陸玉菲，張衛(wèi)華

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000； 2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000

失眠是指因無法入睡或無法保持睡眠狀態(tài)，導(dǎo)致睡眠不足或睡眠質(zhì)量低下，從而造成自體精神和軀體損害的一類病癥，實質(zhì)是一種睡眠障礙，中醫(yī)屬“不寐”范疇。失眠嚴(yán)重影響人們的工作、生活、學(xué)習(xí)，甚至有可能引發(fā)惡性意外事故[1]。目前，臨床治療失眠以口服安眠類藥物為主，如苯二氮卓類藥物、褪黑素等，但存在復(fù)發(fā)率高、不根治、藥物治療依賴性高、睡眠質(zhì)量提高效果差等問題[2]。

國醫(yī)大師郭誠杰從事臨床、教學(xué)、科研工作數(shù)十載，醫(yī)德高尚，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，臨床經(jīng)驗豐富，除擅長治療乳腺增生病外，對《傷寒論》也研究頗深，常常宗仲景之旨而據(jù)證化裁治療失眠、中風(fēng)等各科疾病，收效頗佳，體會頗多。筆者通過查閱郭大師發(fā)表的相關(guān)學(xué)術(shù)論文、出版著作，對郭誠杰醫(yī)案進(jìn)行分析、整理、總結(jié)及臨床請教，尤其在失眠的診治上，受益匪淺，遂將其總結(jié)介紹如下。

1 失眠病機(jī)本于心神失安

郭老認(rèn)為，隨著時代的變化，人們生活節(jié)奏加快，飲食不節(jié)，起居失調(diào)，殫精竭慮，幾乎成為大部分人的生活常態(tài)[3]，因而積勞日久，耗傷氣血，陰陽平衡失調(diào)，心失所養(yǎng)，神不守位而失眠。雖其病因不同，失眠表現(xiàn)證型多樣，其因或為陰陽氣血諸虛，或是火熱痰濕瘀血等病邪、病理產(chǎn)物擾動，或?qū)倨⑽父文I等臟腑疾病所為，病性有虛有實或虛實相兼，終將影響心神而致心神失安[4]。正如《傳家寶》云：“夫心者，萬法之宗，一身之主，生死之本，善惡之源。與天地可通，為神明主宰，病健之所系也。蓋一念萌動于中，六識流轉(zhuǎn)于外，不趨于善，則五內(nèi)顛倒，大病纏身矣。若一真澄湛，則萬禍消除?！比梭w是一個有機(jī)的整體，臟腑是人體生命活動的中心，心為君之官，神明出焉，五臟六腑之大主，精神之所舍。心之氣血充足則神旺，神明安于本位，統(tǒng)攝臟腑，故生化有序，起臥如常。神動于外則寤，歸其所則寐，寐本于陰，陰主夜，夜主臥，心靜神安則人自能入眠[5]?！毒霸廊珪吩唬骸吧w寐本乎陰，神其主也。神安則寐，神不安則不寐?！笨梢娛叩牟∥辉谛?，神不守舍是失眠的核心病機(jī)，治神為關(guān)鍵。

2 疏通調(diào)補(bǔ)，正心守神

2.1 “疏通”調(diào)神郭老認(rèn)為，失眠病位在心，肝在右，心在左，心藏神，主宰五臟六腑，心動則五臟六腑皆搖，神勞則魂魄散，志意亂。肝主疏泄，是人體氣機(jī)之要，氣機(jī)障礙，必致氣血紊亂，心神被擾，故不能眠[6]。對患者的心理情感疏通是治療失眠的重要環(huán)節(jié)，只有情志愉悅，才能有效保障氣機(jī)舒暢、氣血津液的正常輸布，經(jīng)絡(luò)臟腑功能正常的發(fā)揮，因而“疏通”肝氣是治療失眠的重要措施之一[7]。故郭老特別重視與患者的交流與溝通，了解患者的心中之患，究其受困之根源，結(jié)合具體的情況給予患者安慰及心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者積極面對生活，敞開心扉，解脫思想，堅定信念，順其自然。醫(yī)者不斷向患者傳遞正能量，既增強(qiáng)患者信心和對醫(yī)者的信任，解除患者的疑慮，又疏解其郁，放松身心，情緒明朗[8]。同時可兼用雙拇指從印堂推至神庭，再從印堂推至太陽穴1 min，點按百會、四神聰和陽性反應(yīng)點穴各30 s；用右手推拿頭部五經(jīng)，扶頸，并拿揉頸椎 3 min；最后掃散兩側(cè)膽經(jīng) 1 min[9]。疏通經(jīng)絡(luò)，震開頭目，氣機(jī)通暢，臟腑和諧，心寧神安。

