王穎，夏天，葉敦敏，韓永梅

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193； 2.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 3.南陽市第一人民醫(yī)院，河南 南陽 473000； 4.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000； 5.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000

輸卵管性不孕是指因輸卵管急、慢性炎癥或其他原因?qū)е碌妮斅压芄δ苷系K或阻塞導(dǎo)致的女性不孕[1]，是我國(guó)輔助生殖技術(shù)治療不孕癥的最重要因素[2]。除少數(shù)急性盆腔炎患者會(huì)表現(xiàn)高熱、腹痛等臨床癥狀外，大多數(shù)女性并無臨床癥狀。診斷輸卵管性不孕的主要方法有：輸卵管通液術(shù)、子宮輸卵管造影、子宮輸卵管超聲造影、腹腔鏡直視下輸卵管通液術(shù)等。目前，子宮輸卵管造影仍是檢查輸卵管通暢度的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。西醫(yī)多根據(jù)輸卵管通暢程度的不同，采用輸卵管通液、X線下輸卵管介入再通、宮腹腔鏡聯(lián)合下輸卵管介入再通或通過輔助生殖技術(shù)助孕。此療法不但治療費(fèi)用高，且僅關(guān)注輸卵管通暢性而忽略其功能恢復(fù)的重要性，因此，療效欠佳。

葉敦敏教授系廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士研究生導(dǎo)師、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院婦二科主任，從事婦科臨床、教學(xué)工作28年，對(duì)婦科手術(shù)有較深造詣，尤擅宮腹腔鏡手術(shù)，深諳不孕不育的中西醫(yī)結(jié)合治療并融會(huì)貫通，充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)，療效顯著。葉教授曾獲“廣東省我最喜愛的健康衛(wèi)士”“廣東好醫(yī)生優(yōu)勝獎(jiǎng)”等榮譽(yù)。筆者有幸跟師侍診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將葉教授診療本病經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 血瘀為基，虛實(shí)夾雜、寒熱并存為病機(jī)特點(diǎn)

1.1 病機(jī)首重“瘀”《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“無子者多因沖任瘀血，瘀血去則自能有子?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》提出：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經(jīng)期，或由產(chǎn)后，凡內(nèi)傷生冷，或外受風(fēng)寒，或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血?jiǎng)又畷r(shí)，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積而漸以成癥矣?！比~教授認(rèn)為，在輸卵管性不孕的病因病機(jī)中，血瘀是最重要的致病因素。血瘀為患，既可為病因，也可為致病產(chǎn)物，瘀血阻滯胞脈，導(dǎo)致沖任不能攝精成孕。臨床上常出現(xiàn)下腹刺痛拒按、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑瘀點(diǎn)等血瘀表現(xiàn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，輸卵管性不孕多與炎癥感染相關(guān)，病因有人工流產(chǎn)術(shù)、闌尾炎、不潔性生活等。研究表明活血中藥有抑制炎癥的功效并能抑制免疫反應(yīng)[4]，這與中醫(yī)學(xué)的化瘀治療不謀而合。從瘀論治輸卵管性不孕取得了良好的治療效果。許潤(rùn)三教授以四逆散加味和桂枝茯苓丸加味治療輸卵管積水性不孕，療效滿意[5]。

1.2 血瘀必兼氣滯，氣滯血瘀必有痰濕《靈樞·五音五味》曰：“婦女之生，有余于氣。”葉教授認(rèn)為，一方面，婦人“有余于氣”的生理特點(diǎn)，決定了肝氣多郁，臨床上常出現(xiàn)精神焦慮、胸脅悶痛不適等肝郁氣滯表現(xiàn)，而血瘀必然加重肝氣之瘀滯，導(dǎo)致一身之氣運(yùn)行失常，加重疾病的傳變；另一方面，氣為血之帥，血為氣之母，瘀血阻滯氣機(jī)運(yùn)行，必然進(jìn)一步加重氣機(jī)阻滯。

氣滯血瘀作為致病產(chǎn)物，本身可導(dǎo)致體內(nèi)津液的輸布障礙；肝氣郁滯，肝木乘脾，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致脾的運(yùn)化功能失常。脾失健運(yùn)，則體內(nèi)痰濕積聚，聚濕成痰，流于下焦，阻于胞宮、胞脈，導(dǎo)致胎孕不結(jié)。

1.3 瘀久化熱毒，正氣損而虛實(shí)夾雜葉教授認(rèn)為，一方面，瘀血日久，瘀阻胞脈，必然化熱，積于體內(nèi)；另一方面，瘀為常，毒為變，瘀為毒形成的基礎(chǔ)，毒是瘀的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸[6]。瘀久化熱、瘀久化毒，最終瘀熱毒加重對(duì)機(jī)體的損傷。

