納運相得，協(xié)調(diào)完成消化飲食物，化生并輸布水谷精微于全身，從而滋養(yǎng)各個臟腑器官，若脾胃虧虛，水谷不化，則氣血不生，氣血乏源，胞宮失養(yǎng)，血海虧虛，經(jīng)虧不下。故治療此類閉經(jīng)當選用補脾益胃、補益氣血之類藥對。

藥對黃芪與白術(shù)，兩者均味甘，性溫，黃芪入脾經(jīng)、肺經(jīng)，具有補氣健脾、養(yǎng)血生津之功，為補益脾氣之要藥，《日華子本草》言黃芪可“助氣長筋肉，長肉補血”；白術(shù)歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，具有健脾益胃之功，有健脾補氣要藥之稱，兩者配伍相須為用，協(xié)同增效，共同增強補益脾胃、益氣養(yǎng)血生津之功。方如《太平惠民和劑局方》中人參養(yǎng)榮湯便含此藥對，此方臨床上常用于氣血虧虛型閉經(jīng)。

藥對人參與熟地黃，人參味甘微苦，性微溫，具有補脾，生津養(yǎng)血的功效，被譽為補氣第一要藥；熟地黃善于補益腎精、養(yǎng)血滋陰，為補血養(yǎng)陰之要藥。兩者配伍，相須相使為用，人參補益脾氣，熟地黃養(yǎng)血滋陰，氣血雙補，陰陽兼顧，兩者相配氣血同補。方如《正體類要》中所載的八珍湯，以人參、熟地黃為君藥，配伍當歸、白術(shù)等調(diào)補氣血之品，常用于各種氣血虧虛之證［13］。

3.3 肝氣郁滯，血行不暢型女子以肝為先天，肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機，肝郁則氣滯，氣滯則無以推動血液運行，沖任受阻，血不達胞宮，而致閉經(jīng)。正如《婦人良方大全》在論述閉經(jīng)時云：“由驚恐、憂思、意所不決，氣郁抑而不舒，則乘于血，血隨氣行，滯則血結(jié)?！保?4］故行氣活血此乃治療此類閉經(jīng)之大法，當選用行氣活血類藥對。

藥對香附與川芎，香附藥味辛微苦微甘，性平，入肝、脾、三焦經(jīng)，其功用為疏肝理氣調(diào)中、調(diào)經(jīng)止痛，香附藥性平和，不寒不熱，善于行氣解郁，具有通行十二經(jīng)脈之功，為婦科調(diào)經(jīng)之要藥，同時香附兼入血分，故可氣血同調(diào)；川芎為辛溫之品，善于行散，可祛風止痛、活血行氣，此品上行可達巔頂，下行可達血海，中開郁結(jié)，走而不守，故為“血中之氣藥”。兩者配伍，行氣解郁，協(xié)同增效，相輔相成，氣通血活，經(jīng)血自來矣。遲華基教授治療月經(jīng)病則常用此藥對，香附善疏肝理氣、調(diào)經(jīng)止痛，乃婦科調(diào)經(jīng)之要藥，與川芎同用，可用于經(jīng)閉痛經(jīng)［15］。楊海昊等［16］通過對近10年中藥治療繼發(fā)性閉經(jīng)組方規(guī)律分析，發(fā)現(xiàn)川芎-香附是核心藥物組合之一。

藥對丹參與紅花，丹參味苦，性寒，色赤入血，功善活血化瘀，作用較為和緩，活血不傷正氣，為治療瘀血阻滯，經(jīng)行不暢之要藥?！秼D科明理論》有“一味丹參散，功同四物湯”之說，可見丹參活血化瘀的功效較強；紅花歸心經(jīng)、肝經(jīng)，具有活血化瘀通經(jīng)之效，藥性辛溫，以助行散，行散阻滯之氣血，《藥品化義》高度概括紅花可通行血脈，為血中之氣藥。二藥配伍，相須為用，共同增強活血化瘀之效。紅花雖為“血中氣藥”，但行氣之力微弱，故紅花、丹參常與行氣之品合用治療婦科病，如配伍香附可用于氣滯血瘀之閉經(jīng)［17］。

