盧雯湉，任青玲

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇南京210029

女性生殖器瘙癢是臨床常見問題。女性生殖器皮膚復(fù)雜的神經(jīng)支配、復(fù)層鱗狀上皮和修飾黏膜上皮的存在，以及通過與泌尿、生殖和消化系統(tǒng)的直接連接而引入各種刺激物等因素，均使得外陰瘙癢的成因變得復(fù)雜［1］。其中，外陰硬化性苔蘚（vulvar lichen sclerosus，VLS）近年來的發(fā)病率呈上升趨勢。依據(jù)2011年國際外陰陰道疾病研究學(xué)會（International Society for the Study of Vulvovaginal Disease，ISSVD）分類，VLS隸屬于外陰色素減退性疾病，在臨床表現(xiàn)的分類中屬于白色病變。VLS可以影響所有年齡段的女性，但以40歲左右婦女最為多見［2］，且近年來發(fā)病人群有年輕化趨勢［3］。嚴(yán)重的瘙癢、揉搓或者刮傷常導(dǎo)致本病與外陰慢性單純性苔蘚（lichen simplex chronicus，LSC）重疊，表現(xiàn)為明顯的表皮增厚和苔蘚化。在長期的病變中，陰蒂的吸收和大小陰唇融合的發(fā)生，模糊了正常的陰道解剖，從而進一步導(dǎo)致其功能損害［4］，嚴(yán)重影響患者生活?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要通過藥物、物理、手術(shù)等方式進行治療，但大多僅能緩解癥狀，需反復(fù)治療［2］，故患者常求助于中醫(yī)學(xué)以除標(biāo)治本。

任青玲是國醫(yī)大師夏桂成學(xué)術(shù)繼承人，博士研究生導(dǎo)師，江蘇省首屆優(yōu)秀中青年中醫(yī)臨床人才，“六大人才高峰”高層次人才及“333高層次人才培養(yǎng)工程”培養(yǎng)對象。任師從事婦科臨床及教研工作20余年，在夏老太極八卦時辰鐘理論的基礎(chǔ)上，精研五運六氣，強調(diào)“辨病機”在VLS診治中的重要性，結(jié)合患者發(fā)病時間及癥狀特點，提出基于己亥年運氣學(xué)說從脾論治VLS的理論。筆者有幸跟師侍診，今就任師診治本病的經(jīng)驗進行總結(jié)。

任師認(rèn)為，宇宙萬物之所以變動不已，在于氣化的不斷運行，而五運六氣是古人研究氣化運行的規(guī)律，是中醫(yī)理論的源頭。五運六氣變化之極，總不外太過、不及、生克制化諸端。運氣變化的道理既是陰陽五行變化的道理，也是五臟六腑生化的道理［5］。所謂“辨人身五臟六腑之疾，其盛衰休咎同，其生克制化同，便從而合一以施用，臨證以施治［6］?！币罁?jù)臨床表現(xiàn)，可將VLS歸屬于中醫(yī)學(xué)“陰癢”范疇，其病灶雖局限于外陰，但和五臟六腑、經(jīng)絡(luò)、氣血均有密切聯(lián)系，主要責(zé)之于肝、脾、腎三臟，而己亥年尤以脾虛為要。VLS常病程纏綿，虛實錯雜，治療時需遵循“治外必本諸內(nèi)”的原則，將內(nèi)服與外治、整體與局部相結(jié)合進行施治。