此外，西醫(yī)治療輸卵管性不孕，多選用抗生素、局部通液或手術(shù)治療，損傷人體正氣，輸卵管性不孕亦非一日形成，氣滯、血瘀、痰凝、毒邪，損傷人體正氣，氣虛日久，必然導(dǎo)致陽氣不足，脾腎陽虛，脾土不暖，則為寒濕所困；久病及腎，腎陽不足，則血瘀與濕濁更不易解除。

綜上，葉教授認(rèn)為，輸卵管性不孕的病機(jī)之根在于血瘀。氣滯、痰凝、邪毒與血瘀互為因果，加重疾病的發(fā)生，使疾病呈現(xiàn)一派虛實(shí)夾雜、寒熱并存之征。

2 辨病論治與辨證論治的二分法人工周期

中醫(yī)學(xué)雖無“輸卵管性不孕”的記載，但可歸屬于“癥瘕”“不孕”之范疇。早在夏商周時(shí)期《周易·九五·艾辭》中就提出“婦三歲不孕”，首先提出不孕病名。中藥人工周期療法，是根據(jù)月經(jīng)周期經(jīng)后期、經(jīng)間期、經(jīng)前期、行經(jīng)期不同時(shí)期的腎中陰陽轉(zhuǎn)化、消長(zhǎng)規(guī)律和氣血盈虧變化的規(guī)律，采用周期性用藥的治療方法[7]。

針對(duì)輸卵管性不孕，葉教授提出二分法周期性治療方案。首先，根據(jù)輸卵管通暢程度進(jìn)行二分法：對(duì)輸卵管梗阻患者，若為近端梗阻，建議行輔助生殖助孕，若為傘端積水且卵巢儲(chǔ)備功能正常，建議先行腹腔鏡下輸卵管傘端造口術(shù)，其后口服中藥試孕；對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能正常的輸卵管通而不暢患者，可考慮中藥內(nèi)服并積極試孕。其次，口服中藥治療，將女性的月經(jīng)周期分為著床前期和著床后期(著床前期，指月經(jīng)第5天至基礎(chǔ)體溫升溫7 d以內(nèi)，對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的女性，一般指月經(jīng)第5-20天；著床后期，指基礎(chǔ)體溫升溫7 d至下次月經(jīng)期，對(duì)于月經(jīng)規(guī)律的女性，一般指月經(jīng)第21天至下次月經(jīng)來潮)。在著床前期，強(qiáng)調(diào)辨病論治；在著床后期，采用辨證施治[8]。

葉教授特別強(qiáng)調(diào)，在女性不孕的治療中，要始終不忘“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也”，貫徹中醫(yī)學(xué)的整體觀，貫徹男女雙方是統(tǒng)一整體，具體問題具體分析。不忘檢查男方精液質(zhì)量及精子形態(tài)學(xué)分析，若男方情況不適合自然懷孕，則應(yīng)立即考慮輔助生殖技術(shù)助孕；同樣，在女方(特別是年齡35歲以上的高齡患者)治療之前，必須通過陰道B超及血清AMH檢測(cè)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能進(jìn)行評(píng)估。若評(píng)估為卵巢儲(chǔ)備功能下降，則應(yīng)向患者及家屬交代治療方案，盡量保護(hù)卵巢功能，縮短保守治療時(shí)間或盡早輔助生殖助孕。

3 治療方法

3.1 著床前期葉教授認(rèn)為，本期的治療重點(diǎn)在于“辨病論治”，即針對(duì)主要病因，采取化瘀解毒、祛痰理氣之法。臨床中，多以忍冬藤、丹參、穿破石、王不留行、路路通、荔枝核、大腹皮、枳殼、茯苓、浙貝母、甘草為主方加減。方中忍冬藤、丹參、穿破石、王不留行直入血分，清熱解毒，化瘀通絡(luò)，破癥除瘕。路路通、荔枝核疏肝活絡(luò)，理氣散滯，肝氣得疏，則氣機(jī)得行，氣機(jī)得行，則水濕、痰飲得以運(yùn)化，氣血和調(diào)，經(jīng)絡(luò)通利。大腹皮、枳殼行氣寬中，中焦氣機(jī)升降如常，則全身水液布散通利，無水濕停滯之患；脾氣健運(yùn)，則統(tǒng)血功能正常，無瘀血內(nèi)停之弊。茯苓、浙貝母滲利水濕，清熱化痰散結(jié)，使熱痰得以化解，使水濕得以滲利。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，忍冬藤對(duì)葡萄球菌、鏈球菌、傷寒桿菌、痢疾桿菌等有較強(qiáng)的抗菌作用，另具有較好的抗炎作用并對(duì)流行性感冒有一定療效[9]；丹參、穿破石具有抗菌消炎作用[10-11]；路路通具有抗炎鎮(zhèn)痛作用[12]；荔枝核提取物對(duì)化膿性鏈球菌抑制作用最強(qiáng)[13]。這些研究均表明，基于中醫(yī)學(xué)對(duì)輸卵管性不孕的遣方用藥，不僅涵蓋了西醫(yī)學(xué)的抗感染治療，且治病求本、注重輸卵管功能的恢復(fù)。

