鄭婕，羅嘉欣

廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405

隨著中西醫(yī)結(jié)合治療方案的有效實施，我國新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡稱“新冠肺炎”)疫情得到了有效控制，但是目前全球疫情仍在蔓延。臨床上新冠肺炎以發(fā)熱、咳嗽、乏力為主要臨床表現(xiàn)，部分伴有頭痛、咳痰、呼吸困難、咽痛、鼻塞、惡心嘔吐、腹瀉、肌肉酸痛等癥狀[1]。此次新冠肺炎肆虐了全球多個國家和地區(qū)，然而目前尚無發(fā)現(xiàn)針對新冠肺炎的特效藥，但中西醫(yī)聯(lián)合防治新冠肺炎已取得可觀的成績。其中多個診療方案推薦穴位貼敷作為新冠肺炎的輔助治療方案，因此，應(yīng)該重視穴位貼敷療法防治新冠肺炎的臨床運用。本文結(jié)合中西醫(yī)角度就穴位貼敷防治新冠肺炎的可能作用機(jī)制進(jìn)行如下探討。

1 中醫(yī)對新冠肺炎的病因病機(jī)認(rèn)識

新冠肺炎屬于中醫(yī)“濕毒疫”范疇，感受疫戾之氣而得，由口鼻而入，首先侵犯肺臟，繼而累及其他臟腑。仝小林院士指出，此次疫病由寒濕裹挾戾氣侵襲人群而為病，病位在肺、脾，可波及心、肝、腎[2]。大多數(shù)醫(yī)家一致認(rèn)為濕毒是本病病理核心，基本病機(jī)特點為“濕、毒、瘀、閉”，治療全程當(dāng)注重宣肺化濕[3-4]。華光等[5]從新冠肺炎預(yù)防、治療和恢復(fù)期3個不同階段分析，提出了各階段都應(yīng)注重顧護(hù)脾胃。

2 穴位貼敷防治新冠肺炎的臨床應(yīng)用

穴位貼敷療法是將具有辛香走竄之性的藥物貼敷于相應(yīng)的穴位上，通過藥物本身的刺激作用、皮膚滲透作用、穴位的歸經(jīng)屬性，調(diào)節(jié)人體臟腑的整體機(jī)能以達(dá)治療目的，臨床廣泛應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病[6]，同時以其簡驗廉便的特點受到患者的歡迎。《新型冠狀病毒肺炎針灸干預(yù)的指導(dǎo)意見(第二版)》中提到可配合穴位貼敷等其他中醫(yī)特色療法[7]。而《新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)康復(fù)專家共識》(第一版)明確提出穴位貼敷治療方案，具體操作為將白附子、細(xì)辛、川芎、吳茱萸等研磨成細(xì)粉，制作成藥餅貼敷于天突、大椎、肺俞、定喘、膏肓、膻中、豐隆等穴。相關(guān)藥物刺激直接作用于以上諸穴上可達(dá)到宣肺降氣、平喘止咳、祛濕化濁的療效[8]。

目前已有穴位貼敷輔助治療新冠肺炎的相關(guān)臨床報道。如賴俊美等[9]應(yīng)用溫脾止瀉貼治療服用抗病毒藥后出現(xiàn)的難治性腹瀉17例新冠肺炎患者，治療有效率達(dá)94.1%，無明顯不良反應(yīng)。張為等[10]對8例出現(xiàn)腹瀉的新冠肺炎患者采用參苓白術(shù)散加味聯(lián)合中脘、神闕、天樞、足三里穴位貼敷治療，納差、腹瀉、乏力等情況得到改善。蘭智慧等[11]發(fā)現(xiàn)少數(shù)出現(xiàn)涎多的新冠肺炎患者，辨證為寒濕困脾、肺中虛冷，以香砂六君子湯加減，配合穴位貼敷(大椎、肺俞、三陰交、涌泉)及足浴熏洗治療后口涎明顯減少，肺部CT復(fù)查病灶吸收，連續(xù)2次核酸檢查轉(zhuǎn)陰。廣東省中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊在支援武漢雷神山醫(yī)院時，運用中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理措施，其中對C6病區(qū)收治的新冠肺炎普通型患者，在基礎(chǔ)治療和日常護(hù)理基礎(chǔ)上配合穴位貼敷，主穴包括肺俞、大椎、天突、膻中、膈俞、定喘等以促康復(fù)[12]。