2.2 “通調(diào)”攝神

2.2.1 治神守氣，形神合一郭老諳熟針灸理法，臨床上善用針法調(diào)神，強(qiáng)調(diào)調(diào)神重在調(diào)和陰陽，針刺以通暢臟腑、經(jīng)脈，直去有形與無形之實邪，使經(jīng)脈通暢，氣血流暢，臟腑得以營養(yǎng)而和諧，則心安神靜。所謂“善針者，善導(dǎo)引也”[10]。郭老將導(dǎo)引理論運用到針灸臨床治療中，以調(diào)和陰陽。在施針前，郭老取得患者的高度信任和配合，后引導(dǎo)患者調(diào)整呼吸，遣心凝神，排除雜念，使患者與其相協(xié)同，意守穴位，氣守丹田。

2.2.2 經(jīng)驗取穴，手法探穴俞穴的定位是針刺操作的重要環(huán)節(jié)，亦是提高臨床療效的基本保證。治療失眠選用兩組穴交替使用，甲組：印堂、神門、三陰交、太溪；乙組：百會穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、脾俞穴。郭老認(rèn)為診病之處，為身體特定部位的陽性反應(yīng)點，也是治病之處。施針前，郭老均用左手拇指末梢在刺激部位觸、循、按、壓等手法感受穴位，患者有酸痛感是穴，方針之。《靈樞·離合真邪》曰：“用針者，必先察其經(jīng)絡(luò)之虛實，切而循之，按而彈之，視其應(yīng)動者，乃后取之?！薄夺樉馁Y生經(jīng)》云：“按其穴之酸痛處即是受病處[11]?！倍夜习l(fā)現(xiàn)，未進(jìn)針時，先行按壓，再下針，易于得氣，且患者感覺痛苦減輕，更愿意接受。

2.2.3 上導(dǎo)下引，同舟共濟(jì)郭老對每個俞穴和針刺方法都有講究，巧妙運用多種手法，通補(bǔ)并進(jìn)，常規(guī)消毒后，選用1.5寸(0.32 mm×40.00 mm)規(guī)格的環(huán)球牌不銹鋼毫針，先刺印堂穴，使針體于皮膚12°～15°(以針感為度)斜刺從印堂穴上0.5寸向印堂穴刺入，至骨膜中，患者有酸、麻、脹、重感后，行捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉法。其次用1寸針針刺神門，進(jìn)針到一定深度(0.3～0.5寸)后同時行針，手法以患者感受得氣感為度，行補(bǔ)瀉手法同前。再針刺三陰交，在三陰交下5分斜向三陰交穴進(jìn)針，使其得氣，然后將針向上提起“豆樣”高度為補(bǔ)。最后針刺足少陰腎經(jīng)原穴太溪，采取陰刺法，分別進(jìn)針后，雙手在兩側(cè)針上同時并施捻轉(zhuǎn)和提插，至患者感覺針下有麻感為度。神門、三陰交、太溪三穴均雙手操作，同時針刺左右兩側(cè)穴位，同一手法，同時進(jìn)針，同時行針，同時留針，同時起針，同氣向合，左右夾攻，相互資補(bǔ)，相互促進(jìn)。

針刺背俞5穴百會穴、心俞穴、肝俞穴、腎俞穴、脾俞穴時，令患者俯臥位，自上而下，先左后右30°斜刺，注重尋找針感，探求氣至病所。甲乙兩組針刺后均留針30 min，隔15 min行一次針，退針時注意從上至下，意為病去。針刺隔日1次，10周為1個療程，兩療程間休息1 d。