臨證加減：若有明顯的肝郁氣滯癥狀者，可加入香附、郁金、烏藥，加強(qiáng)疏肝理氣之功。若平素畏寒，舌淡暗者，可去忍冬藤，加黃芪、桂枝、白芍、五爪龍，取黃芪桂枝五物湯之溫經(jīng)活血，養(yǎng)血通絡(luò)之功。若腰部酸痛明顯者，加入桑寄生、杜仲、續(xù)斷，以達(dá)到“益火之源，以消陰翳”之功。若舌紅苔黃，熱象明顯者，加入毛冬青、綿陳、赤芍、燈芯草、澤瀉，以加強(qiáng)清熱解毒，滲濕瀉熱之功。若五心煩熱、盜汗、口干咽燥、舌紅少苔者，加入女貞子、熟地黃，以達(dá)滋養(yǎng)肝腎、平抑亢陽之目的。

3.2 著床后期葉教授認(rèn)為，本期的治療重點(diǎn)在于“辨證論治”，重在補(bǔ)虛。臨床中，應(yīng)根據(jù)患者的四診資料，首先辨明患者的寒熱虛實(shí)，再根據(jù)此期的生理特點(diǎn)：子宮藏而不泄，陰盛陽生漸至重陽。故此期的治療重點(diǎn)在于扶正補(bǔ)虛，陰中求陽，溫腎暖宮。

臨床中，多以四君子湯合壽胎丸加減。多使用丹參、黨參、茯苓、陳皮、熟地黃、女貞子、甘草、菟絲子、桑寄生、續(xù)斷、杜仲、合歡花為主方加減。方中丹參、黨參健脾而兼補(bǔ)血活血之功，使補(bǔ)而不滯。陳皮理脾胃二經(jīng)之痰濕與氣滯，茯苓滲濕健脾，二藥合用，水濕去，則氣機(jī)暢，脾氣健運(yùn)，則氣血生化有源。菟絲子歷來被醫(yī)家視為“補(bǔ)腎肝脾經(jīng)之要藥”。張錫純?cè)唬骸拜私z子大能補(bǔ)腎，腎旺則能萌胎。”桑寄生、川續(xù)斷、杜仲溫補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，祛風(fēng)濕，安胎元。熟地黃、女貞子補(bǔ)血養(yǎng)陰，取“陽得陰助而生化無窮”之義。合歡花，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“安五臟，和心志，令人歡樂無憂。”使用合歡花調(diào)節(jié)五臟氣機(jī)，氣機(jī)流暢，則無瘀滯之弊。甘草甘緩和中。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明，黨參、熟地黃、女貞子、菟絲子均具有增強(qiáng)免疫力的功效[14-17]，續(xù)斷有抑制子宮平滑肌收縮的作用[18]。胚胎對(duì)于母體是一種特殊的半同種異體移植物，胚胎在母體子宮內(nèi)著床、發(fā)育，依賴母體對(duì)胚胎產(chǎn)生特殊免疫耐受機(jī)制[19]。這些研究均表明，著床后期基于中醫(yī)學(xué)的扶正補(bǔ)虛、陰中求陽、溫腎暖宮治療，有利于增強(qiáng)母體免疫力，抑制子宮收縮從而促進(jìn)胚胎植入和發(fā)育。這也恰與西醫(yī)學(xué)的增強(qiáng)母體對(duì)胚胎的免疫耐受不謀而合。

臨證加減：若有氣虛血瘀者，加入五爪龍、黃芪，以補(bǔ)氣活血。若平素畏寒者，加入鹿角霜、淫羊藿、益智仁、巴戟天，以加強(qiáng)補(bǔ)腎助陽之功。若氣滯重者，加入柴胡、白芍等品，以疏肝理氣。若經(jīng)前乳脹明顯，舌紅少苔者，可加入枸杞子、山藥、首烏、山萸肉，加強(qiáng)滋養(yǎng)肝腎之目的。若舌紅少苔，月經(jīng)先期，月經(jīng)量多，熱象明顯者，加生地黃、地骨皮、牡丹皮，以清熱涼血。