3.4 陰虛血燥型血液運行依賴陰液之滋養(yǎng)，若陰液暗耗，虛熱從中生，則血燥津傷，而致沖任失養(yǎng)，血海不能按時充盈，故無血可下，導致閉經(jīng)?！短m室秘藏》云：“夫經(jīng)者，血脈津液所化，津液既絕，為熱所爍，肌肉消瘦，時見渴燥，血海枯竭，病名曰血枯經(jīng)絕?！保?2］治當滋補陰液，水足則火自滅，水充胞宮得養(yǎng)，血?？砂磿r滿盈，故治療此類閉經(jīng)當選滋陰清虛熱之類對藥。

藥對生地黃與地骨皮，兩藥味甘，性微寒，生地黃味厚氣薄，善走行于血分，功專養(yǎng)陰生津、清熱涼血，可用于熱邪陷于營血，津液燔灼，遂致陰虛內(nèi)熱之證；地骨皮善于涼血除蒸、生津止渴，可消腎之虛火。兩藥均入腎經(jīng)，腎陰為一身陰液之本源，兩藥配伍，同補腎之陰液，瀉腎之虛火，腎中陰充盛，臟腑形體官竅得以滋養(yǎng)，從而虛熱之象得以遏制，陰血不耗，血海可充盈，則經(jīng)血充盛，按時可下。如閉經(jīng)常用方，《景岳全書》中的加減一陰煎便含有此藥對。

藥對玄參與麥冬，玄參味甘、苦、咸，其性微寒，具有滋陰涼血、清熱生津之效，功善補益腎中之陰，泄無根之虛火；麥冬味甘，性寒，養(yǎng)胃生津，滋陰潤肺，善補肺胃之陰。兩藥配伍，一腎一肺，清熱養(yǎng)陰生津，陰津充盛，虛熱得制，血自不燥，經(jīng)血得充，故陰虛血燥之閉經(jīng)用此藥對，恰到好處。方如《劉奉五婦科經(jīng)驗》中的瓜石湯，此方配伍玄參、麥冬以清熱養(yǎng)陰生津，用于陰虛胃熱之血枯經(jīng)閉［18］。潘金麗［19］運用瓜石湯治療閉經(jīng)，有效率達90%。施令儀等［20］用甘麥大棗湯配伍玄參、麥冬治療虛熱型閉經(jīng)，立養(yǎng)心陰、清心火之法，認為心主血，陰足則制其火，心氣下通，經(jīng)自轉(zhuǎn)矣。

3.5 寒凝血瘀型寒為陰邪，凝滯收引，血受寒則凝，婦人經(jīng)期產(chǎn)后，逢血室正開，恰時寒邪來襲，或淋雨渡水，或食生冷之物，均可導致寒邪侵襲入里，損傷陽氣，胞脈失于溫養(yǎng)，血寒久結(jié)，凝滯血脈，血液不行，遂致閉經(jīng)?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》云：“石瘕寒氣客胞中，狀如杯子不經(jīng)行?！保?1］故當選用具有溫經(jīng)散寒、活血通經(jīng)之效的藥對。

藥對吳茱萸與桂枝，吳茱萸藥味辛苦，其性熱，辛可行氣止痛，熱則溫經(jīng)散寒，故功善散寒止痛；桂枝辛甘而性溫，可溫經(jīng)散寒，長于溫通血脈。兩者配伍，共奏散寒通經(jīng)止痛、溫經(jīng)活血之功。臨床上常用此藥對治療寒凝血瘀型閉經(jīng)，如《金匱要略》中的溫經(jīng)湯，便以此藥對為君藥，配伍清虛熱、養(yǎng)血、活血之品治療沖任虛寒，瘀血阻滯之閉經(jīng)。

