張紅陶，鐘玉梅，浦瓊華，廖華君

1.溧陽市人民醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300； 2.南方醫(yī)科大學，廣東 廣州 510515； 3.無錫市錫山人民醫(yī)院，江蘇 無錫 214000

肝硬化是一種由不同病因長期作用于肝臟引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。其病理基礎為在肝細胞廣泛壞死基礎上產(chǎn)生肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，若病變繼續(xù)發(fā)展，晚期可出現(xiàn)肝硬化腹水、上消化道出血、肝性腦病、肝腎綜合征等多種并發(fā)癥。肝硬化作為“肝炎-肝硬化-肝癌”三部曲中重要的一環(huán)，對其早中期的及時干預與治療尤為關鍵。我國由病毒性肝炎導致的肝硬化居于肝病首位。乙肝后肝硬化在早期肝纖維化階段若治療及時恰當，其病程往往可逆。

未病先防、既病防變、已病防傳，此為中醫(yī)“治未病”三大核心思想。從病程進展方面看，慢性肝炎遷延不愈，反復發(fā)作，日久必然導致肝纖維化、肝硬化。肝硬化早期階段，肝功能尚處于代償期，病情尚未十分嚴重，若及時診治，尚有回旋余地。若任病情繼續(xù)發(fā)展，至肝功能處于失代償期，發(fā)為癥積，土虛木賊，便為難治[1]。根據(jù)筆者多年臨證經(jīng)驗總結，以及聯(lián)系近現(xiàn)代醫(yī)家治療乙肝后肝硬化的經(jīng)驗教訓發(fā)現(xiàn)，在乙肝后肝硬化的病程進展中，存在一個短暫時期的病機“拐點”，即此病的病機轉變，在此“拐點”前，較為易治，肝硬化病程可逆；在此“拐點”后，較為難治，肝硬化不可逆。

1 病機“拐點”概述

中醫(yī)之道，不論刺法或是方藥，治療疾病均非常講究時機的正確把握。中醫(yī)認為，治病猶如彎弓射箭，真正知“道”的上工，于最恰當時將箭射出，間不容發(fā)，可正中病所；不知“道”的下工，空有弓箭，卻不知應該何時出手，扣而不發(fā)，往往錯失良機[2]。誠如《素問·離合真邪論》云：“知其可取如發(fā)機，不知其取如扣椎。故曰知機道者，不可掛以發(fā)，不知機者，扣之不發(fā)，此之謂也?！贝送?，病機與戰(zhàn)機具有相似點，戰(zhàn)場形勢瞬息萬變，戰(zhàn)機亦是間不容發(fā)。因此，古人談到：“兵法曰：無迎逢逢之氣，無擊堂堂之陣。刺法曰：無刺熇熇之熱，無刺漉漉之汗，無刺渾渾之脈”，皆為對“戰(zhàn)機”“病機”審時度勢的充分認識。人體玄冥幽微，疾病紛繁復雜，病機更是變化萬端，病機進展一般包括由表入里、由淺入深、從陽入陰、從熱轉寒、由實轉虛等不同的情況，然表里之隙、陰陽之間、寒熱之隔、虛實之化，中間必然存在病機之“拐點”。倘若醫(yī)者可以抓住關鍵點，運用醫(yī)療手段予以干預，仿庖丁解牛法，以“無厚入有間”，則可截斷病情的進展。如此，則病邪難以再行深入，醫(yī)者掌握病機之關鍵，疾病有望向愈。

乙肝后肝硬化多因延續(xù)慢性肝炎之勢而成。因此，該病在早期階段，尚屬病在氣、在陽，為無形之邪；至后期階段，則屬病在血、在陰，為有形之邪。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“陽化氣，陰成形”。此文雖為闡述宇宙、天地、萬物、陰陽之理而設，然乙肝后肝硬化的病理進展亦與此理相通。病在早期，為肝臟功能失調(diào)，病位偏表，未及血分，故曰其病屬陽；延至晚期，肝臟之形質出現(xiàn)異常，病位偏里，已入血分，故曰其病屬陰。所以，其病機進展實為由陽入陰之過程，病在陽，其病易治；病及陰，其病難調(diào)。醫(yī)者貴在細察精詳，見微知著，能準確捕捉到其病機之“拐點”，及早干預，已病防傳。