4 典型病例

張某，女，27歲，2019年3月4日初診。主訴：人工流產(chǎn)術(shù)后，正常性生活未避孕未孕2年。病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，4～6 d/28～34 d，末次月經(jīng)：2019年2月8日。量稍多，色暗紅，血塊(+)，痛經(jīng)(+)，腰酸(+)，經(jīng)前乳房脹痛(+)。孕1產(chǎn)0，兩年前人工流產(chǎn)1次，否認(rèn)緊急避孕藥服用史。既往體健?，F(xiàn)無訴不適，納眠可，二便調(diào)。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)。輔助檢查：血AMH：2.19 ng·mL-1；B超：子宮、雙附件未見明顯異常。中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛血瘀證。西醫(yī)診斷：繼發(fā)性不孕。建議：患者月經(jīng)干凈3～7 d，不同房，行子宮輸卵管造影(HSG)。男方不同房2～7 d，行精液分析及精子形態(tài)學(xué)檢查。

二診：2019年4月16日，末次月經(jīng)：4月6日，7 d 凈，量色質(zhì)同前。舌暗紅，苔薄，脈細(xì)。女方HSG結(jié)果顯示：雙側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端彌散不良。男方精液分析及精子形態(tài)學(xué)檢查均未見明顯異常。中醫(yī)診斷：不孕癥，腎虛血瘀證。西醫(yī)診斷：盆腔炎性疾病后遺癥，繼發(fā)性不孕。決定采用中藥二分法周期性治療。考慮患者正處于著床前期，故治療以清熱化瘀、理氣化痰為大法。具體方藥：毛冬青 20 g，荔枝核20 g，五爪龍20 g，赤芍10 g，王不留行10 g，香附10 g，浙貝母10 g，茯苓20 g，路路通10 g，穿破石 20 g，甘草6 g，陳皮5 g。共10劑，每日1劑，水煎至200 mL，溫服。建議患者測(cè)基礎(chǔ)體溫，藥物服完，即復(fù)診。

三診：2019年4月26日，基礎(chǔ)體溫高溫6 d?；颊邿o訴不適，納眠可，二便調(diào)。舌暗，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。治則：健脾益氣，補(bǔ)腎溫陽。具體方藥：丹參15 g，黨參20 g，熟地黃20 g，合歡花10 g，女貞子20 g，菟絲子20 g，陳皮5 g，茯苓20 g，五爪龍20 g，甘草6 g，續(xù)斷15 g，杜仲15 g。共7劑，囑患者下次月經(jīng)后就診。周期性治療5個(gè)月后受孕。

按語：患者青年女性，人工流產(chǎn)術(shù)后繼發(fā)不孕。根據(jù)月經(jīng)及舌脈考慮腎虛血瘀證。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究進(jìn)展，在不孕癥的治療中，女方卵巢儲(chǔ)備功能及男方精液情況直接決定下一步治療方案，故先行女方血清AMH、陰道B超檢查，男方精液分析及精子形態(tài)學(xué)檢查。在排除男方因素，確定女方卵巢儲(chǔ)備功能正常后，考慮輸卵管性不孕患者多無臨床癥狀，而人工流產(chǎn)術(shù)是導(dǎo)致輸卵管性不孕的高危因素，故建議女方行HSG檢查。根據(jù)HSG結(jié)果，診斷為輸卵管性不孕，考慮給予二分法周期性治療。著床前期，辨病論治，化瘀解毒、祛痰理氣，使瘀血除而內(nèi)毒清；著床后期，辨證論治，扶正補(bǔ)虛，陰中求陽，溫腎暖宮，使正氣足而腎氣盛，故胎孕可成。葉教授治療本案病例中西合參，同時(shí)考慮了男女雙方情況，充分評(píng)估患者病情以指導(dǎo)中醫(yī)治療，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀及二分法治療輸卵管性不孕的優(yōu)勢(shì)。

5 結(jié)語

輸卵管性不孕病機(jī)之根在于血瘀，氣滯、痰凝、邪毒與血瘀互為因果，加重疾病的發(fā)生，使疾病呈現(xiàn)一派虛實(shí)夾雜、寒熱并存之征?！杜普凇V嗣總論》曰：“男精壯而女經(jīng)調(diào)，有子之道也?！比~教授認(rèn)為，在治療過程中，要從中醫(yī)整體觀出發(fā)，堅(jiān)持男女雙方是統(tǒng)一整體，男女同調(diào)。在治療理念上，葉教授強(qiáng)調(diào)著床前期辨病論治和著床后期辨證論治的統(tǒng)一，既清瘀解毒，又扶正補(bǔ)腎，從而達(dá)到助孕目的。