1 至道之宗，運氣為要

陰氣微上，陽氣微下，天地交泰，萬物化生，乃“天地氣交”則“萬物華實”之理。天地氣交之后所產(chǎn)生的“氣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂之“五運六氣”。天氣在上，地氣在下，運氣居于上下之中，人在天地氣交內(nèi)，氣候、地理等因素均對人體產(chǎn)生影響［7］。五運六氣的系統(tǒng)理論，雖出自唐代王冰在注《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》時所補入的“七篇大論”，但此理論從發(fā)生到形成，實與醫(yī)學(xué)發(fā)展同步，是一個漫長的歷史過程。經(jīng)王冰、劉溫舒、陸儋辰等歷代醫(yī)家精研、實踐，經(jīng)歷了濫觴期、醞釀期、奠立期、隱傳期、經(jīng)傳期等多個歷史時期，業(yè)已成為中醫(yī)理論的基礎(chǔ)核心［8］。其中，五行配十天干而為五運，三陰三陽配十二地支而為六氣之理，乃研究運氣的關(guān)鍵所在。

1.1 天人相應(yīng)，唯變所適《素問·寶命全形論》曰：“人以天地之氣生，四時之法成……夫人生于地，懸命于天；天地之氣，命之曰人?！边\氣學(xué)說的客觀本質(zhì)在于天人合一，以“天人相應(yīng)”觀為指導(dǎo)，把自然氣候變化和人體發(fā)病規(guī)律、用藥規(guī)律以及養(yǎng)生防病原則統(tǒng)一起來，重在論證天地變化與人體生理、病理及治療過程如何相應(yīng)的問題［9］。其以“天地合氣”生人的觀念為基礎(chǔ)，創(chuàng)建了一個龐大的“天-地-人三才思維模式”理論體系，理法方藥齊備，既注重客觀規(guī)律，又不否定人的能動作用。

對于VLS，任師強調(diào)天、人、邪“三虛致病”，即自然變化節(jié)律的失常、人體抗病能力的不足及外邪的直接侵犯這三大致病因素?！端貑枴け静≌摗吩唬骸叭藲獠蛔悖鞖馊缣摗肮砀扇?，致有夭亡……一臟不足，又會天虛，感邪之至也……天虛而人虛也，神游失守其位，即有五尸鬼干人，令人暴亡也。”“天虛”指五運六氣出現(xiàn)乖戾，使自然大環(huán)境出現(xiàn)問題，而人體抗病能力、致病邪氣的特性均受制于自然大環(huán)境的變化條件，故常導(dǎo)致牽一及三，諸病由生。因而臨證時需充分運用運氣理論，把握疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，就可變被動為主動，發(fā)揮中醫(yī)治未病的優(yōu)勢。此處“虛”并非指“弱”，而意在有空隙、不和諧，故臨床中VLS患者常非老幼之類，而多為中青年女性，診治應(yīng)以此病機為本，妄投補益反助邪長。

《周易》對于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展有著深刻影響，其“唯變所適”的原理極大解放了古代醫(yī)家的思想。金元四大家的運氣動態(tài)觀就是易學(xué)“唯變所適”的變易觀在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的體現(xiàn)?？妴栄裕骸叭松诘?，氣應(yīng)于天。天地之運氣，互為勝復(fù)，則臟腑之陰陽，互為盛衰。”掌握運氣的盛衰生克，就是運用運氣的關(guān)鍵所在。運氣隨時為變，有太過、不及和勝復(fù)的不同，動態(tài)觀引導(dǎo)醫(yī)者對人體進行聯(lián)系時間和空間的詳盡觀察，故診治疾病時應(yīng)審時度勢，隨“機”（指病機）應(yīng)變，以運動、變化和發(fā)展的觀點去審視生理病理，一切以客觀實際為依歸，不見病治病，而要握“機”于病象之先。