2 病機“拐點”基本證治

慢性乙型肝炎是一個慢性病變發(fā)展過程，眾多醫(yī)家認為其與濕熱、疫毒等邪氣緊密相關。濕熱毒邪蘊于中焦，內(nèi)熏肝膽，伏于血分是慢性乙型肝炎的基本病機。其病位可累及肝、脾、腎，濕熱、氣虛、氣郁、血瘀等病邪均可涉及，其中“濕熱之邪”被認為是病機的關鍵[3]。因此，清熱利濕、清肝利膽的治則在慢性乙型肝炎的治療中始終貫穿[4]。若慢性乙型肝炎病情進一步進展，則發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，濕熱瘀毒、肝失條達、肝郁脾虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛、痰瘀作祟為其病機[5]。其在早期階段，病機及臨床表現(xiàn)與慢性乙型肝炎相較并無明顯差異，患者大多表現(xiàn)為面色黃暗，納呆，不欲飲食，腹脹，四肢乏力，頭昏沉，精神倦怠，右脅下不適，大便成形或溏薄，舌淡紅，苔黃膩，脈弦濡等，故以清熱利濕、解毒化濁、疏肝健脾為治療大法，預后良好。若患者年老體衰，病情遷延不愈，或起居調(diào)養(yǎng)不慎，或治療不當，病情進一步惡化，及至肝硬化后期，病機進展為脾腎陽虛，或肝腎陰虛，或瘀血內(nèi)結，患者大多表現(xiàn)為面色晦黯無澤，肝掌，目黃渾濁無神，脾大，脅肋刺痛，腰膝酸軟，形瘦，或腹?jié)M如鼓，四肢無力，舌下絡脈曲張，脈弦硬或細微。此時臟氣衰微，瘀血內(nèi)結，正虛邪盛，故為難治，預后較差。

通過細致的臨床觀察以及根據(jù)眾多肝病名家的臨床經(jīng)驗總結，筆者發(fā)現(xiàn)，此病在進展的過程中存在著一個較為短暫的病機“拐點”。在“拐點”前，其病屬陽，位于氣分，尚為易治；在“拐點”后，其病屬陰，位于血分，其病難治。在“拐點”時期的患者大多表現(xiàn)為神情倦怠，面色暗黃，腹部滿悶，夜間加重，兩脅痞滿，胸脅下脹滿支結或刺痛，或腰背疼痛，四肢末端麻木、發(fā)涼，小便利，大便溏薄，大便每日二、三行或三、四行，舌苔白潤或白膩不化，脈弦緩，沉取無力。值此病機“拐點”的時期(從陽入陰、從熱轉寒、由氣入血)，傷寒名家劉渡舟先生認為，此時最宜運用柴胡桂枝干姜湯，以疏泄少陽之郁熱，溫化太陰寒濕，扼制病發(fā)趨勢，扭轉病情轉歸，實有力挽狂瀾之功，用之恰當，則有神出鬼沒，能使人死里逃生之神效[6]。《傷寒論》第147條云：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之”，此方主治少陽膽熱、太陰脾寒、三焦水氣不利之證。方中柴胡用量重達半斤，與黃芩三兩相配，劑量比為83，契合《河圖》“三八東方木”的寓意，取其疏泄肝膽之功；干姜、甘草，辛甘化陽，主入脾陽，散太陰之寒濕；牡蠣軟堅散結，佐柴胡、黃芩散肝膽郁結，主治脅下痞硬、脹滿；桂枝合干姜、甘草，通陽化飲，以行三焦；瓜萎根生津清熱。諸藥合用，共奏清膽溫脾、化氣利水之功。

3 病機“拐點”分類證治

3.1 由熱轉寒予柴胡桂枝干姜湯合理中湯乙肝后肝硬化早期一般會延續(xù)慢性乙型肝炎的病機，初起即為肝膽氣郁，濕熱困脾，隨著病情進展，氣郁時間過久，終致因耗氣而導致氣虛；濕邪困阻陽氣日久，終致戕伐陽氣而虛寒內(nèi)生[7]。因此，乙肝后肝硬化患者，初起往往表現(xiàn)出濕熱相合，膠著不爽，氣機郁滯之癥狀，口干口渴，口中黏膩，頭部昏沉，有如物裹，肢體倦怠，手足心熱，面部油膩如垢，大便黏滯臭穢，小便偏黃，舌苔黃膩，脈濡數(shù)等。及至病機“拐點”時期，若患者出現(xiàn)面色偏暗少澤，四肢末端發(fā)涼，口淡不渴，腹脹不減，減后又脹，大便溏薄或夾有未消化食物，大便每日數(shù)次，舌苔白潤或白膩不化，脈弦緩，沉取無力等癥狀，病機則有由熱轉寒之趨勢。立足六經(jīng)辨證，此時實為病從少陽轉入太陰之機，亦為三陽轉三陰之門戶。所以，治療不宜過于寒涼，而宜從溫燥、溫化入手，誠如葉天士所言“濕熱一去，陽亦衰微矣”。因此，方選柴胡桂枝干姜湯合理中湯(干姜、黨參、炒白術、炙甘草)化裁，其中加重干姜劑量，令太陰得溫，陰寒消散；人參、炒白術補益脾土，健中燥濕。若患者陽虛累及脾腎，則宜選柴胡桂枝干姜湯合附子理中湯，取附子純陽大熱，走而不守，通行十二經(jīng)，暖腎溫脾，直達中下二焦[8]。