藥對當歸與附子，當歸辛甘，性溫，具有溫經(jīng)止痛、活血補血之功，為婦科調(diào)經(jīng)常用藥；附子藥味辛甘，為大熱之品，可散寒止痛，補火助陽。兩者配伍協(xié)同增強溫通之力，具溫經(jīng)散寒止痛、活血補血之效，對于實寒性或虛寒性閉經(jīng)均有一定的療效?！缎湔洹酚涊d的小溫經(jīng)湯，常用于治療血臟冷痛，經(jīng)候不調(diào)之證，其組成即當歸與附子。

3.6 痰濕阻滯型此證型往往多因飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味之物，脾運化不及，日久則聚濕生痰，或平素體型較為肥胖，為痰濕體質(zhì)所致。痰性黏膩，濕性重濁，痰濕互結(jié)，性善下行，故沉于下焦，痰濕阻滯于沖任，經(jīng)脈不通暢，壅塞于胞宮，日久則致瘀，阻礙經(jīng)血正常運行。正如《丹溪心法》云：“肥胖飲食過度之人，而經(jīng)水不調(diào)，乃是濕痰?！保?2］痰濕阻滯也是引起閉經(jīng)的一個主要原因，故治療此類閉經(jīng)應(yīng)當選用化痰祛濕之類藥對。

藥對白術(shù)和茯苓，白術(shù)藥味苦甘，性溫，歸脾經(jīng)、胃經(jīng)，長于健脾益氣燥濕；茯苓藥味甘淡，其性平和，可入脾經(jīng)，功善滲濕健脾。白術(shù)善燥濕，茯苓可滲濕，二者均具有健脾作用，配伍使用，可增強祛濕健脾之功，濕祛痰自化，痰濕祛，經(jīng)脈則暢。方如《丹溪心法》中的丹溪治痰濕方，再配以化痰祛濕，行氣調(diào)經(jīng)活血之品，如蒼術(shù)、半夏、香附、當歸等，臨床常用此方治療痰濕阻滯型閉經(jīng)。

藥對蒼術(shù)與香附，蒼術(shù)為芳香之品，藥味辛苦，性溫，具有祛風散寒、健脾燥濕之功；香附主入肝經(jīng)氣分，味苦可疏泄橫逆之肝氣，性芳香，辛可行散，可散肝氣之郁結(jié)，香附又可兼入血分，通經(jīng)活絡(luò)，為“血中氣藥”，有“女科要藥”之稱［22-24］。津液不化痰則生矣，氣機不運便致痰邪壅結(jié)，故欲治痰者必先順其氣，氣順則一身的津液亦隨之而順［25］。蒼術(shù)燥濕健脾助痰濕得化，香附理氣調(diào)經(jīng)，兩者配伍，相使為用，一燥濕，一行氣，氣行痰化。《葉氏女科證治》中的蒼附導痰丸，便以香附、蒼術(shù)二藥為君，配以化痰祛濕，活血化瘀之品治療痰濕阻滯型閉經(jīng)。

4 討論

閉經(jīng)首載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其所記載的第一首婦科處方“四烏賊骨—藘?nèi)阃琛?，可見關(guān)于閉經(jīng)的治療早有記載。西醫(yī)治療閉經(jīng)多以激素治療為主，往往治標不治本，復(fù)發(fā)率較高。中醫(yī)治療閉經(jīng)以“虛則補，實則瀉”為理論依據(jù)，可取得良好的治療效果，同時應(yīng)重視閉經(jīng)的辨證分型，分清虛實，不可妄自用藥。不同證型選用不同功效的藥對，使用藥對起到協(xié)同增效、制約毒性的作用。但目前，藥對的現(xiàn)代藥理研究尚不成熟，藥對的潛在功能仍需進一步深入研究，以期為藥對的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。