1.2 土主甲己，戊己為脾自2019年至今，至任師處就診的VLS患者較往年明顯增加。分析可知，2019年為己亥年，從五運而言，己為陰土，故土運不及；從六氣而言，亥年為厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉，太陰濕土主事。木克土，氣克運，乃天刑之年，氣候變化劇烈，故老幼、體弱或身有宿疾之人需小心護持。一方面，因土運不及，人體脾胃會相應(yīng)較弱，加之風(fēng)木司天，故上半年肝氣較旺，而肝木乘脾土，脾弱肝強可見“飧泄”等證，且暑期濕熱尤重，夏秋季節(jié)霍亂多發(fā)。另一方面，歲土不及，腎水反侮，水氣獨行而火衰，故“咸病寒中”；土衰木亢，土之子金以燥氣復(fù)之，肝膽同病，可見胸脅暴痛，下引小腹，善太息等癥；土氣不及，脾土自病，其病內(nèi)舍心腹，外在肌肉四肢。此外，下半年為少陽相火在泉，脾胃虛弱，水濕難以運化，仍會造成濕熱。而“司天之氣”又稱“歲氣”，對全年氣候的影響更為明顯，故發(fā)病后易出現(xiàn)上風(fēng)燥、中濕、下寒的病機特點，然土運之氣不足仍為主要病機。由此推之，今年的VLS患者多因各種原因致脾土虛弱，使后天之本氣血生化乏源，血虛則易化燥生風(fēng)，加之歲土不及，風(fēng)乃大行，使得風(fēng)勝則癢，發(fā)為陰癢。論治時遵循甲己之歲，土運統(tǒng)之之法，陳無擇在《三因司天方》中針對己年的歲土不及設(shè)有白術(shù)厚樸湯以溫中補土，又針對《黃帝內(nèi)經(jīng)》“巳亥之歲，厥陰風(fēng)木司天，少陽相火在泉”的六氣變化設(shè)立敷和湯以培土生金。

古人把“動而不已”作為大自然的基本規(guī)律，以時間統(tǒng)攝空間，用十干以紀(jì)日。戊己即戊日與己日，從日節(jié)律而言，戊己為土，分陰陽，中央干也。即《素問·藏氣法時論》所言：“脾主長夏，足太陰、陽明主治，其日戊己?！蔽鞛殛柾粒瑑?nèi)應(yīng)足陽明胃經(jīng)，故胃經(jīng)旺于戊日；己為陰土，內(nèi)屬足太陰脾經(jīng)，故脾經(jīng)旺于己日。日節(jié)律亦稱日鐘，有氣血鐘、陰陽鐘之分，氣血鐘是氣血按時辰轉(zhuǎn)移或流注，與臟腑經(jīng)絡(luò)相適應(yīng)；而陰陽鐘指人體陰陽晝夜的循環(huán)，是按天地陰陽消長轉(zhuǎn)化規(guī)律進行。子時為半夜，屬陰中之陰，與足太陰脾經(jīng)相應(yīng)，此與多數(shù)患者主訴夜間陰癢加劇不謀而合。

2 君相安位，脾濕自消

脾胃皆屬土，脾為陰土，在卦屬坤，生在離后，而離卦屬火，故生理狀態(tài)下，坤土位在離后而不濕也。五臟之中，心為君火，為一身之主宰，腎為相火、命火，為神明之基礎(chǔ)。命火秘藏，則心陽充足；心陽充盛，則相火亦旺。君火相火，各安其位，則心腎上下交濟。脾土雖屬離火所生，但脾屬陰土、濕土，喜溫喜燥，尚需腎中相火以溫之。脾土以陽為用，然用者易損也，需從腎之相火治之，或升地氣于九天之上。且相火以少陽為用，相火以助脾之熱力生助脾之陽氣，而使陰土不寒，脾土不寒則不失其健運。故命門火衰必需健脾，即火需土伏也。胃屬陽土、燥土，在卦屬艮，生在坎卦之后，位屬東北，故艮土位在坎后而不燥，喜潤用陰，需營血所化之津液以潤之。脾胃二土互為表里，一燥一濕。故古人治脾必及胃者，恐胃氣不得下降，脾氣不得上升，種種顧慮總不外奠安中土也。