印堂乃人體足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、任脈三大經(jīng)絡(luò)的匯集之地，此三經(jīng)又分別主宰人體的陽氣、血氣、陰氣，與神門并用起到調(diào)和陰陽、暢達(dá)氣機(jī)、安神助眠的功效。神門既是心經(jīng)之俞穴又是原穴。故針此以開心氣而散郁結(jié)，疏通心經(jīng)之經(jīng)氣，改善心主神明、主血脈的功能，調(diào)節(jié)自律神經(jīng)，養(yǎng)心安神[12]。三陰交為肝、脾、腎三臟經(jīng)氣之交會，為三經(jīng)之樞紐，與周身之氣血、陰陽、心之關(guān)系密切。“脾主中，腎肝主下，中下焦一穴可以盡之?！贬槾倘幗谎ㄒ酝{(diào)肝脾腎三臟，益陰潛陽。太溪滋補(bǔ)腎陰，與神門相應(yīng)，剛?cè)嵯嗯洌庩栂嗪?，順接交通心腎陰陽之氣，故心神安定則眠自安。背為諸陽之會，百會穴居人體最高處，乃三陽五會，屬督脈統(tǒng)諸陽，匯聚三經(jīng)之氣血，針之以疏暢氣機(jī)，引諸氣上行，充養(yǎng)腦竅，通調(diào)全身，導(dǎo)引并行，交通陰陽、調(diào)理功能、鎮(zhèn)靜安神。兩組配合，既避免同一穴位重復(fù)多次針刺，又靈活使用輸刺法，同時還保證了臨床療效。導(dǎo)引并用，通調(diào)臟腑氣血經(jīng)絡(luò)，陽趨緩入于陰則得寐矣[13]。

2.2.4 獨辟蹊徑，創(chuàng)立隔姜灸“三毛”郭老認(rèn)為久視傷血，心主血脈，血傷則心虛，心虛則神不得安[14]。肝藏血，肝體陰而用陽，“三毛”位于大腳趾背面爪甲后方有毛處，肝經(jīng)的起始部位。肝血充足則眼能視物，視物的同時，神氣亦外泄。而“三毛”有地部孔隙與體內(nèi)肝經(jīng)相連通，又是體內(nèi)肝經(jīng)氣血的出入之處，灸之可養(yǎng)神，神氣內(nèi)斂，君火安寧，心自然安靜，心靜則五臟六腑亦歸于平衡，則安眠。郭老認(rèn)為灸“三毛”與針?biāo)幒嫌茫苁箚渭兙姆ɑ騿渭冡樂?、單純湯方?yōu)勢互補(bǔ)、療效疊加，在緩解失眠癥狀及改善睡眠障礙的同時，切實有效地提高患者的生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)率。故郭老常囑失眠患者入睡前，行大腳趾背面爪甲后方有毛處，隱白穴上面的區(qū)域即“三毛”處隔姜灸。鮮姜切成直徑2～3 cm、厚0.2～0.3 cm姜片，中間以針刺10余個小孔，置于施灸穴處，上面再放自制艾炷(花生米大小樣)，點燃熱感令患者感到不能耐受時換另一壯，如此反復(fù)，施灸5壯或7壯或9壯，每次施灸結(jié)束后，患者即感困意，實踐具體壯數(shù)因病情輕重而定。

2.3 “調(diào)補(bǔ)”安神臨床上診治失眠，郭老以仲景之桂枝甘草龍骨牡蠣湯加柴胡為基礎(chǔ)方加減化裁，具體用藥：柴胡10～15 g，桂枝(去皮)10 g，煅牡蠣15 g，煅龍骨15 g，遠(yuǎn)志20 g[15]。學(xué)習(xí)仲景用方之智，借鑒桂枝湯調(diào)和陰陽思想，將桂枝甘草湯溫補(bǔ)心陽之劑改為交通陰陽，兼以調(diào)暢氣機(jī)，調(diào)補(bǔ)心神[16]。借鑒清代名醫(yī)尤在涇所著《傷寒貫珠集》詳解：“桂枝、甘草，以復(fù)心陽之氣；龍骨、牡蠣，以安煩神之亂?！备什輨┝勘队诠鹬?，意在補(bǔ)益氣血，滋養(yǎng)血脈，使陰津充而上奉養(yǎng)神，同時桂枝用量小，即引心陽下交于腎又避免其助陽而化熱，使得陽有所附，此為治本之法也。龍骨、牡蠣育陰潛陽，陰陽調(diào)和，重鎮(zhèn)安神，神歸其所[17]。柴胡，氣味苦、平，無毒，在經(jīng)主氣，在臟主血，去臟腑內(nèi)外俱乏，乃手足厥陰、少陽必用之藥，以上引清氣順其陽道，以下入少陰平陰陽[18]。臨床證實，在藥理研究中柴胡均表現(xiàn)出良好的中樞神經(jīng)抑制作用，故其劑量應(yīng)因人因時因地制宜，一般不超過15 g[19]。遠(yuǎn)志性味苦、辛、溫，歸心、腎、肺經(jīng)，有安神，交通心腎之功。諸藥結(jié)合可起瀉陽分之有余，補(bǔ)陰分之不足，并調(diào)理虛實，標(biāo)本兼顧，溝通陰陽交會之道，陰陽經(jīng)氣通調(diào)，便可安臥入睡。郭老認(rèn)為素體虛弱，或因病致虛、年老體弱的失眠患者臨床多見。虛者，皆為后天不足，后天乏源，因而心失所養(yǎng)，心神不安。脾乃后天之本，氣血生化之源，心主血脈，兩者協(xié)同，氣血方和，神明自合。心脾功能不足，氣血生化乏源，運行不暢，心失奉養(yǎng)，神志不寧，則見失眠多夢[20]。郭老強(qiáng)調(diào)“補(bǔ)”為虛之要，益氣養(yǎng)血，則正氣得扶，心有所養(yǎng)，正復(fù)神安。故以黃芪、白術(shù)健脾益氣，當(dāng)歸、白芍、大棗補(bǔ)血行血而養(yǎng)心，氣血生化之源得以充盈，用酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神、夜交藤、浮小麥寧神益智，加柴胡、木香以疏肝理氣醒脾兼防氣機(jī)郁滯化火之變[21]。諸藥合用，補(bǔ)其不足，濡養(yǎng)心血，鼓動心陽，氣血生化得源，脈中氣血可按時循經(jīng)行走，陰陽之氣順接，心神安寧，睡眠自然安穩(wěn)[22]。