3.2 由氣入血予柴胡桂枝干姜湯合旋復花湯不論是在慢性乙型肝炎時期，抑或是乙肝后肝硬化初期，病機大多涉及肝氣郁滯，氣郁日久必然導致血瘀。因此，有學者提出，化瘀法必須貫穿于肝硬化治療始終。然而，化瘀法具有行氣化瘀、消積化瘀、通絡化瘀、溫通化瘀、涼解散瘀、峻下逐瘀、散結破瘀等多種類型，若選擇不當，不僅于病無益，且戕害機體正氣，導致邪盛正衰。因此，化瘀法的選擇應當審慎。一般而言，乙肝后肝硬化初期，宜選用行氣化瘀、涼解散瘀法；乙肝后肝硬化的后期，則宜選用消積化瘀、散結破瘀等法。當病至病機“拐點”時期，病機出現(xiàn)從陽轉陰、從熱轉寒、由氣入血的變化特點，患者表現(xiàn)為腹部脹滿滯悶，夜間加重，兩脅痞滿，胸脅下脹滿或刺痛，舌質紫，舌下絡脈曲張，脈象弦澀欠暢等特點，此時宜選活血通絡、溫通化瘀法，令絡脈瘀滯得解，不致陷入血結之弊?！杜R證指南醫(yī)案》云：“初病在經(jīng)，久痛入絡，以經(jīng)主氣，絡主血”。因此，此時不宜過早破血逐瘀，以免損傷正氣，而宜稍行瘀滯，通絡化瘀，方選柴胡桂枝干姜湯合旋復花湯(旋復花、茜草、蔥白)。方中旋復花善通肝經(jīng)，疏肝活血，下氣散結；茜草為治肝著要藥，功可化瘀通絡；蔥白通陽散結；諸藥共成活血通絡，化瘀散結之劑[9]。若絡脈瘀滯較重，則可加入絲瓜絡、紅花、土鱉蟲、制鱉甲等通絡之品，輕用即可，不必重劑。

4 驗案舉隅

張某，男，68歲。2018年8月3日初診。主訴：反復脅下脹悶不適10余年，加重3周?；颊?0余年前診斷為慢性乙型肝炎，1年前診斷為肝硬化，期間給予抗病毒、護肝等治療。刻診：患者面色黃暗油膩，兩脅下脹悶不適，偶有刺痛感，夜間為甚，口苦口干，心煩，喜飲溫水，大便每日2～3次，便質稀溏，偏黏，小便可，舌淡紅，苔重度白膩而干，舌下絡脈曲張，舌兩側少量瘀點，脈弦緩，沉取力弱。腹部超聲示：肝硬化。血生化示：丙氨酸氨基轉移酶 42 U·L-1，天門冬氨酸氨基轉移酶 49 U·L-1，總膽紅素26 μmol·L-1，γ-谷氨酰氨基轉移酶 78 U·L-1。診斷：乙肝后肝硬化。證型：膽熱脾寒，瘀血阻絡。治法：清膽溫脾，活血通絡。方劑：柴胡桂枝干姜湯合旋覆花湯。用藥：柴胡15 g，桂枝 10 g，黃芩5 g，干姜5 g，生牡蠣(先煎)25 g，制鱉甲(先煎)25 g，酒大黃5 g，蒼術 15 g，旋覆花10 g，茜草15 g，蔥白3莖，炙甘草5 g。7劑，每日1劑，每日2次。二診(2018年8月10日)，前藥服至第5劑，自訴脅下脹悶刺痛好轉，大便稀溏明顯改善，便質已不黏，口不苦，納眠可，舌淡紅，苔膩減輕，脈弦緩，沉取不足。效不更方，前方繼服14劑，隨訪諸證明顯改善。

按：患者慢性乙型肝炎病史較長，遷延不愈，日久肝脾同病，氣血瘀滯，進展為肝硬化?；颊呖诟煽诳啵臒?，脅下脹悶，此為肝膽氣郁失疏，膽火內(nèi)郁；大便稀溏，質黏，喜飲溫水，苔白膩而干，為太陰脾陽虧虛，運化失職；脅下偶有刺痛感，舌下絡脈曲張，舌兩側少量瘀點，為血脈瘀滯，絡脈不通。此時正為疾病從陽轉陰、由熱轉寒、由氣入血的病機“拐點”關鍵時期，故予柴胡桂枝干姜湯合旋復花湯疏肝行氣、清膽溫脾、活血通絡，加蒼術以增強其運脾化濕之功；加制鱉甲、酒大黃以增強其化瘀軟堅之力。諸藥合用，少陽、太陰同治，行氣、活血兼顧，故可截斷病情由陽入陰之傳變，改善患者預后，療效顯著。