《脾胃論》曰：“夫脾胃虛，則濕土之氣溜于臍下，腎與膀胱受邪。膀胱主寒，腎為陰火，二者俱弱，潤澤之氣不行?！逼⑽柑摱疂癫换?，下流于腎則致濕結(jié)、水聚。《脾胃論》中強調(diào)的是“內(nèi)傷”病機，李東垣的重點在于調(diào)理土的氣化功能，包括升清陽、除陰火等，而非簡單的補脾概念，所謂“補土”實乃后人所加［10］。VLS病位涉及肝、脾、腎，脾得肝氣而升，得相火而暖，土得木而疏，木得土顯其用矣，胃氣之降亦同此理也。故心腎交合則肝腎通調(diào)，脾濕自消。

3 審證求“機”，融會貫通

中醫(yī)診治疾病多強調(diào)辨證論治。然早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》之時即強調(diào)“辨病機”才是重中之重［11］?！氨娌C”要求從運氣時間的動態(tài)規(guī)律看問題，抓的是隱機、玄機、先機，而“辨證”主要是空間的、靜態(tài)的、治已病的思維方式，病未發(fā)作時，往往無“證”可辨，只能在已病后抓“后機”。故任師將運氣理論融入VLS的診治全程，以審證求“機”之理代替審證求“因”之法，以五運六氣格局推演為基，融通自然、人體、病證的相關(guān)變化規(guī)律，臨證時靈活變通，標(biāo)本論治，權(quán)衡施法，以五運定病位，以六氣定病性，常獲桴鼓之效［12］。然五運六氣格局推演尚屬理論推導(dǎo)，難以與天地變化的實際情況完全吻合。因此，任師主張知常達變，全面衡量，反對盲目推演、以偏概全。

4 整體調(diào)治，內(nèi)外并舉

VLS或為臟腑功能失調(diào)累及前陰發(fā)生病變。肝腎虧損，精虧血少，沖任血虛，致陰部筋脈或肌膚失榮，陰虛生風(fēng)化燥，風(fēng)動則癢，發(fā)為陰癢，常予知柏地黃丸為主方進行加減治療。或為素體脾虛，或郁怒傷肝，肝郁化熱，肝氣犯脾，以致濕熱互結(jié)，損傷任帶，常予龍膽瀉肝湯為主方進行加減治療。若外陰皮膚干燥，酌加黃精、木瓜養(yǎng)血斂陰；陰癢甚者可加防風(fēng)、薄荷、徐長卿祛風(fēng)止癢；若病久局部皮膚變厚、變硬者，宜加紅花、黃芪、赤芍、桃仁益氣活血。此為常法之治，僅從人體自身作為一個有機整體的角度出發(fā)，尚未結(jié)合從人與自然相統(tǒng)一的整體觀念?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！贝荷拈L，秋收冬藏，看似循環(huán)往復(fù)，卻又年年不同，五行相生相勝，衍化出德、化、政、令、災(zāi)、眚、變、易。任師認(rèn)為，三才之易，亦有不易，臨證常參以運氣之理。

己亥年大運土運不及，恰逢厥陰風(fēng)木司天行令，反被“木”勝而“兼化”行風(fēng)運，即厥陰、少宮、少陽，風(fēng)清勝復(fù)同，同正角，木來乘土，脾胃容易受邪，經(jīng)文所謂“災(zāi)五宮”。需在風(fēng)木未盛之前，先其時補益脾胃，防止風(fēng)木太盛而乘克脾胃發(fā)生脾胃疾病，防患未然。“全年宜適食青色和紅色谷糧以增強人體正氣。此外，土運不及，尚有六氣的不遷正、不退位、升降不前、五運失守化疫等變化。知?？梢赃_變，對于五臟六腑而言，脾胃為中央土，主變動，故為治療之重中之重。VLS患者多因脾胃虛弱而在節(jié)氣相交時出現(xiàn)外陰不適。三因制宜，可選以補中益氣湯、四君子湯或戊己丸等等治之。脾旺則不受邪。