3 結(jié)語

失眠病因繁多病理機(jī)制復(fù)雜，研究失眠的醫(yī)者眾多，對失眠的辨證論治亦眾說紛紜。中醫(yī)認(rèn)為陰陽氣血皆由水谷精微所化上奉于心，則心神得養(yǎng)；受藏于肝，則肝體柔和；統(tǒng)攝于脾，則生化不息；調(diào)節(jié)有度，化而為精，內(nèi)藏于腎，腎精上承于心，心氣下交于腎，則神志安寧[23]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。肝藏魂，主情志，喜條達(dá)，惡抑郁。若數(shù)謀不決，或情志不暢則肝氣郁結(jié)，氣樞不轉(zhuǎn)，欲伸則內(nèi)擾神魂而致不寐?！毙闹魃衩鞫厣?，肝主藏血而舍魂，隨神往來為之魂，魂白晝隨神游于目而動，入夜則魂歸于肝而靜，靜則神安而能寐，肝之氣血陰陽失調(diào)，無以藏魂，致心神失養(yǎng)，故夜臥不安。“三毛”為肝經(jīng)起始點，灸之可起調(diào)理肝臟復(fù)其藏血舍魂之司，有正本清源之效[24]。脾為后天之本、氣血之源，心主血脈。積勞日久，損傷脾胃，后天乏源，心失所養(yǎng)，心神不安則失眠，治當(dāng)補(bǔ)其不足，心得血養(yǎng)，心陽得氣鼓動，脈中氣血可按時循經(jīng)行走，陰陽之氣順接，睡眠自然安穩(wěn)。中醫(yī)講究天人合一，身為舍為形，相由心生，心為身之主宰，“精神內(nèi)守，病安從來”。心既是神，神不守位，人即為病[25]?，F(xiàn)代科學(xué)研究證實，人體出現(xiàn)煩躁、心緒不寧、夜不能寐等是因為能量頻率的變化，心神正是能量頻率變化的主宰者[26]?？梢姴幻聦傩纳癫∽?，精神調(diào)攝為治療關(guān)鍵。失眠患者常處于心緒不定，煩躁易怒等低頻狀態(tài)，應(yīng)先通過積極與患者溝通，使患者脫離低頻的能量狀態(tài)，以更積極樂觀的心態(tài)面對一切事物，平心靜氣。以針灸調(diào)其經(jīng)脈和氣血，中藥方劑通過調(diào)理臟腑功能與平和陰陽安神定志，三者結(jié)合，瀉其有余，補(bǔ)其不足，疏導(dǎo)氣機(jī)，整合臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血，順接陰陽之氣，促進(jìn)身心健康，睡眠自然安穩(wěn)，療效相得益彰。治病求之于本，郭老治療失眠治神貫穿始終。郭老博覽群書，結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，智用“疏通調(diào)補(bǔ)”四法，綜合推拿與針灸導(dǎo)引、中藥治療，內(nèi)外兼施，陰陽同調(diào)，身心并治，標(biāo)本兼治，取長補(bǔ)短，治療效果更佳。