3 穴位貼敷防治COVID-19相關(guān)機(jī)制探討

3.1 調(diào)節(jié)肺臟功能從中醫(yī)角度看，新冠肺炎主要病位在肺，肺為華蓋之臟，在體合皮，其華在毛。皮毛乃人一身之表，是抵御外部邪氣侵襲入內(nèi)的第一道防線。《素問·繆刺論》明確指出外邪由表入里的生理過程，“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛，留而不去，入舍于孫脈，留而不去，入舍于絡(luò)脈，留而不去，入舍于經(jīng)脈，內(nèi)連五臟，散于腸胃，陰陽俱感，五臟乃傷，此邪之從皮毛而入，極于五臟之次也?！贝舜螡穸疽邭庵皬目诒?、皮毛腠理而入，留而不去，通過經(jīng)脈的傳導(dǎo)后內(nèi)合于五臟而發(fā)病，因此邪之入路亦是邪之去路。雖然穴位貼敷療法作用部位在皮膚表面，但是外治之理，亦內(nèi)治之理?！妒?jì)總錄》記載：“治外者，由外以通內(nèi)，膏熨蒸浴粉之類，藉以氣達(dá)者是也?！惫使P者認(rèn)為，通過使用辛香走竄的藥物對肺俞、定喘等穴的局部表面皮膚進(jìn)行直接刺激，可以使得腠理玄府打開，從而讓邪有所出路。另一方面李忱等[13]認(rèn)為藥物敷貼局部穴位通過“肺臟陽絡(luò)-肺經(jīng)-肺臟陰絡(luò)”途徑，激發(fā)肺絡(luò)氣血而起到通絡(luò)補(bǔ)肺的作用，提出肺絡(luò)是治療慢性復(fù)雜性肺病的關(guān)鍵靶點。正如《靈樞·海論》所言：“夫十二經(jīng)脈者，內(nèi)屬于臟腑，外絡(luò)于支節(jié)。”因此，穴位貼敷可能通過相關(guān)經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)間接作用于肺臟以調(diào)節(jié)其宣發(fā)肅降之功，從而起到祛邪、化痰、平喘、止咳等功效。

從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度看，目前已有大量相關(guān)臨床研究證實，穴位貼敷對哮喘、肺炎、慢性阻塞性肺疾病等多種急慢性肺部疾病具有良好療效，可以明顯緩解相關(guān)臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、改善肺功能指標(biāo)及降低炎癥介質(zhì)水平[14-17]。而且值得注意的是，取天樞穴行穴位貼敷治療還可以有效改善呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎患者的呼吸力學(xué)指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)[18]，這對于需要使用呼吸機(jī)的新冠肺炎重癥患者有一定的參考意義。

因此，臨床上可把穴位貼敷療法作為治療新冠肺炎的一種輔助療法，更好地展現(xiàn)出中醫(yī)藥在防治疫病過程中治療方法的多元性及有效性。

3.2 改善胃腸道功能中醫(yī)認(rèn)為肺脾同屬太陰，二者關(guān)系密切?！鹅`樞·經(jīng)脈》云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺。”肺與中焦脾胃經(jīng)絡(luò)相通，且與大腸相表里，此外，脾土與肺金為母子關(guān)系，因此，肺病容易累及脾胃(包括大腸)。

新冠肺炎屬于中醫(yī)“疫病”范疇，疫戾之氣由口鼻而入，首先侵犯肺臟，邪氣壅肺，影響全身氣機(jī)升降出入，子病犯母，進(jìn)而導(dǎo)致中焦脾胃升降功能失調(diào)而表現(xiàn)一系列消化系統(tǒng)癥狀。再者，此次新冠肺炎的病理因素關(guān)鍵是濕毒，而脾的生理特性為喜燥惡濕。濕邪為病，困遏脾氣，脾虛運化水液失常導(dǎo)致痰飲水濕停聚影響中焦脾胃升清降濁之功，繼而阻滯脾氣散精，上歸于肺的通路，母病及子，最終可導(dǎo)致肺失宣降出現(xiàn)咳喘等癥?，F(xiàn)已有多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，同時伴有惡心、嘔吐、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀[19-20]，也有相關(guān)文獻(xiàn)表明，消化系統(tǒng)的表現(xiàn)甚至可成為新冠肺炎不典型的首發(fā)癥狀[21]。故治療上常需要肺脾同治，即宣肺祛邪與健脾化濕應(yīng)當(dāng)貫穿疾病治療過程始終。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎炎癥風(fēng)暴的發(fā)生發(fā)展，可能與腸道菌群微生態(tài)失衡導(dǎo)致的腸源性內(nèi)毒素，以及腸道菌群移位引起的炎性介質(zhì)的釋放相關(guān)[22]。目前有研究發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷療法能有效調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)益生菌增長[23]。穴位貼敷通過使用丁香、肉桂、細(xì)辛等芳香行氣藥物作用于天樞、中脘、神闕、足三里等穴位，能達(dá)到健脾化濕、行氣止瀉、降氣止嘔的作用。而且許多臨床研究表明，穴位貼敷對腸易激綜合征、膿毒癥及化療后嘔吐等有良好效果，可有效改善腹脹腹瀉、胃排空過慢、嘔吐等胃腸道功能[24-26]。

因此，穴位貼敷可能通過調(diào)節(jié)中焦脾胃，從而達(dá)到調(diào)節(jié)腸道菌群并改善胃腸功能之療效。對新冠肺炎合并消化道癥狀患者有一定的治療作用。