VLS的病變主要表現(xiàn)在外陰局部，常用外治法，如膏藥外涂法、熏蒸熏洗法、陰道納藥法、陰道沖洗法等，任師多用自制“玉帶膏”（重樓、冰片、生大黃、黃連、芡實、鹽益智仁）補益脾腎、解毒除濕。司外揣內(nèi)，人體是以臟腑為核心的有機整體，外達四肢百骸，內(nèi)至五臟六腑，彼此聯(lián)系，相互制約。體表的五官、九竅和形體（筋、脈、皮毛、肉）組織能夠反映體內(nèi)五臟的機能或病變。故治療時需注重內(nèi)服藥物與相應(yīng)外治法的配合，整體與局部相結(jié)合，使臨床療效顯增。

5 驗案舉隅

吳某，女，31歲，2019年5月2日初診?；颊咭蚍磸?fù)外陰瘙癢伴皮膚色素減退3年余，加重1月就診。自訴3年前無明顯誘因下出現(xiàn)外陰瘙癢，入夜為甚，夜寐難安，甚則奇癢難忍，搔抓后破潰。多次至我院門診就診，予黃芩油膏及糠酸莫米松乳膏（艾洛松）等中西藥物局部外用止癢治療，外陰瘙癢稍有減輕，停藥后即癥復(fù)如前。自訴近1月來因工作壓力致癥情加重，遂于2019年4月12日至我科就診，排除相關(guān)手術(shù)禁忌后行外陰活檢術(shù)及外陰贅生物摘除術(shù)。術(shù)后病理示：（外陰活檢組織）黏膜組織慢性炎伴鱗狀上皮乳頭瘤樣增生及挖空細胞形成；（外陰贅生物）鱗狀上皮乳頭狀及疣狀增生伴挖空細胞形成，真皮淺層淋巴單核樣細胞浸潤。確診為外陰硬化性苔蘚，遂求診于任師處。月經(jīng)史：13歲初潮，量中，色鮮紅，血塊（＋），痛經(jīng)（-），經(jīng)前乳脹（＋）。末次月經(jīng)（Last menstrual period，Lmp）：2019年4月7日，5日凈，量色質(zhì)同平素月經(jīng)?？滔拢和怅庰W明顯，陰部干澀，帶下幾無，無異味，時有心煩不寧，食納欠佳，眠淺易醒，小便調(diào)，大便時溏。舌紅少苔，脈弦細。婦檢：雙側(cè)大小陰唇萎縮、色素減退，陰道通暢。中醫(yī)診斷：陰癢；辨證：肝脾兩虛。治法：調(diào)補肝脾、滋陰利濕。內(nèi)服處方：白術(shù)15 g，厚樸15 g，法半夏10 g，青皮6 g，桂枝10 g，廣藿香10 g，淮山藥10 g，炮姜3 g，炙甘草6 g。14劑，日1劑，早晚分服，經(jīng)期停服。囑外陰部保持清潔干燥，避免寒涼及辛辣刺激飲食，調(diào)暢情志，起居規(guī)律。外用方：任師自制“玉帶膏”（重樓、冰片、生大黃、黃連、芡實、鹽益智仁）早晚取適量搽于外陰，加強清熱燥濕止癢之功。

2019年5月15日二診：Lmp：2019年5月7日，量中，色紅，血塊（-），痛經(jīng)（-），經(jīng)前乳脹（＋），5日凈。陰癢緩解，食欲改善，便溏較前好轉(zhuǎn)，仍入睡困難，故原內(nèi)服處方加酸棗仁20 g。14劑，日1劑，早晚分服。配合“玉帶膏”外搽。遵醫(yī)囑同前。

2019年7月1日三診：Lmp：2019年6月11日，量中，色鮮紅，7日凈。陰癢明顯緩解，帶下量中、色白、質(zhì)清稀，納寐可，二便調(diào)。囑停內(nèi)服處方，僅以“玉帶膏”每晚睡前外搽，隨診觀察。