3.3 抗炎及調(diào)節(jié)免疫功能多項現(xiàn)代醫(yī)學(xué)臨床研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎患者血清中存在高水平的細(xì)胞因子，且細(xì)胞因子的升高程度和疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[27-28]，故有研究認(rèn)為“細(xì)胞因子風(fēng)暴”(cytokine storm，CS)可能在新冠肺炎病情進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[29]。其中白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)是參與“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的重要細(xì)胞因子。一項薈萃分析報道血清IL-6水平與新冠肺炎的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，認(rèn)為IL-6可作為新冠肺炎進(jìn)展的潛在生物標(biāo)志物[30]。甚至有學(xué)者提出IL-6可能成為過度炎癥反應(yīng)的危重患者的潛在治療靶點[31]。隨著研究不斷深入，已經(jīng)有臨床試驗表明，IL-6阻滯劑Tocilizumab治療新冠肺炎療效較好[32]。同時研究發(fā)現(xiàn)，新冠肺炎重癥患者中腫瘤壞死因子-α(tumornecrosis factor-α，TNF-α)顯著升高[28]。楊晨茜等[33]通過分析文獻(xiàn)，總結(jié)關(guān)于新冠肺炎發(fā)病的免疫失衡現(xiàn)象以及相應(yīng)的干預(yù)策略，其中提到重癥患者使用TNF-α中和抗體可能是阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”的有效手段。

因此，通過抑制細(xì)胞因子大量釋放引起的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，可能是治療新冠肺炎的有效策略之一，而穴位貼敷治療肺系疾病具有抑制炎癥反應(yīng)及調(diào)節(jié)自身免疫力的作用。劉妍彤等[34]從分子學(xué)角度對穴位貼敷治療肺系疾病的作用機(jī)制進(jìn)行歸納研究，提出其主要作用靶點為IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-13、TNF-α等。張淑英等[35]則通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)合中藥穴位貼敷相比單純西醫(yī)治療能更好地減輕小兒細(xì)菌性肺炎患者的炎癥反應(yīng)，其IL-6、白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白水平較對照組顯著下降。趙寶玲[15]以98例哮喘患兒為研究對象，發(fā)現(xiàn)經(jīng)中藥穴位貼敷治療后，觀察組哮喘日間癥狀評分、夜間癥狀評分、IL-6和TNF-α水平均顯著低于治療前和對照組。此外，多項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，重癥患者的淋巴細(xì)胞計數(shù)較非重癥者明顯降低，包括CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞等，出現(xiàn)明顯淋巴細(xì)胞亞群失衡的情況，同時伴有干擾素-γ表達(dá)降低[27，36-37]。龔雪等[38]隨機(jī)對照研究證明，穴位貼敷可以提高CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞水平，改善慢性阻塞性肺疾病患者的免疫功能。李俊等[39]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合磁貼穴位貼敷能提高哮喘患者的干擾素-γ水平，調(diào)節(jié)其Th1/Th2細(xì)胞因子水平從而改善肺功能情況。

綜上所述，穴位貼敷具有抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)免疫功能等作用，為目前新冠肺炎治療提供一定的借鑒指導(dǎo)作用。筆者認(rèn)為，日后的臨床研究或許可把 IL-6、TNF-α、T淋巴細(xì)胞及亞群、干擾素-γ等靶點作為驗證穴位貼敷防治新冠肺炎療效的觀察指標(biāo)。

4 結(jié)語

穴位貼敷最早記載于甲骨文《殷墟卜辭》中，早已為古代醫(yī)家治病救人所用。本文旨在挖掘穴位貼敷療法防治新冠肺炎的應(yīng)用價值，提高其臨床使用率，充分發(fā)揮中醫(yī)特色外治療法的獨特作用以緩解患者臨床癥狀、減輕痛苦、增強(qiáng)體質(zhì)、促進(jìn)康復(fù)，以便盡早戰(zhàn)勝疫情。

本文通過大量的文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn)，穴位貼敷可以調(diào)節(jié)肺臟功能，改善肺病患者的肺功能狀況、抑制炎癥、調(diào)節(jié)免疫功能，可作為防治疫情的一種治療方法，但缺少多中心、高質(zhì)量的臨床研究，進(jìn)一步證實穴位貼敷防治新冠肺炎的療效。其次，目前尚無針對新冠肺炎不同階段、不同證型提出詳細(xì)具體的穴位選擇治療方案。中醫(yī)認(rèn)為，同一疾病在不同的發(fā)展階段可以出現(xiàn)不同的證型，而《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》，根據(jù)病情輕重、中醫(yī)辨證分型亦有寒濕與濕熱之別，危重癥患者病情更復(fù)雜，存在寒熱錯雜的情況。所以，許多一線抗疫專家一致認(rèn)為要注重新冠肺炎疾病階段性，需要根據(jù)疾病所處不同階段進(jìn)行分期辨證論治。如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“熱者寒之，寒者熱之?！币虼?，臨床運用穴位貼敷療法防治新冠肺炎時，應(yīng)根據(jù)不同的證型使用不同藥物及穴位。