按語：《瘍醫(yī)大全·前陰部》有言：“婦人陰戶作癢，乃肝脾風(fēng)濕流注，亦有肝火郁結(jié)而成。”患者病久不愈，陰血不足，則生風(fēng)化燥，風(fēng)動則癢；且久病及腎，加之肝脈過陰器、腎司二陰，故陰戶干澀、奇癢難忍，搔抓破潰；陰部肌膚失養(yǎng)，則皮膚變白、萎縮；患者平素工作壓力大，病久情志不暢加劇，煩懣傷肝，郁久化熱，則心煩不寧；木旺侮土，以致肝脾兩虛而納差便溏。結(jié)合2019年己亥年為土運之年，“凡遇六己年，卑監(jiān)之紀(jì)，歲土不及，風(fēng)氣盛行，民病飧泄……善太息，不嗜食。”患者癥狀與之諸多契合，故內(nèi)服方選用《三因司天方》中針對己亥年的歲土不及設(shè)立的白術(shù)厚樸湯加減。取方以抑肝扶脾為主。君以白術(shù)，甘苦入脾，又治脾必及胃者，佐以厚樸燥濕，苦溫平胃理氣，乃補臟通腑之法；桂枝、青皮辛酸化肝，分泄肝之氣血；復(fù)以甘草緩肝之急，兼補中氣，以制過泄之品；山藥通補脾肺腎，益氣養(yǎng)陰；藿香、炮姜入行脾經(jīng)；半夏下宣脾氣，與厚樸同瀉肺氣之有余，諸藥合用，補而不滯。配合“玉帶膏”外搽，其中，重樓清熱解毒力強，有廣譜抗菌作用；大黃涼血利濕抗感染；黃連更加清熱燥濕之功，亦可抗菌、抗炎、抗?jié)儯卉蛯嵰婺I固精，補脾除濕，有收斂、滋陰之效；益智仁溫脾暖腎；并加冰片清熱抑菌防腐為佐使。再劑，諸證如失，略事調(diào)補而安。任師對本例的診治，辨證詳明，治療圓機活法，切中病機，遵循治外必本諸內(nèi)的原則，將內(nèi)服與外治、整體與局部相結(jié)合進行施治，因時而動，因“機”變化，故獲良效。任師常諄諄告誡：“五運六氣是中醫(yī)基本理論的基礎(chǔ)和淵源，掌握運氣學(xué)說為審病診疾之要法?！?/p>

6 討論

中國傳統(tǒng)文化幾乎都架構(gòu)于天干地支的五行邏輯之上，中醫(yī)學(xué)也不例外［13］。王肯堂言：“運氣之說為審證之捷法，療病之秘鑰?！蓖ㄟ^對五運六氣的學(xué)習(xí)，對認(rèn)識中醫(yī)基礎(chǔ)理論的構(gòu)架原理和起源問題大有裨益。2019年為氣盛運衰的天刑之年，氣候變化較劇烈，VLS患者易復(fù)發(fā)或癥狀加重。但需要補充的是，并不是年干對應(yīng)著“不及”或“太過”就一定代表著該年份對應(yīng)的運是“不及”或“太過”，還需要考慮地支影響等因素。對于VLS的早期診治仍以抑制炎癥為中心，以提高生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥和永久性功能障礙的風(fēng)險［1］。若遷延難愈，診治時尚需考慮初次發(fā)病時的運氣以及患者出生時的運氣對先天體質(zhì)形成的影響等，結(jié)合癥狀、體征標(biāo)本兼治。選方亦不拘泥于《三因司天方》，只要符合運氣病機，無論時方、經(jīng)方皆為運氣方。同時，人身為一小天地，生命具有自組織、自調(diào)節(jié)、自修復(fù)、自穩(wěn)定的能力，在診治時還應(yīng)注重激發(fā)患者的自我抗病能力，調(diào)節(jié)人與自然關(guān)系的和諧一致，以促進人體在生命過程中的自我穩(wěn)定。